Ruang : Mawar VK RSUD AWS

Tanggal masuk : 12 januari 2019

No Register : 01235145

A.Tinjauan Kasus
1. Pengkajian
Tanggal: 12 januari 2019
Pukul : 15 10.WIB

a. IDENTITAS PASIEN : IDENTITAS SUAMI

1) Nama :Ny M Nama : Tn. Y
2) Umur : 35 tahun Umur : 45 tahun
3) Agama : Kristen Agama : Kristen
4) Suku : Jawa Suku : Jawa
5) Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
6) Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
7) Alamat : jl. Wolter monginsidi

b. ANAMNESE ( DATA SUBYEKTIF ) :

Tanggal : 12 April 2019
Pukul : 15.17 WIB
1) Alasan utama pada waktu masuk
Ibu mengatakan sudah dua hari air ketubannya pecah, badan lemas dan ada dorongan
mengejan yang semakin lama semakin sering, ini merupakan kehamilan kelima dan
kandunganya baru berumur 36 minggu, ibu mengatakan berdasarkan dari pemeriksaan di
BPS tekanan darahnya 180/110 mmHg dan hasil pemeriksaan darahnya Hb 9,5
2) Keluhan
Pada saat masuk ibu mengeluh sudah dua hari air ketubannya pecah, badan lemas, dan ada
dorongan mengejan yang semakin lama semakin kuat, Ibu telah melahirkan bayinya pada
tanggal 12 April 2014 pukul. 12.58. Setelah 2 jam persalinan ibu mengatakan mengeluarkan
darah yang banyak dan terasa sur-sur dari jalan lahir, badan lemas dan mata berkunang-
kunang.
3) Riwayat penyakit
a) Riwayat penyakit sekarang : Saat ini ibu menderita Hipertensi, Anemia, dan AtoniaUteri.
b) Riwayat penyakit sistemik
(1) Jantung : Ibu mengatakan tidak pernah merasakan sakit pada dada bagian kiri.
(2) Asma : Ibu mengatakan tidak pernah sesak nafas.
(3) TBC : Ibu mengatakan tidak pernah batuk lebih dari 2 minggu.
(4) Hepatitis : Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit kuning pada kuku, kulit,
dan mata.
(5) DM : Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit gula serta tidak sering lapar,
haus, dan buang air kecil pada malam hari.
(6) Hipertensi : Ibu mengatakan sebelum hamil tekanan darahnya tidak pernah lebih dari
140/90 mmHg, tetapi saat hamil tekanan darahnya180/100 mmHg.
(7) Epilepsi : Ibu mengatakan tidak pernah kejang dan mengeluarkan busa pada mulut
(8) Lain – lain : Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyaki yang lain seperti penyakit
menular seksual ataupun penyakit HIV/AIDs
c) Riwayat penyakit keluarga : Ibu mengatakan baik dari keluarganya maupun dari keluarga
suaminya tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti jantung, DM, hipertensi,
epilepsi dan penyakit menular seperti TBC, hepatitis, HIV/ AIDS
d) Riwayat keturunan kembar : Ibu mengatakan baik dari keluarganya maupun dari keluraga
suaminya tidak ada yang memiliki riwayat keturunan kembar
e) Riwayat operasi : Ibu mengatakan tidak pernah memiliki riwayat operasi

