Nomor Statistik Sekolah :

NPSN :
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN : 1 Pendidikan Agama Islam 5 Ilmu Pengetahuan Alam 9 Bahasa Dan Sa
KABUPATEN/KOTA : 2 Pendidikan Kewarganegaraan 6 Ilmu Pengetahuan Sosial 10 Bahasa Inggris
PROVINSI : 3 Bahasa Indonesia 7 Seni Budaya dan Keterampilan
4 Matematika 8 Pendidikan Jasmani & Kesehatan

JADWAL PELAJARAN
#REF!
HARI MATA PELAJARAN
NO KELAS JAM PELAJARAN
SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU
1 apel senin
2 12
3
4
5
6
1 ### 7
8
9
 Nomor Statistik Sekolah :

NPSN :
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN : 1 Pendidikan Agama Islam 5 Ilmu Pengetahuan Alam 9 Bahasa Dan Sa
KABUPATEN/KOTA : 2 Pendidikan Kewarganegaraan 6 Ilmu Pengetahuan Sosial 10 Bahasa Inggris
PROVINSI : 3 Bahasa Indonesia 7 Seni Budaya dan Keterampilan
4 Matematika 8 Pendidikan Jasmani & Kesehatan

JADWAL PELAJARAN
#REF!
HARI MATA PELAJARAN
NO KELAS JAM PELAJARAN
SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU

###
Kepala Sekolah

###
###
 Nomor Statistik Sekolah :

Bahasa Dan Sastra Sunda

Bahasa Inggris

DWAL PELAJARAN
#REF!
KETERANGAN
 Nomor Statistik Sekolah :

Bahasa Dan Sastra Sunda

Bahasa Inggris

DWAL PELAJARAN
#REF!
KETERANGAN
 Nomor Statistik Sekolah :

NPSN :
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

DAFTAR PEMBAGIAN TUGAS MENGAJAR BAGI GURU

#REF!
JML JAM
KLS NAMA GURU NIP GOLONGAN/RUANG JABATAN MENGAJAR PER KETERANGAN
MINGGU

1A
2A
3A
4A
5A
6A
1B
2B
3B
4B
5B
6B

###
Kepala Sekolah
###
###
 Nomor Statistik Sekolah :

AN TUGAS MENGAJAR BAGI GURU

#REF!
KETERANGAN
 Nomor Statistik Sekolah :

NPSN :
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

DAFTAR PEMERIKSAAN PERSIAPAN MENGAJAR

TAHUN PELAJARAN 2018-2019
NO NAMA GURU MATA PELAJARAN SEMESTER KELAS HASIL KETERANGAN

1 1

###
Kepala Sekolah

###
###
 Nomor Statistik Sekolah :

NPSN :
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

DAFTAR PENYELESAIAN KASUS DI SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2018-2019
TANGGAL
NO NAMA GURU/KARYAWAN/SISWA URAIAN KASUS CARA PENYELESAIAN TINDAK LANJUT KETERANGAN
KEJADIAN

, ........................ 2013
Kepala Sekolah

###
###
 Nomor Statistik Sekolah :

NPSN :
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

DAFTAR NILAI RAPOR

TAHUN PELAJARAN 2018-2019
NILAI MATA PELAJARAN
NAIK/TIDA
NO INDUK NISN NOMOR PESERTA NAMA SISWA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JM RR RANK
K NAIK
KKM :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Jakarta……………….
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :

NPSN :
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

DAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH TULIS

TAHUN PELAJARAN 2018-20191
NILAI MATA PELAJARAN
NAIK/TDK
NO INDUK NISN NOMOR PESERTA NAMA SISWA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JML RRT RANK
NAIK
KKM :
1 0 0 0 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
 Nomor Statistik Sekolah :

NPSN :
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

DAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH PRAKTEK

#REF!
NILAI MATA PELAJARAN
NAIK/TDK
NO INDUK NISN NOMOR PESERTA NAMA SISWA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JML RRT RANK
NAIK
KKM :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Kepala Sekolah

