SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN YANG TIDAK DAPAT DITARIK KEMBALI ATAS PENGGUNAAN KARYA

DESAIN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Nomor Induk Kependudukan :
No. Telepon :
E-mail :

Sehubungan dengan keikutsertaan saya dalam program “Electronic City 18th Anniversary
Logo Competition” (untuk selanjutnya disebut “EC Logo Competition”) yang diselenggarakan
oleh PT Electronic City Indonesia, Tbk., (“Electronic City”) pada tanggal [........] sampai dengan
[.......], dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa desain yang saya ikut sertakan dalam EC Logo Competition adalah benar
merupakan hasil karya saya, dan bukan merupakan hasil pelanggaran terhadap Hak
Kekayaan Intelektual pihak lain, baik sebagian maupun seluruhnya;
2. Bahwa desain yang saya ikut sertakan dalam EC Logo Competition belum pernah
digunakan dan/atau diikutsertakan dalam perlombaan atau kompetisi desain lainnya
sebelumnya;
3. Bahwa apabila hasil karya desain yang saya ikut sertakan terbukti mengandung unsur
plagiarisme baik seluruhnya maupun sebagian, maka Electronic City berhak untuk
membatalkan keikutsertaan saya sebagai peserta dan untuk menarik kembali hadiah
yang akan atau telah diserahkan kepada saya;
4. Bahwa dengan ini saya membebaskan Electronic City dari dari segala risiko dan/atau
tuntutan/gugatan dari pihak ketiga dan/atau pihak manapun yang merasa dirugikan
sebagai akibat dari hasil karya desain yang saya ikut sertakan dalam EC Logo
Competition; dan
5. Bahwa dengan ini saya memberikan kepada Electronic City persetujuan yang tidak
dapat ditarik kembali untuk menggunakan, menyimpan, mengelola,
mengalihmedia/format-kan, dan/atau mempublikasikan desain yang saya ikut sertakan
dalam EC Logo Competition, baik untuk kebutuhan komersial maupun non komersial di
seluruh media komunikasi milik Electronic City.

Demikianlah, Surat Pernyataan Persetujuan Penggunaan Hasil Karya Desain ini saya buat
dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………..……………………………., 2019

[materai]

(…………………………………………….)
FORM PENDAFTARAN LOGO COMPETITION 2019
ANNIVERSARY 18TH ELECTRONIC CITY

Nama :………………………………………………………………………………………………..
Nomor KTP :……………………………….……………………………………………………………
Tempat /Tgl Lahir :……………………………….……………………………………………………………
Jenis Kelamin :……………………………….……………………………………………………………….
Alamat :…………………….………………………………………………………………………….
Nama Universitas :………………………………………………………………………………………………..
No.Telp :………………………………………………………………………………………………..
Email :………………………………………………………………………………………………..

Jakarta, ………….. 2019

(………………………………..)

ELECTRONIC CITY LOGO COMPETITION | PT Electronic City Indonesia Tbk.