LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

Y DENGAN
CA COLON DI RUANG BEDAH 2 BRSUD TABANAN
TANGGAL 30 DESEMBER 2020
– 01 JANUARI 2021

OLEH :
IDA AYU WIWIN APSARI WAHYUNI
17091110060

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN NERS
STIKES ADVAITA MEDIKA TABANAN
2020/2021
A. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Y

Umur : 52 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Br. Kutuh Kelod, Desa Samsam, Kecamatan Kerambitan,

Kabupaten Tabanan

Tanggal masuk : 25 Desember 2020

Tanggal pengkajian : 30 Desember 2020

Sumber informasi : Rekam Medis, Pasien dan Keluarga

Diagnosa masuk : Ca Colon

PENANGGUNG

Nama penanggung jawab : Ny. D

Hubungan dgn pasien : Anak kandung

2. RIWAYAT KELUARGA
Genogram (kalau perlu)

Pasien

Keterangan :
Klien adalah anak pertama dari 5 bersaudara, klien telah menikah dan memiliki 2 anak,
klien tinggal bersama dengna suami dan ke-4 anaknya, klien mengatakan nenek klien
dulunya mengalami kanker mamae.

: Laki – Laki

:perempuan

: pasien

: Laki – Laki meningga

: Perempuan meninggal

--------- :Yang tinggal serumah

3. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan utama
Saat MRS : Klien mengatakan sakit perut yang berkepanjangan
Saat ini : Klien mengatakan nyeri pada bagian operasi laparatomi dan kolostomi
Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini
Klien masuk ke IGD pada tanggal 25 Desember 2020 pukul 10:30 WITA, dengan
alasan masuk perut sakit yang berkepanjangan, perut bengkak sebelah kiri bawah,
dan BAB encer berwarna hitam dan berdarah, berat badan tutun secara cepat 3
bulan terakhir sekitar 68 kg turun menjadi 38 kg, klien susah tidur, klien
mengatakan susah makan sejak 3 bulan ini dan didiagnosis mengalami Ca colon.
Klien dioperasi pada tanggal 29 Desember 2020.
Saat dilakukan pengkajian pada Tanggal 30 Desember 2020 pukul 12.00 WITA
klien mengatakan nyeri pada bagian operasi laparatomi dan kolostomi klien karena
baru hari ke 3, klien merasakan tidak nafsu makan, klien mengatakan berat
badanya turun dari 68 kg menjadi 38 kg pada saat sakit, klien juga mengatakan
susah bergerak karena insisi pebedahan, klien mengatakan tidak nyaman dan
gelisah dengan kolostominya, klien mengatakan untuk menukar kantong
kolostominya dengan yang bersih, klien mengatakan cemas akan terjadi
pelambatan penyembuhan lukanya, Skala nyeri dengan penilaian PQRST yaitu :

P (Provokatif ) : klien merasakan nyeri apabila bergerak dan jika ditekan abdomen
di bekas insisi pembedahan laparatomi dan kolostomi.
Q (qualiti ) : klien mengatan nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, dan apabila saat
batuk.
R (radiation ) :Klien mengatakan nyeri disekitar area abdomen.
S (severity) : Klien tanpak meringis, skala nyeri 6 ,nyeri yang dirasakan klien
disertai nadi dan nafas cepat, klien merasa tidak nyaman ketika nyeri datang.
T (Time ) : Klien mengatakan nyeri terasa hilang timbul, nyeri dirasakan saat mau
bergerak dan batuk.
Klien mengatakan tidak nyaman BAB diperut, klien mengatakan sulit untuk tidur
karena nyeri yang dirasakanya sangat mengganggu.Klien mengatakan kurang puas
dengan tidurnya, klien merasakan gelisah karena cuaca yang panas dan klien tidak
bisa bergerak dengan bebas, klien hanya tidur 4-5 jam di malam hari, klien
merasakan kuatir dengan kondisinya sekarang ini.

Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Klien biasanya mengoleskan perutnya dengan minyak hangat.
b. Status Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan pernah mengalami pembengkakan payudara sebelah kanan
lebih kurang 3 tahun lamanya, klien menanggung nyeri di mamaenya, namun klien
membawa berobat ke altenatif sekarang sakitnya mulai berkurang.