4) Riwayat menstruasi
a) Menarche : Ibu mengatakan menstruasi pertama waktu umur 13 tahun
b) Siklus : Ibu mengatakan jarak menstruasi dari bulan satu ke bulan berikutnya 28 hari
c) Lama : Ibu mengatakan lama menstruasi 5 sampai 6 hari
d) Banyaknya : Ibu mengatakan ganti pembalut 2-3 kali tetapi tidak penuh.
e) Teratur / tidak teratur : Ibu mengatakan menstruasinya teratur.
f) Sifat darah : Ibu mengatakan pada awal menstruasi darahnya bercampur gumpalan dan
pada menstruasi akhir darahnya bersifat encer dan merah
g) Dismenorhoe : Ibu mengatakan sering nyeri saat haid
 5) Riwayat Keluarga Barencana
Ibu mengatakan setelah melahirkan anak pertama tidak menggunakan alat kontrasepsi,
setelah melahirkan anak kedua ibu tidak menggunakan alat kontrasepsi apapun, setelah
melahirkan anak ketiga ibu mengatakan menggunakan alat kontrasepsi KB kalender dan
terkadang menggunakan kondom tetapi gagal, setelah melahirkan anak keempat ibu
mennggunakan KB kalender tetapi gagal.

6) Riwayat Perkawinan
Ibu mengatakan status perkawinannya sah dan 1 kali. Umur menikah 19 tahun, dengan suami
umur 24 tahun. Lamanya 16 tahun, dan mempunyai 5 orang anak.

7) Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Kehamilan Persalinan Anak Nifas

N Sua Ab
o mi Ank UK Pny Jns Pnlg Tmpt Peny JK BB/PB H M nrmlts Laktasi Peny
1 15th atr - spt bdn bpm - pr 2800gr/ ya 18bln
50cm
2 14th atr - spt bdn bpm - lk 2700gr/ ya 22bln
49cm
3 11th atr - spt bdn bpm - lk 2900gr/ ya 16bln
49cm

4 4th atr - spt bdn bpm - lk 2850gr/ ya 17bln

49cm

5 36 spt bdn Rs - lk 2650gr/ ya

49cm

8) Riwayat Hamil
a) HPHT : Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir tanggal 1 April 2018
b) HPL : Ibu mengatakan hari perkiraan lahir tanggal 8 januari 2019
c) Keluhan-keluhan pada
1) Trimester I : Ibu mengatakan mual muntah
2) Trimester II : Ibu mengatakan tidak ada keluhan
3) Trimester III : Ibu mengatakan badannya terasa pegal
d) ANC : Ibu mengatakan melakukan pemeriksaan kehamilan 12 kali secara teratur.
1) Trimester I : Umur kehamilan 7 minggu Terapi : Biomom I x 1
 2) Trimester II : Umur kehamilan, 13 minggu, 17 minggu, dan 21 minggu Terapi ;
Caviplex I x I, Fermia I x 1
3) Trimester III : umur kehamilan 26 minggu, 27 minggu, 28 minggu, 29 minggu, 36
minggu, 37 minggu, dan 38 minggu Terapi ;Biomom I x I, Fermia I x I
e) Penyuluhan yang pernah didapat : Ibu mengatakan pernah mendapatkan penyuluhan
tentang manfaat tablet besi (Fe), gizi ibu hamil, tanda bahaya trimester 3, tanda-tanda
persalinan, persiapan persalianan
f) Imunisasi TT : Ibu mengatakan pernah mendapatkan imunisasi TT 5 kali saat kehamilan
yang ke 2 dan ketiga
g) Riwayat keluarga berencana : Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat
kontrasepsi apapun, ibu mengunakan KB kalender.

9) Riwayat Persalinan Ini

Tempat Persalinan : RSUD AWS
a) Penolong : Bidan dan dokter
b) Tanggal / Jam Persalinan : 12 januari 2019/ 13.20 WIB
c) Jenis Persalinan : Spontan
d) Komplikasi dalam persalinan : Tidak ada
e) Placenta
(1) Ukuran : 500 gram,
(2) Panjang : tali pusat 25 cm
(3) Insersi Tali Pusat : Normal
(4) Kelainan : Tidak ada
f) Perinium
(1) Ruptur / tidak : Rupturgrade II
(2) Dijahit / Tidak : Dijahit
g) Perdarahan
Kala I : ±20 cc
Kala II : ±50 cc
Kala III : ±200 cc
Kala IV : ± 500 cc
Jumlah : ±780 cc
 h) Tindakan lain : tidak ada
i) Lama Persalinan
Kala I 24 Jam menit
Kala II jam 25 menit
Kala III jam 15 menit
Jumlah 24 jam 40 menit
j) Keadaan Bayi
(1) BB / PB : 2650 gram/49 cm
(2) ApgarScore : 6
(3) Cacat Bawaan : Tidak ada
(4) Masa Gestasi : 36 +4minggu

