APOTEK 99 FARMA

Jl. Raya Sukabumi-Cianjur Kp.Rancagoong RT/RW 001/001

Desa.Sirnaglih Kecamatan Cilaku Cianjur
Apoteker : Hema Riana H, S.Farm.,Apt

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUARSA/RUSAK

Pada hari ini....................tanggal..................bulan................tahun....................., sesuai dengan

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 73 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Apotek, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Apoteker Pengelola Apotek : ..........................................

Nomor SIPA : ..........................................
Nama Apotek : ........... ..............................
Alamat Apotek : ..........................................
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
2. Nama : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................

Telah melakukan pemusnahan Obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.

Tempat dilakukan pemusnahan : ...........................................................................
Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan.
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
4. Arsip di Apotek.

..............................................20............

Saksi-saksi Yang membuat berita acara,

1. (................................................) (................................................)
NIP. NO. SIPA.
2. (................................................)
NIP.
 APOTEK 99 FARMA
Jl. Raya Sukabumi-Cianjur Kp.Rancagoong RT/RW 001/001
Desa.Sirnaglih Kecamatan Cilaku Cianjur
Apoteker : Hema Riana H, S.Farm.,Apt

DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

No. Nama Obat Jumlah Alasan Pemusnahan

.....................................20............

Saksi-saksi Yang membuat berita acara,

1. (................................................) (...........................................)
NIP. NO. SIPA.
2. (.................................................)
NIP.
 APOTEK 99 FARMA
Jl. Raya Sukabumi-Cianjur Kp.Rancagoong RT/RW 001/001
Desa.Sirnaglih Kecamatan Cilaku Cianjur
Apoteker : Hema Riana H, S.Farm.,Apt

BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada hari ini....................tanggal..................bulan................tahun....................., sesuai dengan

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 73 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Apotek, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Apoteker Pengelola Apotek : ..........................................

Nomor SIPA : ..........................................
Nama Apotek : ........... ..............................
Alamat Apotek : ..........................................

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
2. Nama : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................

Telah melakukan pemusnahan Resep pada Apotek kami, yang telah melewati batas waktu
penyimpanan selama 5 (lima) tahun, yaitu :
Resep dari tanggal............................sampai dengan tanggal ......................................................
Seberat ............................... kg.
Resep Narkotik.................... lembar.
Tempat dilakukan pemusnahan :..................................................................................................

Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan.
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
4. Arsip di Apotek.

.....................................20............

Saksi-saksi Yang membuat berita acara,

1. (........................................... .....) (.................................................)

NIP. NO. SIPA.
2. (.................................................)
NIP.
 APOTEK 99 FARMA
Jl. Raya Sukabumi-Cianjur Kp.Rancagoong RT/RW 001/001
Desa.Sirnaglih Kecamatan Cilaku Cianjur
Apoteker : Hema Riana H, S.Farm.,Apt

BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada hari ini....................tanggal..................bulan................tahun....................., sesuai dengan

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 73 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Apotek, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Apoteker Pengelola Apotek :..........................................

Nomor SIPA :..........................................
Nama Apotek :........... ..............................
Alamat Apotek :..........................................

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama :.......................................................
NIP :.......................................................
Jabatan :.......................................................
2. Nama :.......................................................
NIP :.......................................................
Jabatan :.......................................................

Telah melakukan pemusnahan Resep pada Apotek kami, yang telah melewati batas waktu
penyimpanan selama 5 (lima) tahun, yaitu :
Resep dari tanggal............................sampai dengan tanggal ......................................................
Seberat ............................... kg.
Resep Narkotik.................... lembar.
Tempat dilakukan pemusnahan :..................................................................................................

Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan.
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.
4. Arsip di Apotek.

.....................................20............

Saksi-saksi Yang membuat berita acara,

1. (........................................... .....) (.................................................)

NIP. NO. SIPA.
2. (.................................................)
NIP
 APOTEK 99 FARMA
Jl. Raya Sukabumi-Cianjur Kp.Rancagoong RT/RW 001/001
Desa.Sirnaglih Kecamatan Cilaku Cianjur
Apoteker : Hema Riana H, S.Farm.,Apt

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

No. SP : ...............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama Industri Farmasi / PBF *) Coret yang tidak digunakan

Alamat :
Telp :

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

Nama Obat Bentuk

Zat Aktif
Mengandun dan
No. Prekursor Satuan Jumlah Ket.
g Prekursor Kekuatan
Farmasi
Farmasi Sediaan

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Apotek : Apotek Intan

Alamat : Kp Bedahan Rt 02 / Rw 08 Desa Mekargalih, Ciranjang Kabupaten Cianjur
Surat Izin Apotek :

Cianjur, ................... 20 .........

