QUESTIONER PENELITIAN

Faktor – faktor yang berhubungan dengan Carpal Tunnel Syndrome (CTS)

Pada Penjual gado-gado.

Petunjuk Pengisian:
1. Isilah kuisioner ini secara berurutan (mulai dari no 1,2,3,..dst)
2. Berikan tanda checklist (√) jawaban yang sesuai dengan pilihan anda
3. Jawablah dengan jujur sesuai kondisi anda sebenar-benarnya pertanyaan
dalam kuisioner ini
4. Setiap jawaban akan dijaga kerahasiaannya dan Tidak Akan
mempengaruhi penilaian terhadap kinerja anda
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI DAN BANTUAN ANDA

A. Identitas Responden Identitas responden

Tanggal :
No urut responden :

Nama :...............................

Umur :…….. tahun

Jenis kelamin :

Tinggi badan :

Berat badan :

BMI :

Riwayat penyakit sebelunya :

Riwayat trauma pergelangan tangan :

Berilah tanda ( X) pada jawaban yang sesuai

1. Berapa lama Anda bekerja sebagai penjual gado-gado?

Sebutkan berapa lama Anda sudah bekerja sebagai penjual gado-gado
(……… tahun)

2. Berapa lama Anda bekerja selama sehari ?

Sebutkan berapa jam Anda kerja selama sehari (……… jam)

Berilah tanda ( V) pada kolom berikut sesuai kondisi yang dialami

Jawaba
B. Keluhan Subjektif n  

Apakah Anda merasakan keluhan seperti dibawah ini yang berlangsung

sedikitnya 1 minggu atau bila tidak terjadi secara terus menerus pada berbagai
1 kesempatan ?
( Jawaban boleh lebih dari 1) a. Parastesia/ kesemutan b. Mati rasa/ baal c.
Sakit

Apakah Anda pernah terbangun pada malam hari akibat sakit Tidak
Ya (1)
2 pada pergelangan tangan (0)

Apakah Anda pernah terbangun pada tengah malam akibat Tidak

Ya (1)
3 kesemutan maupun mati rasa pada tangan Anda (0)

Setiap bangun pagi tangan Anda merasakan kesemutan Tidak

Ya (1)
4 ataupun mati rasa ? (0)

Apakah rasa kesemutan dan mati rasa tidak hilang setelah Tidak
Ya (0)
5 Anda menggerak- gerakan tangan Anda ? (3)

Apakah jari kelingking Anda sering mengalami kesemutan Tidak

Ya (1)
6 maupun mati rasa ? (0)

Apakah bagian tangan Anda mengalami kesemutan dan mati

Tidak
rasa saat Anda membaca koran/ majalah/buku, mengendari Ya (1)
(0)
7 motor ataupun saat menjahit?

Tidak
Ya (-1)
8 Apakah Anda sering mengalami sakit pada leher Anda (0)

Apakah Anda menggunakan sarung tangan khusus untuk Tidak

Ya (2)
9 mengurangi rasa kesemutan dan mati rasa pada tangan Anda (0)

Total Skor ……...

o> 5
 o< 5

C. Gerakan Berulang
Jumlah gerakan dalam satu menit Hasil
<30 kali/menit
>=30 kali/menit
Hasil : <30 kali/menit  frekuensi gerakan berulang rendah
>=30 kali/menit frekuensi gerakan berulang tinggi

D. Pemeriksaan Fisik

Phalen’s Test

Phalen’s Test
Keluhan yang Dirasakan Hasil
(+) / (-)
Kesemutan
Sakit
Mati rasa
Hasil :
 (+)/Ya = jika timbul 1 atau lebih gejala dalam waktu 1 menit
pemeriksaan
 (-)/Tidak = jika tidak timbul 1 atau lebih gejala dalam waktu 1 menit
pemeriksaan