10) Pola kebiasaan saat nifas

1. Nutrisi
(1) Makan dan minum terakhir Ibu mengatakan makan terakhir tanggal 12 April pukul
12.00 WIB dan minum terakhir tanggal 12 April pukul 13.00 WIB
(2) Jenis makanan dan minuman Ibu mengatakan jenis makanan yang dimakan yaitu
nasi, sayur bayam dan jagung muda, ayam, telur dadar dengan porsi sedang dan
minum segelas air putih
2. Personal higiene
(1) Sebelum hamil
Ibu mengatakan mandi 2x/ hari, gosok gigi 2x/ hari, keramas 3x/ minggu, ganti
pakaian 2 x/ hari
(2) Selama hamil
Ibu mengatakan mandi 2x/ hari, gosok gigi 2x/ hari, keramas 3x/ minggu, ganti
pakaian 2 x/ hari
3. Eliminasi
(1) BAB terakhir Ibu mengatakan BA terakhir tanggal 12 April 2019 pukul 17.00
WIB. Konsistensi lunak, bau khas feses
(2) BAK terakhir Ibu mengatakan BAK terakhir tanggal 13 April 2019 pukul
14.00WIB. Warna kuning, jernih, bau khas urine
4. Aktifitas
(1) Sebelum nifas
Ibu mengatakan mengerjakan pekerjaan rumah sendiri, seperti mencuci,
membersihkan rumah dan memasak.
(2) Selama nifas
Ibu mengatakan belum melakukan perkerjaan rumah apapun.
5. Istirahat / Tidur
(1) Sebelum nifas
Ibu mengatakan tidur siang 1-2 jam/ hari dan tidur malam 8 jam per hari
(2) Selama nifas
Ibu mengatakan belum tidur selama nifas ini
6. Psikososial budaya
(1) Perasaan menghadapi persalinan ini
Ibu mengatakan merasa sangat cemas kalau terjadi sesuatu dengan bayinya maupun
dirinya
(2) Kehamilan ini direncanakan / tidak
Ibu mengatakan kehamilannya ini tidak direncanakan
(3) Jenis kelamin yang diharapkan
Ibu mengatakan baik jenis kelamin laki-laki maupun perempuan sama saja
(4) Dukungan keluarga terhadap kehamilan ini
Ibu mengatakan baik dari keluarganya maupun dari keluarga suaminya mendukung
kehamilannya
(5) Keluarga lain yang tinggal serumah
Ibu mengatakan tinggal serumah dengan suaminya
(6) Pantangan makanan
Ibu mengatakan tidak ada pantangan makanan apapun
(7) Kebiasaan adat istiadat dalam kehamilan
Ibu mengatakan ada adat istiadat mitoni saat usia kehamilannya 7 bulan
(8) Penggunaan obat-obatan, jamu/ rokok
Ibu mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan selain yang diberikan oleh bidan
dan ibu tidak merokok, tetapi suaminya merokok dan sering merokok di dalam rumah.
b. PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBYEKTIF )
Tanggal : 12 April 2019
Pukul: 15. 18 WIB

1) Status generalis
a) Keadaan Umum : Cukup
b) Kesadaran : composmentis
c) TTV : TD : 150/90 mmHg R : 32 x/menit N : 118 x/menit S : 36,2ºC
d) TB : 160 cm
e) BB sebelum hamil : 48 kg
f) BB sekarang : 52 kg
g) LILA : 23 cm