###
###
 Nomor Statistik Sekolah :

NPSN :
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

DAFTAR NILAI RATA-RATA TULIS/PRAKTEK

TAHUN PELAJARAN 2018-2019
NILAI MATA PELAJARAN
NAIK/TDK
NO INDUK NISN NOMOR PESERTA NAMA SISWA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JML RRT RANK
NAIK
KKM :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :

NPSN :
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

DAFTAR NILAI UJIAN NASIONAL

TAHUN PELAJARAN 2018-2019
NILAI MATA PELAJARAN
NAIK/TDK
NO INDUK NISN NOMOR PESERTA NAMA SISWA 1 2 3 JML RR RANK
NAIK
KKM :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Jakarta………………
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :

NPSN :
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

DAFTAR NILAI SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2018-2019
NILAI MATA PELAJARAN
NAIK/TDK
NO INDUK NISN NOMOR PESERTA NAMA SISWA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JML RRT RANK
NAIK
KKM :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Jakarta………………
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NPSN : 0 0 0 0 0 0 0 0
NAMA SEKOLAH : ###
STATUS SEKOLAH : ###
ALAMAT SEKOLAH : ###
DESA/KELURAHAN : ###
KABUPATEN/KOTA : ###
PROVINSI : ###

DAFTAR NILAI AKHIR

TAHUN PELAJARAN 2018-2019
NILAI MATA PELAJARAN
NAIK/TDK
NO INDUK NISN NOMOR PESERTA NAMA SISWA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JML RRT RANK
NAIK
KKM :
1 5 5 5
2 6 6 6
3 7 7 7
4 8 8 8
5 9 9 9
6 10 10 10
7 11 11 11
8 12 12 12
9 13 13 13
10 14 14 14
11 15 15 15
12 16 16 16
13 17 17 17
14 18 18 18
15 19 19 19
16 20 20 20
17 21 21 21
18 22 22 22
19 23 23 23
20 24 24 24
21 25 25 25
22 26 26 26
23 27 27 27
24 28 28 28
25 29 29 29
26 30 30 30
27 31 31 31
28 32 32 32

Jakarta......................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :

NPSN :
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

REKAPITULASI KENAIKAN KELAS/KELULUSAN

TAHUN PELAJARAN 2018-2019
BANYAKNYA SISWA TIDAK NAIK/TIDAK
JUMLAH SISWA BANYAKNYA SISWA NAIK/LULUS
NO KELAS LULUS
PEREMPUA PEREMPUA PEREMPUA
LAKI-LAKI JUMLAH LAKI-LAKI JUMLAH % LAKI-LAKI JUMLAH %
N N N
1 I 0 0 0 0 0
2 II 0 0 0 0 0
3 III 0 0 0 0 0
4 IV 0 0 0 0 0
5 V 0 0 0 0 0
6 VI 0 0 0 0 0

Jakarta......................, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :

NPSN :
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

DAFTAR PENYERAHAN BUKU NILAI HASIL BELAJAR SISWA (RAPOR)

tahun pelajaran 2018-2019

TANGGAL
NO INDUK NISN NAMA SISWA NOMOR SERI RAPOR TANDA TANGAN
PENYERAHAN

1 1 ..........................
2 2 ..........................
3 3 ..........................
4 4 ..........................
5 5 ..........................
6 6 ..........................
7 7 ..........................
8 8 ..........................
9 9 ..........................
10 10 ..........................
11 11 ..........................
12 12 ..........................
13 13 ..........................
14 14 ..........................
15 15 ..........................
16 16 ..........................
17 17 ..........................
18 18 ..........................
19 19 ..........................
20 20 ..........................
21 21 ..........................
22 22 ..........................
23 23 ..........................
24 24 ..........................
25 25 ..........................
26 26 ..........................
27 27 ..........................
28 28 ..........................
29 29 ..........................
30 30 ..........................
31 31 ..........................
32 32 ..........................
33 33 ..........................
34 34 ..........................
35 35 ..........................
36 36 ..........................
37 37 ..........................
38 38 ..........................
39 39 ..........................
40 40 ..........................
41 41 ..........................
42 42 ..........................
43 43 ..........................
44 44 ..........................
45 45 ..........................
46 46 ..........................
47 47 ..........................
48 48 ..........................
49 49 ..........................
50 50 ..........................
51 51 ..........................
52 52 ..........................