Pernah dirawat
Klien mengatakan 5 tahun lalu pernah dirawat di rumah sakit karena thypus.

Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan dan obat

Kebiasaan : (merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan kesehatan)

Klien mengatakan sudah berhenti minum kopi sejak 2 tahun yang lalu.

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

Klien mengatakan di dalam keluarga yaitu neneknya memiliki riwayat penyakit
kanker payudara dan tidak ada yang memiliki penyakit menular seperti TBC, hepatitis.

d. Diagnosa Medis dan therapy

Ca Colon
No Nama obat Dosis Rute Fungsi
Ceftriaxone 2 x 1 mg IVFD Mengobati dan mencegah
infeksi bakteri
Metronidazole 3x1g IVFD Menangani infeksi akibat
bakteri
Omeprazole 1 x 40 mg Oral Meringankan gejala sakit maag
dan heartburn yang ditimbulkan
oleh penyakit asam lambung
atau tukak lambung
Ketorolac 3 x 30 mg IVFD Meredakan nyeri dan
peradangan
 5. RL 20 tpm IVFD Untuk memenuhi kebutuhan
cairan dan elektrolit
4. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 Pola Fungsional Gordon)
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Sebelum sakit : klien jika sakit klien biasanya pergi ke dukun dan mengkonsumsi obat
herbal.
Saat sakit : klien mengatakan tidak mengetahui penyakit apa yang sedang diderita, dan
bersedia mengikuti pengobatan yang diberikan di rumah sakit.
b. Pola Nutrisi/metabolic
Sebelum sakit : klien mengatakan biasanya makan makan 3x sehari dengan menu nasi,
lauk pauk, sayur-sayuran dan buah-buahan, klien menyukai semua jenis makanan, klien
tidak mempunyai alergi terhadap makanan tertentu. Klien minum 4 gelas per hari
dengan minuman yang bervariasi seperti air putih, teh manis dan susu dan paling suka,
berat badannya 69 kg.
Saar sakit : klien mengatakan saat sakit hanya bisa minum susu 1-2 gelas per hari, berat
badannya 38 kg, merasa mual saat mau makan.
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit klien biasa BAB 1
kali dalam 3 hari dengan karakteristik feces keras, warna hutam bercampur darah, bau
khas, klien biasa BAK 2 x/hari dengan karakteristik urine kuning pucat, jumlah 500 cc.
Saat sakit : klien mengatakan saat dirawat di rumah sakit klien BAB 1x tukar kantong
kolostomi /hari, berwarna kuning dan sakit pada kolostomi klien, BAK 4 x/hari, bau
khas, karakteristik urine putih bening, bau khas, jumlah 1400cc.
d. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √
Mandi √
Toileting √

Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
 Berpindah √
Ambulasi ROM √
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.
Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit klien beraktivitas secara mandiri dan
tidak dibantu orang lain
Saat sakit : klien mengatakan kesulitan melakukan aktivitas karena terpasang kantong
kolostomi, melakukan aktifitas dan melakukan aktifitas dibantu keluarga dan perawat
seperti makan, minum, pergi kekamar mandi dan beraktifitas di tempat tidur.
e. Okigenasi:
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak memiliki gangguan pernapasan seperti asma.
Saat sakit : tidak ada pernapasan cuping hidung, respirasi : 20x/menit.

f. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit klien biasa tidur ± 6
jam/ hari, klien tidak mempunyai kebiasaan pengantar tidur klien tidak pernah
mengkonsumsi obat sedatif (obat tidur).
Saat sakit : klien mengatakan saat dirawat di rumah sakit klien tidur ± 4-5 jam atau
lebih/hari karena klien merasa cemas dengan kondisinya saat ini.. Klien mengatakan
sulit tidur karena nyeri yang dirasakan dan merasa kurang puas dengan tidurnya.
g. Pola kognitif-perseptual
Sebelum sakit : penglihatan, pendengaran, pengecapan dan penciuman, klien berfungsi
dengan baik. Sensori, klien masih mampu membedakan sensori tajam dan tumpul
sekalipun harus dengan tekanan yang kuat.
Saat sakit : penglihatan, pendengaran, pengecapan dan penciuman, klien berfungsi
dengan baik. Klien mengeluh nyeri.
P (Provokatif ) : klien merasakan nyeri apabila bergerak dan jika ditekan abdomen di
bekas insisi pembedahan laparatomi dan kolostomi.
Q (qualiti ) : klien mengatan nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, dan apabila saat batuk.
R (radiation ) : klien mengatakan nyeri disekitar area abdomen.
S (severity) : klien tanpak meringis, skala nyeri 6, nyeri yang dirasakan klien disertai
nadi dan nafas cepat, klien merasa tidak nyaman ketika nyeri datang.
 T (Time ) : klien mengatakan nyeri terasa hilang timbul, nyeri dirasakan saat mau
bergerak dan batuk.
h. Pola persepsi diri/konsep diri
Sebelum sakit :
a) Gambaran diri
Klien mengatakan klien bisa menerima dengan keadaan fisik tubuhnya.
b) Harga Diri
Klien mengatakan merasa biasa saja.
c) Peran
Klien mengatakan perannya saat ini adalah sebagai seorang istri dan ibu.
d) Ideal Diri
Klien mengatakan selalu ingin bersama dengan keluarganya
e) Identitas
Klien adalah seorang perempuan.
Saat sakit :
a) Gambaran diri
Klien mengatakan merasa malu dengan keadaannya sekarang.
b) Harga Diri
Klien mengatakan harga dirinya semakin bertambah karena keluarganya mendukung
dirinya.
c) Peran
Klien mengatakan tidak mampu menjalankan peran sebagai istri dan ibu karena
hanya berbaring di rumah sakit.
d) Ideal Diri
Klien mengatakan ingin cepat pulang dan berkumpul dengan keluarganya.
e) Identitas
Klien mengatakan menyadari identitasnya sebagai seorang wanit.
i. Pola seksual dan reproduksi
Klien telah menikah sekali dan memiliki 4 orang anak. Klien mengatakan tidak pernah
memiliki gangguan reproduksi.
j. Pola peran-hubungan
Sebelum sakit : klien mengatakan perannya saat ini adalah seorang ibu dan istri dari
 suaminya. Hubungan klien dengan orang terdekat tidak mengalami masalah.
Saat sakit : setelah dirawat di rumah sakit klien akan menjaga kondisinya saat ini dan
akan selalu periksa ke dokter. Saat di rumah sakit klien juga berinteraksi baik dengan
keluarga pasien lain, perawat dan juga tenaga medis lainnya.
k. Pola manajemen koping stress
Sebelum sakit : klien mengatakan apabilah ada masalah pasti didiskusikan dengan
keluarganya dan maupun saudara saudara terdekatnya. Klien menyelesaikan masalahnya
dengan musyawarah.
Saat sakit : Klien terlihat cemas dan khawatir akan penyakit yang dideritanya.
l. Pola keyakinan-nilai
Sebelum sakit : klien mengatakan beragama Islam, klien mengatakan biasanya
sembahyang setiap hari.
Saat sakit : klien mengatakan tidak bisa sembahyang karena sedang sakit. Klien
mengatakan sangat yankin bahwa sakitnya itu akan disembuhkan oleh Allah.

5. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : lemah
Tingkat kesadaran : komposmentis
GCS : verbal : 5 motorik : 6 eye: 4
Tanda-tanda vital : Nadi : 100 x/menit Temp: 36,1˚C RR : 20 x/menit
TD : 130/80 mmHg
Keadaan fisik (IPPA)
1) Kepala dan leher
Kepala :
a. Inspeksi : bentuk mesosepal, kulit kepala bersih, warna rambut hitam sedikit
putih, distribusi rambut merata, tidak ada lesi
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Muka :
a. Inspeksi : wajah tampak pucat, tidak ada lesi