2) Pemeriksaan Sistematis
a) Kepala
(1) Rambut : bersih, warna hitam, tidak rontok, tidak berketombe
(2) Muka : pucat , tidak oedema, simetris kanan kiri
b) Mata
(1) Oedema : tidak oedema
(2) Conjungtiva : pucat
(3) Sklera : warna putih
c) Hidung : tidak polip, tidak ada sekret
d) Telinga : bersih, tidak ada serumen yang keluar
e) Mulut /gigi / gusi : mulut tidak stomatitis, gigi caries, gusi tidak berdarah
f) Leher
(1) Kelenjar Gondok : tidak ada pembesaran kelenjar gondok
(2) Tumor : tidak ada tumor
g) Kelenjar Limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
h) Dada dan Axilla
(1) Dada : tidak ada retraksi
 (2) Mammae
(a) Membesar : membesar normal
(b) Tumor : tidak ada tumor
(c) Simetris : mammae simetris
(d) Areola : aerola menghitam
(e) Puting susu : menonjol
(f) Kolostrum : belum keluar
(3) Axilla
(a) Benjolan : tidak ada benjolan
(b) Nyeri : tidak ada nyeri tekan
i) Ektremitas
(1) Varices : tidak ada varices
(2) Oedema : tidak ada oedema
(3) ReflekPatella : kaki kanan dan kiri positif

3) Pemeriksaan Khusus Obstetri ( Lokalis )

a) Abdomen
(1) Inspeksi
(a) Pembesaran Perut : Abnormal, lebih besar dari ukuran normal
(b) Lineaalba / nigra : lineraalba
(c) Strie Albican / Livide : striealbican
(d) PPV : darah ± 780 cc
(e) Kelainan : tidak ada
(2) Palpasi
(a) Kontraksi : lembek
(b) TFU : tidak teraba
(c) Kandung Kencing : kosong
 b) Anogenital
(1) Vulva Vagina
(a) Varices : tidak ada varices
(b) Kemerahan : tidak ada kemerahan
(c) Nyeri : tidak ada nyeri
(d) Lochea : merah bercampur gumpalan
(2) Perinium
(a)Keadaan Luka : masih basah
(b) Bengkak / kemerahan : tidak ada kemerahan
(3) Anus
(a) Haemorhoid : tidak ada haemoroid
(b) Lain – lain : tidak ada kelainan lainya
(4) Inspekulo
(a) Vagina : tidak dilakukan
(b) Portio : tidak dilakukan
(c) Pemeriksaan Dalam : tidak ada sisa plasenta yang Tertinggal

4) Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal terima : 12 April 2019
pukul 11.15 WIB
(1) Haemoglobin : 9,2 grdl
(2) Hematokrit : 28 %
(3) Leukosit : 7,9 ribu / ul
(4) Trombosit : 181 ribu /ul
(5) Eritrosit : 3,11 juta / ul
(6) Golongan darah : O
(7) Glukosa darah : 99 mm/dl
(8) Creatinin : 0,5
(9) Ureum : 6 mg/dl
 (10) Protein kuantitatif : negatif