Malangbong, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :

NPSN :
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

DAFTAR PENYERAHAN SKHUN

TAHUN PELAJARAN 2019-2020

TANGGAL
NO INDUK NISN NAMA SISWA NOMOR SERI SKHUN TANDA TANGAN
PENYERAHAN

1 1 ..........................
2 2 ..........................
3 3 ..........................
4 4 ..........................
5 5 ..........................
6 6 ..........................
7 7 ..........................
8 8 ..........................
9 9 ..........................
10 10 ..........................
11 11 ..........................
12 12 ..........................
13 13 ..........................
14 14 ..........................
15 15 ..........................
16 16 ..........................
17 17 ..........................
18 18 ..........................
19 19 ..........................
20 20 ..........................
21 21 ..........................
22 22 ..........................
23 23 ..........................
24 24 ..........................
25 25 ..........................
26 26 ..........................
27 27 ..........................
28 28 ..........................
29 29 ..........................
30 30 ..........................
31 31 ..........................
32 32 ..........................
33 33 ..........................
34 34 ..........................
35 35 ..........................
36 36 ..........................
37 37 ..........................
38 38 ..........................
39 39 ..........................
40 40 ..........................
41 41 ..........................
42 42 ..........................
43 43 ..........................
44 44 ..........................
45 45 ..........................
46 46 ..........................
47 47 ..........................
48 48 ..........................
49 49 ..........................
50 50 ..........................
51 51 ..........................
52 52 ..........................

Jakarta, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :

NPSN :
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

DAFTAR PENYERAHAN IJAZAH

TAHUN PELAJARAN 2019 - 2020

TANGGAL
NO INDUK NISN NAMA SISWA NOMOR SERI IJAZAH TANDA TANGAN
PENYERAHAN

1 1 ..............................
2 2 ..............................
3 3 ..............................
4 4 ..............................
5 5 ..............................
6 6 ..............................
7 7 ..............................
8 8 ..............................
9 9 ..............................
10 10 ..............................
11 11 ..............................
12 12 ..............................
13 13 ..............................
14 14 ..............................
15 15 ..............................
16 16 ..............................
17 17 ..............................
18 18 ..............................
19 19 ..............................
20 20 ..............................
21 21 ..............................
22 22 ..............................
23 23 ..............................
24 24 ..............................
25 25 ..............................
26 26 ..............................
27 27 ..............................
28 28 ..............................
29 29 ..............................
30 30 ..............................
31 31 ..............................
32 32 ..............................
33 33 ..............................
34 34 ..............................
35 35 ..............................
36 36 ..............................
37 37 ..............................
38 38 ..............................
39 39 ..............................
40 40 ..............................
41 41 ..............................
42 42 ..............................
43 43 ..............................
44 44 ..............................
45 45 ..............................
46 46 ..............................
47 47 ..............................
48 48 ..............................
49 49 ..............................
50 50 ..............................
51 51 ..............................
52 52 ..............................

Jakarta, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :

NPSN :
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

DAFTAR PENGEMBALIAN BUKU NILAI HASIL BELAJAR SISWA BAGI KELAS

#REF!

