SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan Di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Menyatakan bahwa tempat praktek
Nama serana Pelayanan Kesehatan :
Alamat :
Hari Praktek :
Jam Praktek :
Adalah benar sebagai tempat di mana saya melakukan tempat praktek.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Yang Membuat pernyataan

Materai
6000