Mata :
 a. Inspeksi : bola mata juling, pupil isokor, penglihatan klien baik, konjungtiva
klien anemis, sklera tidak ikterik, reflek cahaya (+/+)
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Hidung :
a. Inspeksi : hidung tampak bersih, tidak ada sekret, tidak ada lesi
b. Palpasi : tidak ada pembesaran polip, tidak terpasang NGT

Mulut :
a. Inspeksi : lidah tampak bersih, mukosa kering, tidak ada karies gigi, tidak ada
perdarahan pada gusi

Telinga :
a. Inspeksi : tampak bersih, tidak ada serumen, tidak ada lesi
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

Leher :
a. Inspeksi : tidak terdapat benjolan, tidak ada hiperpigmentasi di daerah leher
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembengkakan vena jugularis

2) Dada
Paru :
a. Inspeksi : dada klien terlihat simetris kiri dan kanan, pengerakan dada
normal,frekuensi nafas 20 x/i, tidak ada terliahat bekas luka atau lecet.
b. Palpasi : tidak ada pembengkakan pada sekitar dada, pergerakan sama kiri dan
kanan, getaran dinding dada sama.
c. Perkusi : terdengar bunyi sonor pada kedua lapang paru.
d. Auskultasi : suara pernafasan vesikuler

Jantung :
a. Inpeksi : tidak ada pembesaran didaerah jantung, adanya denyutan pada aorta,
pulmonalis, triskuspidalis dan PMI (Iktus kordis)
 b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada, denyut aorta : ICS 2 parasternal line
dekstra, denyut pulmonal: ICS parasternal line sinistra, denyut triskuspidalis dari
pulmonal turun 3 ICS lurus, PMI : tarik garis lateral 5-7cm dari triskuspidalis.
c. Perkusi : terdengar dengar dullness
d. Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, murmur (-)

Payudara dan ketiak

a. Inspeksi : tidak ada lesi
b. Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

3) Abdomen
a. Inspeksi : perut terlihat datar, terlihat stermar, terlihat luka jahitan 10 cm,
bekas luka terlihat masih basah, ada sedikit darah, ada kolostomi terletak
sebelah kiri abdomen.
b. Auskultasi : bising usus 6x/menit
c. Perkusi : tidak ada terdengar suara timpani ketika di perkusi.
d. Palpasi : nyeri tekan pada bagian area kolostomi dan abdomen bekas operasi.

4) Genetalia dan anus

Pada genetalia tidak terpasang kateter dan tidak ada melakukan pemeriksaan pada
area tersebut.

5) Integumen
Inspeksi : pada kulit pasien warnanya sawo matang, ada luka laparatomi sebesar 10
cm.
Palpasi : CRT ≤ 2 detik

6) Ekremitas
a. Atas
Pada tangan sebelah kiri terlihat terpasang infus terpasanng injekpam tangan
 sebelah kiri, kekuatan otot 5.
b. Bawah
Pada kaki tidak ada ngangguan berjalan, tidak terlihat adanya luka lecet, kekuatan
otot 5 .
7) Pemeriksaan neurologis
a. Status mental dan emosi
Klien mengatakan memiliki mental yang baik, klien mengatakan saat sakit menjadi
sulit mengontrol emosinya
b. Pengkajian saraf kranial
a) Olfaktorius : Klien mampu mengenal aroma dan bau
b) Optikus : Klien mampu menggerakkan bola mata ke kanan dan ke kiri, ke atas
dan ke bawah
c) Okulomotorius, troklearis, abdusen : Kedudukan bola mata baik, pergerakan
bola mata baik, reflek pupil baik
d) Trigeminus : Reflek kornea saat diusap dengan kapas baik, kemampuan klien
menyatukan gigi saat mempalpasi otot-otot rahang baik
e) Fasialis : Klien mampu tersenyum, mengembangkan pipi dan mengangkat alis
f) Auditorius : Klien mampu mendengar dengan baik
g) Glosofaringeus : Klien mampu mengenali sensasi rasa
h) Vagus : Kemampuan menelan baik
i) Asesorius : Klien tidak mampu melawan tahanan
j) Hipoglosus : Gerakan lidah baik
c. Pemeriksaan Reflek
Reflek bisep dan trisep positif, reflex patella dan archiles positif