TANGGAL
NO INDUK NISN NAMA SISWA NOMOR SERI IJAZAH TANDA TANGAN
PENYERAHAN

1 1 ..............................
2 2 ..............................
3 3 ..............................
4 4 ..............................
5 5 ..............................
6 6 ..............................
7 7 ..............................
8 8 ..............................
9 9 ..............................
10 10 ..............................
11 11 ..............................
12 12 ..............................
13 13 ..............................
14 14 ..............................
15 15 ..............................
16 16 ..............................
17 17 ..............................
18 18 ..............................
19 19 ..............................
20 20 ..............................
21 21 ..............................
22 22 ..............................
23 23 ..............................
24 24 ..............................
25 25 ..............................
26 26 ..............................
27 27 ..............................
28 28 ..............................
29 29 ..............................
30 30 ..............................
31 31 ..............................
32 32 ..............................
33 33 ..............................
34 34 ..............................
35 35 ..............................
36 36 ..............................
37 37 ..............................
38 38 ..............................
39 39 ..............................
40 40 ..............................
41 41 ..............................
42 42 ..............................
43 43 ..............................
44 44 ..............................
45 45 ..............................
46 46 ..............................
47 47 ..............................
48 48 ..............................
49 49 ..............................
50 50 ..............................
51 51 ..............................
52 52 ..............................

Jakarta, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :

NPSN :
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

REKAPITULASI PELAKSANAAN SUPERVISI KELAS

TAHUN PELAJARAN 2019 -2020
BULAN JULI BULAN AGUSTUSBULAN SEPTEMBERBULAN OKTOBERBULAN NOPEMBER
BULAN DESEMBER
NO NAMA GURU MATA PELAJARAN KELAS MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE KETERANGAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Jakarta, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :

NPSN :
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

REKAPITULASI PELAKSANAAN SUPERVISI KELAS

TAHUN PELAJARAN 2019 -2020
BULAN JANUARI BULAN FEBRUARI BULAN MARET BULAN APRIL BULAN MEI BULAN JUNI
NO NAMA GURU MATA PELAJARAN KELAS MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE MINGGU KE KETERANGAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0

Jakarta, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah :

NPSN :
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

HUBUNGAN KEMASYARAKATAN
TAHUN PELAJARAN 2019-2020
JENIS KEGIATAN YANG DILAKUKAN DENGAN
NO
KOMITE SEKOLAH MEDIA MASA LEMBAGA LAINNYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Jakarta, ...................................
Kepala Sekolah

Nama Lengkap
NIP
 Nomor Statistik Sekolah

NPSN :
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN 2019 - 2020

NO NAMA SISWA L/P INDUK NISN NIK TEMPAT LAHIR

1 Zikri L 000 000000 00000000 GARUT

1 00000000 GARUT
3 000 jakarta
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
 Nomor Statistik Sekolah

NPSN :
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN 2019 - 2020

NO NAMA SISWA L/P INDUK NISN NIK TEMPAT LAHIR

20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
 Nomor Statistik Sekolah

NPSN :
NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN 2019 - 2020

NO NAMA SISWA L/P INDUK NISN NIK TEMPAT LAHIR

39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
tatistik Sekolah :

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68
IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN 2019 - 2020

TAHUN
EMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR AGAMA KLS NAMA AYAH LAHIR KERJA AYAH PEND AYAH GAJI AYAH

T 2 JANUARI 2018 ISLAM 1 rido 1977 WIRAUSAHA SD 100000

T 2 JANUARI 2019 ISLAM 1 BIN 1970 WIRAUSAHA SD 100000
jakarta
tatistik Sekolah :

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68
IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN 2019 - 2020

TAHUN
EMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR AGAMA KLS NAMA AYAH LAHIR KERJA AYAH PEND AYAH GAJI AYAH
tatistik Sekolah :

NAMA SEKOLAH :
STATUS SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
DESA/KELURAHAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68
IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN 2019 - 2020

TAHUN
EMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR AGAMA KLS NAMA AYAH LAHIR KERJA AYAH PEND AYAH GAJI AYAH
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-10A
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NPSN : 0 0 0 0 0 0 0 0
NAMA SEKOLAH : 0
STATUS SEKOLAH : 0
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0
69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101
IDENTIT
TAHUN PELAJA