Pemesan
Keterangan :
Surat pesanan obat mengandung prekursor farmasi dibuat
terpisah dari pesanan obat non prekursor dan jumlah ( ...................................... )
pesanan ditulis dalam angka dan huruf No. SIPA
 APOTEK 99 FARMA
Jl. Raya Sukabumi-Cianjur Kp.Rancagoong RT/RW 001/001
Desa.Sirnaglih Kecamatan Cilaku Cianjur
Apoteker : Hema Riana H, S.Farm.,Apt

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................................................
Alamat rumah : ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

Mengajukan pesanan narkotika kepada :

Nama distributor : ..............................................................................................................

Alamat & No. Telpon : ..............................................................................................................
..............................................................................................................

Sebagai berikut :

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

Apotik /lembaga ..........................................................................................................................

.................................. ...........

PEMESAN :

(.........................................)
No. SIPA:
 APOTEK 99 FARMA
Jl. Raya Sukabumi-Cianjur Kp.Rancagoong RT/RW 001/001
Desa.Sirnaglih Kecamatan Cilaku Cianjur
Apoteker : Hema Riana H, S.Farm.,Apt

SURAT PESANAN OBAT PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................................
Jabatan : ............................................................................................................................
SIPA : ......................................................................................................................................

Mengajukan pesanan obat psikotropika kepada :

Nama PBF : ............................................................................................................................

Alamat : ............................................................................................................................
Telp/Fax : ............................................................................................................................

Jenis obat psikotropika yang dipesan sebagai berikut :

No Bentuk dan
Nama Obat Zat Aktif Satuan Jumlah Ket.
. Kekuatan sediaan

Obat psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

Nama Apotek/RS/Instalasi farmasi : ........................................................................................

Alamat : ........................................................................................
........................................................................................
Surat Izin : ........................................................................................

......................,.....................

Pemesan

( ............................................. )
No SIPA:
 APOTEK 99 FARMA
Jl. Raya Sukabumi-Cianjur Kp.Rancagoong RT/RW 001/001
Desa.Sirnaglih Kecamatan Cilaku Cianjur
Apoteker : Hema Riana H, S.Farm.,Apt

SURAT PESANAN OBAT BEBAS, BEBAS TERBATAS DAN OBAT KERAS

NO NAMA OBAT / ALKES JUMLAH

......................,.....................

Apoteker Penanggung jawab

Hema Riana H, S.Farm.,Apt

No.SIPA:
 APOTEK 99 FARMA
Jl. Raya Sukabumi-Cianjur Kp.Rancagoong RT/RW 001/001
Desa.Sirnaglih Kecamatan Cilaku Cianjur
Apoteker : Hema Riana H, S.Farm.,Apt

LAPORAN PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA DAN OBAT PREKURSOR

APOTEK 99 FARMA
SIA :

PERIODE : BULAN

Stok
Stok Penerimaan Pengeluaran
No. Nama Obat Akhir
Awal
Dari Jumlah Untuk Jumlah

Pembuat,

Hema Riana H, S.Farm.,Apt

No SIPA:
 APOTEK 99 FARMA
Jl. Raya Sukabumi-Cianjur Kp.Rancagoong RT/RW 001/001
Desa.Sirnaglih Kecamatan Cilaku Cianjur
Apoteker : Hema Riana H, S.Farm.,Apt

LAPORAN PENGGUNAAN NARKOTIKA

APOTEK 99 FARMA
SIA :

PERIODE : BULAN

Stok Penerimaan Pengeluaran Stok

No. Nama Obat
Awal Akhir
Dari Jumlah Untuk Jumlah

Pembuat,

Hema Riana H, S.Farm.,Apt

No SIPA:
 APOTEK 99 FARMA
Jl. Raya Sukabumi-Cianjur Kp.Rancagoong RT/RW 001/001
Desa.Sirnaglih Kecamatan Cilaku Cianjur
Apoteker : Hema Riana H, S.Farm.,Apt