ADAPTASI KEBIASAAN BARU DALAM PENCEGAHAN PENYEBARAN COVID-19

KABUPATEN PASURUAN TAHUN 2020

Propinsi : JAWA TIMUR Nama Responden : .....................................

Kabupaten : PASURUAN Nama Penanggung Jawab : .....................................
Kecamatan : ……..…..…….…..…. (Bagas/Kader /Ketua Dasa Wisma) *)
Desa/Kelurahan : …..………….…....…. Tanggal survey
Dusun : …..…....……..…………
Ket : *) Coret yg tidak perlu

Jenis Hubungan Tingkat ADAPTASI KEBIASAAN BARU

Umur
No. Nama KK kelamin dengan Kepala Pekerjaan Pendidikan Pakai Jaga Cuci Tangan Sarana Hand
Tahun Bulan Rumah Tangga Masker Jarak Pakai Sabun CTPS Sanitazier
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Pertanyaan adaptasi kebiasaan baru sebagai berikut :

1. Apakah Bapak/Ibu selalu pakai masker ketika keluar rumah ?
2. Apakah Bapak/Ibu selalu selalu jaga jarak ketika bertemu dengan orang lain ?
3. Apakah Bapak/Ibu selalu cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir ?
4. Apakah ibu/bapak menyediakan sarana cuci tangan pakai sabun di depan rumah untuk dipergunakan bagi keluarga/tamu ?
5. Apakah ibu/bapak selalu membawa hand sanitazier ketika keluar rumah ?

Keterangan Jawaban :
Ya = 1, Tidak = 0
 GEMERLAP BERSAMA KABUPATEN PASURUAN

INDIKATOR K3 GEMERLAP BERSAMA

Happy Family Angka Penggunaan Kasus PUS Wajar Pengelolaan SPAL Rumah & Kebersihan Gaya hidup Imunisasi

/ Keluarga Melek Garam Gizi Dikdas Sampah Lingkungan Perorangan Sadar AIDS Lengkap
Balita
Bahagia Huruf Yodium Buruk Bersih
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Masalah kesehatan lain diluar indikator ini : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Keterangan :

Kolom 1 Nomor urut anggota rumah tangga Kolom 6 Pekerjaan Jenis Imunisasi Bayi
Kolom 2 Nama anggota rumah tangga 1. Tidak bekerja Umur Jenis Imunisasi
Kolom 3 Jenis Kelamin 2. Buruh / penghasilan tidak tetap 0 - 7 hari HB uniject
diisi angka 1, jika Laki-laki 3. Nelayan 1 bulan BCG, Polio 1
diisi angka 2, jika Perempuan 4. Petani pemilik 2 bulan DPT- HB Combo 1, Pol 2
Kolom 4 Umur (diisikan dalam tahun), untuk bayi berumur 5. Pedagang / Wiraswasta 3 bulan DPT- HB Combo 2, Pol 3
kurang dari 12 bulan isikan pada kolom bulan 6. PNS / TNI / Polri / BUMN / Pensiunan 4 bulan DPT- HB Combo 3, Pol 4
Kolom 5 Hubungan dengan kepala rumah tangga 7. Karyawan Swasta 9 bulan Campak
1. Kepala rumah tangga 6. Orang tua / mertua
2. Istri / Suami 7. Famili lain Kolom 7 Tingkat Pendidikan
3. Anak 8. Pembantu rumah tangga 1. Tidak sekolah 4. Tamat SLTP / Madrasah Tsanawiyah
4. Menantu 9. Lainnya 2. Tidak / belum tamat SD 5. Tamat SLTA / Madrasah Aliyah
5. Cucu 3. Tamat SD / Madrasah Ibtidaiyah 6. Tamat Perguruan Tinggi