TH LHR TH LHR
GAJI AYAH NAMA IBU IBU KERJA IBU PEND IBU GAJI IBU NAMA WALI WALI KERJA

100000 MIMIH 1979 TIDAK BEKERJA SD 12222 DDSDSD 222 11111111

100000 MIMIH 1979 TIDAK BEKERJA SD 12222 DDSDSD 222 11111111
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-10A
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NPSN : 0 0 0 0 0 0 0 0
NAMA SEKOLAH : 0
STATUS SEKOLAH : 0
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0
69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101
IDENTIT
TAHUN PELAJA

TH LHR TH LHR
GAJI AYAH NAMA IBU IBU KERJA IBU PEND IBU GAJI IBU NAMA WALI WALI KERJA
 Nomor Statistik Sekolah :
Format : PK-10A
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NPSN : 0 0 0 0 0 0 0 0
NAMA SEKOLAH : 0
STATUS SEKOLAH : 0
ALAMAT SEKOLAH : 0
DESA/KELURAHAN : 0
KABUPATEN/KOTA : 0
PROVINSI : 0
69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101
IDENTIT
TAHUN PELAJA

TH LHR TH LHR
GAJI AYAH NAMA IBU IBU KERJA IBU PEND IBU GAJI IBU NAMA WALI WALI KERJA
 Nomor Statistik Sekolah :
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NPSN : 0 0 0 0 0 0 0 0

102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123
IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN 2019 - 2020

KERJA WALI PEND WALI GAJI WALI ALAMAT

11111111111111 111 1111 AAAAAAAAA

11111111111111 111 1111 AAAAAAAAA
 Nomor Statistik Sekolah :
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NPSN : 0 0 0 0 0 0 0 0

102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123
IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN 2019 - 2020

KERJA WALI PEND WALI GAJI WALI ALAMAT

 Nomor Statistik Sekolah :
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NPSN : 0 0 0 0 0 0 0 0

102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123
IDENTITAS SISWA
TAHUN PELAJARAN 2019 - 2020

KERJA WALI PEND WALI GAJI WALI ALAMAT

 KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA
1 NAMA SISWA (Lengkap) : GIDEON
2 NOMOR INDUK/NISN : 000 / 000000
3 JENIS KELAMIN : L LAKI-LAKI
4 TEMPAT, TANGGAL LAHIR : GARUT 2 JANUARI 2018
5 AGAMA : KRISTEN

LAPORAN 6
7
ANAK-KE
STATUS
:
:
8 ALAMAT SISWA : AAAAAAAAA
PENILAIAN HASIL BELAJAR a Desa :
b Kecamatan :
SEKOLAH MENENGAH ATAS c Kabupaten :
d Provinsi :
e Nomor Kontak :
9 DITERIMA DISEKOLAH INI
a Di Kelas : I
b Pada Tanggal : 20-12-2012
10 ASAL SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : a Nama Sekolah :
b Alamat :
STATUS SEKOLAH : a Desa :
b Kecamatan :
NSS : c Kabupaten :
d Provinsi :
NPSN : 11 NAMA ORANG TUA
a Ayah :
ALAMAT SEKOLAH : b Ibu :
12 ALAMAT ORANG TUA :
DESA/KELURAHAN : a Desa :
b Kecamatan :
KABUPATEN/KOTA : c Kabupaten :
d Provinsi :
PROVINSI : e Nomor Kontak :
13 PEKERJAAN ORANG TUA
a Ayah :
b Ibu :
14 NAMA WALI :
15 ALAMAT WALI :
a Desa :
b Kecamatan :
Nama Siswa : c Kanupaten :
d Provinsi :
GIDEON e Nomor Kontak :
16 PEKERJAAN WALI :
NOMOR INDUK : 000 / NISN : 000000
Jakarta……
kepala Sekolah

FOTO 3X4

DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA ……………………
NIP…………..