Meureudu, November 2019

Kepada Yth,
Bapak Bupati Pidie Jaya
Di -
Meureudu

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
No. Hp :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya menerima saya menjadi CPNSD
Formasi Umum sebagai Tenaga ………….. di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pidie Jaya Tahun
Anggaran 2019. Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan
administrasi sebagai berikut:
1. Asli print out bukti pendaftaran/registrasi secara online yang telah ditanda tangani oleh calon
pelamar;
2. Surat lamaran ditulis tangan sendiri diatas kertas bermaterai Rp.6.000,- dengan menggunakan
tinta hitam yang dialamatkan kepada Bupati Pidie Jaya;
3. Foto Copy Kartu tanda Penduduk/Surat bukti perekaman;
4. Foto copy Ijazah/STTB dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
5. Foto Copy Surat tanda Registrasi (STR) yang Telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
6. Foto copy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang (bagi yang memiliki);
7. Surat Keterangan Penyetaraan Ijazah yang diterbitkan oleh Kemenristekdikti (Bagi Lulusan Luar
Negeri);
8. Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit Pemerintah yang menyatakan Tingkat Kedisabilitasan
(Bagi Pelamar Disabilitas);

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas pertimbangan Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Hormat Saya,
Pemohon

(………………)