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Data laboratorium yang berhubungan
Pemeriksaan Darah
 Hari/tanggal : Selasa/29 Desember 2020 Pukul : 10.00 WITA
Parameter Hasil Nilai normal Pria Wanita

Hemoglobin 11.9 (g/dl) 13-16 12-14

Eritrosit 4.62(10ᶺ6/ul) 4.5-5.5 4.0-5.0

Hematokrit 36.6 (%) 40.0-48.0 37.0-43.0

Leukosit 10.71(10ᶺ3/ul) 5.0-10.0

NEUT% 76.5 % 50-70

LYMPH 16.7% 20-40

PLT 457(10ᶺ3/ul) 150-400

B. Analisa Data
TGL/ DATA FOKUS INTERPRETASI MASALAH
JAM MASALAH
30/12/ Data Subyektif : Kanker kolon Nyeri akut
20 - Klien mengeluh nyeri.
09.00 P : klien merasakan nyeri Invasi jaringan dan efek
WITA apabila bergerak dan jika kompresi oleh tumor
ditekan abdomen di bekas
insisi pembedahan Intervensi bedah kolektomi
laparatomi dan kolostomi.
Q : klien mengatan nyeri Pasca bedah
terasa seperti ditusuk-
tusuk, dan apabila saat Kerusakan jaringan lunak
batuk. pasca bedah
R : klien mengatakan nyeri
disekitar area abdomen. Respon serabut lokal
S : klien tanpak meringis,
skala nyeri 6, nyeri yang Nyeri akut
dirasakan klien disertai
nadi dan nafas cepat, klien
 merasa tidak nyaman
ketika nyeri datang.
T : klien mengatakan nyeri
terasa hilang timbul, nyeri
dirasakan saat mau
bergerak dan batuk.
- Klien mengatakan sulit
tidur karena nyeri
Data Objektif :
- Klien tanpak meringis
kesakitan.
- Klien tampak gelisah
- Klien tanpak sakit
ketika dilakukan
palpasi pada abdomen
30/12/ Data Subyektif : Kanker kolon Defisit nutrisi
20 - Klien mengatakan
09.00 Invasi jaringan dan efek
kurang nafsu makan
WITA kompresi oleh tumor
- Klien mengatakan

ketika makan merasa Intervensi bedah kolektomi

mual
Pasca bedah
Data Obyektif :
- Penurunan berat badan dari
Perubahan intake nutrisi
68 kg menjadi 38 kg
- Klien tanpak lemas
Anoreksia
- Klien tanpak susah untuk
menghabiskan makananya
Asupan nutrisi tidak adekuat
karena setiap makan akan
merasakan mual
Defisit nutrisi
30/12/ Data Subjektif : Kanker kolon Gangguan
 20 - Klien mengatakan ada integritas kulit
09.00 luka bekas operasi pada Invasi jaringan dan efek
WITA perutnya kompresi oleh tumor
Data Objektif :
- Bekas luka terlihat masih Intervensi bedah kolektomi
basah, ada sedikit darah
Pasca bedah

Gangguan integritas kulit

30/12/ Data Subyektif : Kanker kolon Risiko infeksi

20 - Klien mengatakan ada
09.00 luka bekas operasi pada Invasi jaringan dan efek
WITA perutnya kompresi oleh tumor
Data Obyektif :
- Kantong kolostomi pasien Intervensi bedah kolektomi
tampak kotor
- Luas luka jahitan Pasca bedah
laparatomi 10 cm
- Leukosit : 10.71 μl Luka pasca bedah
- Neutrofil : 76.5%

