Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

Jabatan :

Menyatakan setuju yang mana Klinik Mandiri sebagai tempat praktik :

Nama :

Alamat :

Demikian surat ini dibuat untuk keperluan lebih lanjut.

Jambi, 2017

Yang membuat pernyataan

(dr. Erdiyanto, DK)

Anda mungkin juga menyukai