b) Pemeriksaan penunjang lain : tidak dilakukan

2. Interprestasi data
Tanggal: 12 April 2019 pukul: 15.20 WIB
a. Diagnosa Kebidanan
Ny. M P5 A0.Umur 35 tahun 2 jam postpartum dengan perdarahan
Postpartum karena atoniauteri
Data Dasar :
DS:
1) Ibu mengatakan bernama Ny. M umur 35 tahun.
2) Ibu mengatakan bersalin ke 5 dan belum pernah keguguran
3) Ibu mengatakan telah melahirkan anak yang ke 5 tanggal pukul
12.58 WIB
4) Ibu mengatakan keluar darah dan terasa sur-sur dari jalan lahir
5) Ibu mengatakan kepalanya pusing dan badanya terasa gemetar,
lemas dan matanya berkunang-kunang.
DO :
1) Keadaan Umum : Cukup
2) Kesadaran : Composmentis
3) TTV : TD : 150/90 mmHg R : 32 x/menit
N : 118 x/menit S : 36,2ºC
4) Sclera : Putih
5) Conjungtifa : Pucat
6) Kontraksi uterus : Lembek
7) PPV : 780cc
8) TFU : tidak teraba
b. Masalah
1) Ibu merasa cemas dengan keluarnya darah yang banyak dari jalan
Lahir
c. Kebutuhan
1) Beri dukungan moril
2) Beritahu penyebab perdarahan
3. Diagnosa potensial
Syok hipovolemil / Syok hemoragik
Kematian
4. Tindakan Segera
a. Kolaborasi dengan dokter SpOG
1) Masase fundusuteri
2 Pasang oksigen
3) Persihkan bekuan darah
4) KBI selama 7 menit
5) Pasang drip infus RL 500 cc + 20 unit oxitosin
6) Injeksi misoprostol 6000 mcg secara IM pada paha kiri
5. Rencana Tindakan
Tanggal : 12 April 2019 Pukul: 15.21 WIB
a. Beri informasi pada ibu tentang keadaannya.
b. Lakukan massase pada uterus.
c. Pasang O2 3 liter per menit
d. Bersihkan bekuan darah.
e. Pastikan kandung kemih kosong.
f. Lakukan kompresi bimanualinterna selama 5 menit.
g. Berikan misprostol 600- 1000 mcg.
h. Pasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 cc
reagen laktat + 20 IU oksitosin, habisakan 500 cc secepat mungkin.
i. Ulangi kompresi bimanualinterna.
j. Observasi PPV dan Kontraksi.
6. Pelaksanaan
Tanggal: 12 April 2019 Pukul: 15. 25 WIB
a. Pukul 15.25 WIB melakukan masase fundus uteri
b. Pukul 15.25 WIB memberi informasi pada ibu tentang keadaannya.
Bahwa saat ini ibu sedang mengalami perdarahan dan ibu diminta untuk
tenang,
c. Pukul 15.27 WIB memasang oksigen 2 liter
d. Pukul 15.28 WIB melakuka eksplorasi bersihkan bekuan darah dan
memastikan tidak ada sisa selaput ketuban dan bekuan darah yang
tertinggal
e. Pukul 15.29 WIB melakukan kompresi bimanualinterna selama 7
menit.
f. Pukul 15.29 WIB memberikan misoprostol 600- 1000 mcg secara IM.
g. Pukul 15.32 WIB memasang infus menggunakan jarum ukuran 18 dan
berikan 500 cc reagen laktat + 20 IU oksitosin, habisakan 500 cc
secepat mungkin.
h. 15.39 WIB melakukan kompresi bimanualinterna sampai uterus
berkontraksi
7. Evaluasi
Tanggal 12 April 2014 Pukul 15.48 WIB
a. Ibu sudah mengerti dan paham keadaan dirinya dan ibu lega setelah
mendapat penjelasan
b. Telah dilakukan masase fundusuteri
c. Telah dilakukan pemasangan oksigen
d. Telah dilakukan pembersihan bekuan darah
e. Telah dilakukan KBI selama 7 menit
f. Telah dipasang drip infus RL 500 cc + 20 unit oxitosin
g. Telah dilakukan injeksi misoprostol 6000 mcg secara IM pada paha kiri
h. Kompresi bimanualinterna telah dilakukan
i. Setelah dilakukan tindakan diatas perdarahan belum berhenti KU ibu
semakin memburuk, kesadaran samnolen, respirasi meningkat
35x/menit, tekanan darah 140/80mmHg, nadi meningkat 126x/menit,
suhu 35ºC, kontraksi lemah, TFU tidak teraba, PPV 900 cc.