Port de entry

Risiko infeksi

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan prosedur operasi ditandai dengan klien mengeluh nyeri,
P : klien merasakan nyeri apabila bergerak dan jika ditekan abdomen di bekas insisi
pembedahan laparatomi dan kolostomi, Q : klien mengatan nyeri terasa seperti ditusuk-
tusuk, dan apabila saat batuk, R : klien mengatakan nyeri disekitar area abdomen, S :
 klien tanpak meringis, skala nyeri 6, nyeri yang dirasakan klien disertai nadi dan nafas
cepat, klien merasa tidak nyaman ketika nyeri datang, T : klien mengatakan nyeri terasa
hilang timbul, nyeri dirasakan saat mau bergerak dan batuk, klien mengatakan sulit tidur
karena nyeri, klien tanpak meringis kesakitan, klien tampak gelisah, klien tanpak sakit
ketika dilakukan palpasi pada abdomen.
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan ditandai
dengan klien mengatakan kurang nafsu makan, klien mengatakan ketika makan merasa
mual, penurunan berat badan dari 68 kg menjadi 38 kg, klien tanpak lemas, klien tanpak
susah untuk menghabiskan makananya karena setiap makan akan merasakan mual.
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanis pembedahan ditandai
dengan klien mengatakan ada luka bekas operasi pada perutnya, bekas luka terlihat
masih basah, ada sedikit darah.
4. Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif ditandai dengan klien
mengatakan ada luka bekas operasi pada perutnya, kantong kolostomi pasien tampak
kotor, luas luka jahitan laparatomi 10 cm, leukosit : 10.71 μl, neutrofil : 76.5%.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO RENCANA KEPERAWATAN
HARI/TGL
DX TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
Rabu, 30/12/20 1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan SIKI : Manajemen Nyeri
1. Sebagai pedoman
selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri klien 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
dalam memberikan
dapat terkontrol dengan kriteria hasil: durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
tindakan selanjutnya
SLKI : Tingkat Nyeri nyeri
2. Agar klien merasa
1. Keluhan nyeri menurun 2. Berikan teknik nonfarmakologi untuk
lebih nyaman
2. Meringis menurun mengurangi rasa nyeri
3. Untuk mencegah
3. Sikap protektif menurun 3. Kontrol lingkungan yang
terjadinya nyeri
4. Gelisah menurun memperberat rasa nyeri
4. Agar kebutuhan
5. Frerkuensi nadi 60-100x/menit 4. Fasilitasi istirahat dan tidur
istirahat tidur klien
6. Kesulitan tidur menurun
terpenuhi
5. Agar klien mampu
5. Jelaskan strategi meredakan nyeri
meredakan nyeri
ringan secara mandiri
6. Untuk mempercepat
6. Kolaborasi pemberian ketorolac
perbaikan kondisi
3x30mg
klien
Rabu, 30/12/20 2 Setelah dilakukan asuhan keperawatan SIKI : Promosi Berat Badan
selama 3 x 24 diharapkan status nutrisi 1. Identifikasi kemungkinan penyebab 1. Sebagai pedoman
membaik dengan kriteria hasil : BB kurang dalam memberikan
SLKI : Status Nutrisi tindakan selanjutnya
1. Porsi makanan yang dihabiskan 2. Monitor adanya mual muntah 2. Mual dan muntah
meningkat menyebabkan asuoan
2. Berat badan membaik nutrisi berkurang
3. Indeks massa tubuh membaik 3. Monitor berat badan 3. Untuk mengetahui
keberhasilan
intervensi
4. Sediakan makanan yang tepat sesuia 4. Agar klien bisa
kondisi klien (mis. Makanan dengan mencerna makanan
tekstur halus, makanan yang diblender, dengan baik
makanan cair yang diberikan melalui
NGT atau gastrosmi, total perenteral
nutrition sesuia indikasi
5. Hidangkan makanan secara menarik 5. Untuk menarik minat
makan
6. Jelaskan jenis makanan yang bergizi 6. Agar keluarga dapat
tinggi, namun tetap terjangkau menyediakan
makanan yang tepat
bagi klien
7. Jelaskan peningkatkan asupan kalori 7. Agar klien dan
yang dibutukan keluarga mampu
menyiapkan
makanan sesuai
kebutuhan klien
8. Kolaborasi pemberian omeprazole 8. Untuk mengurangi
 1x40 mg rasa nyeri
Rabu, 30/12/20 3 Setelah dilakukan asuhan keperawatan SIKI : Perawatan Luka
1. Monitor karateristik luka (ms. Drainase, 1. Sebagai pedoman
selama 3 x 24 diharapkan intergritas
warna kulit, ukuran, bau) dalam memberikan
jaringan meningkat dengan kriteria hasil :
tindakan selanjutnya
SLKI : Integritas Jaringan
2. Monitor tanda-tanda infeksi 2. Infeksi pada luka
1. Kerusakan jaringan menurun
dapat memperberat
2. Kerusakan lapisan kulit menurun
kondisi luka
3. Perdarahan menurun
3. Bersihkan dengan cairan NaCI atau 3. Cairan NaCl selain
4. Kemerahan menurun
pembersih nontoksik sesuai kebutuhan memiliki konsentrasi
yang setara dengan
cairan tubuh juga
dapat digunakan
sebagai cairan
pembersih luka
4. Pertahankan teknik steril saat 4. Untuk mencegah
melakukan perawatan luka terjadinya infeksi
5. Ganti balutan sesuai jumlah aksudat dan 5. Mencegah
drainase berkembangnya
bakteri
6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 6. Agar klien mampu
mengatasi apabila
terjadi infeksi pada
luka
7. Ajarkan prosedur perawatan luka secara
 mandiri 7. Agar klien mampu
melakukan perawatan
luka secara mandiri
8. Kolaborasi pemberian ceftriaxone 2x1 dirumah
g, metronidazole 3x1 mg 8. Mencegah terjadinya
infeksi
Rabu, 30/12/20 4 Setelah dilakukan asuhan keperawatan SIKI : Pencegahan Infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
selama 3 x 24 diharapkan tingkat infeksi 1. Sebagai pedoman
dan sistemik
menurun dengan kriteria hasil : dalam melakukan
SLKI : Tingkat Infeksi tindakan selanjutnya
1. Kemerahan menurun 2. Pertahankan teknik aseptic pada klien 2. Mencegah terjadinya
2. Nyeri menurun infeksi silang
3. Bengkak menurun 3. Agar klien dan
3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi keluarga mengetahui
tanda gejala infeksi
4. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka 4. Agar klien dan
keluarga mampu
mencegah apabila
terdapat tanda infeksi
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/Tgl Jam No Dx Tindakan Keperawatan Respon Klien Ttd

Rabu, 09.00 1 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S : klien mengatakan masih nyeri Wiwin
30/12/20 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri pada bagian operasi
laparatomi dan kolostomi
terasa seperti ditusuk-tusuk
apabila ada rangsangan mau
batuk
O : klien tampak meringis
09.05 2 Memonitor karakteristik luka (mis. drainase, warna S : klien mengatakan lukanya
kulit, ukuran, bau) masih terasa basah
O : tampak luka klien masih
basah
09.10 3, 4 Memonitor tanda dan gejala infeksi S : klien mengatakan kantung
BAB nya penuh
O : tampak drainase berwarna
hitam
09.15 2 Memonitor adanya mual S : klien mengatakan masih
sedikit mual karena belum
terbiasa dengan bau saluran
BAB nya
O : klien tampak gelisah
 09.20 1,2,3,4 Delegatif pemberian : S : klien mengatakan bersedia
- Omeprazole 40mg diberikan obat
- Ketorolac 30mg O : obat diberikan secara oral
- Ceftriaxine 1gr dan iv perset
- Metronidazole 1mg
09.30 3,4 Mengosongkan kantong kolostomi S : klien mengatakan bersedia
dibersihkan kantong
kolostominya
O : klien tampak kooperatif
11.00 2 Menyediakan makanan lunak (bubur sumsum) S : klien mengatakan bersedia
untuk makan
O : makanan dihabisnya ½ porsi
12.00 1 Memfasilitasi istirahat dan tidur S : klien mengatakan bersedia
untuk beristirahat
O : klien tampak sulit istirahat
dan merasa kurang nyaman
Kamis, 14.00 1 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S : klien mengatakan masih Wiwin
31/12/20 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri merasa nyeri pada bekas
operasinya
O : klien tampak meringis
14.05 3 Memonitor karakteristik luka S : klien mengatakan lukanya
sudah tidak basah
O : tampak luka klien tidak ada
nanah, masih sedikit
 kemerahan
14.05 3,4 Memonitor tanda-tanda infeksi S : klien mengatakan lukanya
sudah diberihkan tadi pagi
O : luka klien tampak sudah
tidak basah
14.10 2 Memonitor adanya mual muntah S : klien mengatakan masih
sedikit mual
O : klien tampak lemas
14.15 1 Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk S : klien mengatakan bersedia
mengurangi nyeri untuk melakukan relaksasi
napas dalam
O : klien tampak kooperatif
14.20 2 Menyediakan makanan dengan tekstur halus (bubur) S : klien mengatakan bersedia
untuk makan
O : Makanan tampak habis ½
porsi
14.45 1,3 Delegatif pemberian ketorolac 30 mg, metronidazole S : klien mengatakan bersedia
1 mg diberikan obat
O : obat diberikan secara IVFD
dan oral

17.00 4 Membantu klien mandi S : klien mengatakan ingin

mandi
O : klien tampak lebih bersih
Jumat, 08.00 1 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S : klien masih mengatakan nyeri Wiwin
01/01/21 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri pada bagian operasi
laparatomi dan kolostomi
sudah mulai berkurang
O : klien tampak gelisah
08.05 3 Memonitor karakteristik luka S : klien mengatakan lukanya
sudah tidak basah
O : luka klien tampak sudah
mulai mengering, ukuran
luka 9 cm
08.10 3,4 Memonitor tanda dan gejala infeksi S : klien mengatakan lukanya
dibersihkan setiap hari
O : tidak ada kemerahan dan
pengeluaran cairan pada luka
klien
08.15 1,2,3,4 Delegatif pemberian : S : klien mengatakan bersedia
- Ketorolac 30mg diberikan obat
- Ceftriaxine 1gr O : obat diberikan secara oral
- Metronidazole 1mg dan injeksi perset

09.00 3 Mengganti balutan luka S : klien mengatakan bersedia

diganti balutan lukanya
O : klien tampak kooperatif
09.15 3 Mengajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri S : klien mengatakan mengerti
 dengan apa yang diajarkan
O : klien tampak mampu
mengulang apa yang
diajarkan
09.20 4 Mengajarkan cara memeriksa luka S : klien mengatakan mengerti
dengan apa yang diajarkan
O : klien tampak mampu
mengulang apa yang
diajarkan
11.00 2 Menyediakan makanan tekstur halus (bubur) S : klien mengatakan bersedia
makan, tetapi masih sedikit
mual
O : makanan habis ½ porsi
12.00 2 Menjelaskan peningkatkan asupan kalori yang S : klien mengerti dengan apa
dibutukan yang dijelaskan dan
mengikuti anjuran
O : klien tampak kooperatif
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tgl S O A P
1 Jumat, 01/01/21 Klien masih mengatakan nyeri Klien tampak gelisah Nyeri akut belum Lanjutkan intervensi:
pada bagian operasi laparatomi teratasi - Kolaborasi
dan kolostomi sudah mulai pemberian ketorolac
berkurang 3x30mg\
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
2 Jumat, 01/01/21 Klien mengatakan masih mual Tampak klien hanya Defisit nutrisi belum Lanjutkan intervensi:
menghabiskan makanan ½ teratasi - Kolaborasi
porsi pemberian
omeprazole 1x40mg
- Jelaskan jenis
makanan yang
bergizi tinggi,
namun tetap
terjangkau

3 Sabtu, 01/01/21 Klien mengatakan lukanya luka klien tampak sudah Gangguan integritas Lanjutkan intervensi:
sudah tidak basah mulai mengering, ukuran luka kulit belum teratasi - Ganti balutan luka
9 cm setiap hari
- Kolaborasi
pemberian :
 - ceftriaxone 2x1gr
- Metronidazole 3x1
mg
4 Sabtu, 01/01/21 Klien mengatakan lukanya Tidak ada kemerahan dan Risiko infeksi belum Lanjutkan intervensi:
dibersihkan setiap hari pengeluaran cairan pada luka teratasi - Pertahankan teknik
klien steril saat
melakukan
perawatan luka
- Monitor tanda dan
gejala infeksi