LOGBOOK & RESUME HARI KE-6

1. LogBook

Nama Mahasiswa : Wilda Indi Sahara, S.Kep

NIM : SK320043

Hari/Tanggal : Sabtu/ 26Desember 2020

Ruang : Teratai

Jam Aktivitas
21.30 WIB  Mengobservasi tanda-tanda vital.
22.45 WIB  Mengobservasi keluhan nyeri, lokasi, jenis dan intensitas
00.30 WIB  Menjelaskan penyebab rasa sakit dan cara menguranginya.
03.15 WIB  Mengajarkan teknik non farmakologi cara mengatasi nyeri.
04.30 WIB
 Memberi posisi senyaman mungkin pada pasien.

Kasus yang dikelola

1. Komplikasi preterm pada ibu hamil.

Mengetahui Pembimbing Akademik,

Pembimbing,

Yuni Puji Widiastuti, S.Kep., Ns., M.Kep

2. Resume
 RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. Y DENGAN PERSALINAN
PREMATUR DI RUANG TERATAI

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : Ny. Y
Usia : 21tahun
Alamat : Ungaran
2. Keluhan utama : nyeri perut tembus kebelakang disertai pelepasan
lendir dan darah.
3. Riwayat kesehatan yang lalu :
a. Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat.
b. Tidak ada ketergantungan obat, alkohol, dan rokok.
c. Ibu tidak pernah menderita penyakit yang serius dan harus
dioperasi.
4. Riwayat menstruasi :
a. Menarche : umur 12 tahun
b. Banyaknya : 2x ganti pembalut
c. HPHT : 02-02-2020
d. Siklus : 28 hari
e. Lamanya : 7 hari
f. Keluhan : Desminore
5. Riwayat kesehatan keluarga :
a. Tidak ada riwayat penyakit menular.
b. Tidak ada riwayat DM, hipertensi, jantung dan asma.
6. Riwayat KB : pasien mengatakan pernah menggunakan alat
kontrasepsi jenis suntikan 1 bulan tetapi berhenti dengan alasan ingin
mempunyai anak lagi.

7. Pemeriksaan fisik
 a. KU ibu : baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tinggi badan : 155 cm
d. Berat badan sebelum hamil : 46 kg, naik +- 7 kg menjadi 53 kg.
e. Lingkar lengan atas : 24 cm.
f. Tanda-tanda Vital
- TD : 100/70 mmHg
- Nadi : 88 kali/menit
- Suhu : 37,5o C
- RR : 21 x/menit

B. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
1. Ds : Agen cedera Nyeri akut
a. Pasien mengatakan terdapat biologis
nyeri perut tembus ke belakang
disertai pelepasan lendir dan
darah.

Do :
a. TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 21 x/menit
S : 37,5o C
b. Pasien tampak menyeringai
kesakitan.

2. Ds : ibu mengatakan susah untuk Sectio Hambatan

beraktivitas karena terbatas caesarea mobilitas
mobilisasi. fisik

Do :
1. Aktivitas pasien terbatas.
2. Aktivitas pasien hanya di
tempat tidur.
3. ADL dibantu keluarga.
3. Ds : Pasien mengatakan belum tahu Kurang Defisit
cara merawat payudara. pengetahuan pengetahuan

Do :
- Pasien terlihat bingung.
 - Terdapat kerak pada putting susu.
- Palpasi pada payudara terasa
keras.
- Putting susu menonjol
- ASI belum keluar

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan sectio caesarea.
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang pengetahuan.

D. INTERVENSI
No. Diagnosa NOC NIC
1. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
tindakan keperawatan 1. Observasi
berhubungan
1x24 jam diharapkan tanda-tanda
dengan agen nyeri dapat terkontrol vital.
dengan kriteria hasil : 2. Observasi
cedera biologis.
Kontrol Nyeri keluhan nyeri,
1. Mampu mengontrol lokasi, jenis dan
nyeri dipertahankan intensitas
pada skala 4 3. Jelaskan
ditingkatkan ke skala penyebab rasa
5. sakit dan cara
2. Mampu mengenali menguranginya.
nyeri dipertahankan 4. Ajarkan teknik
pada skala 4 non
ditingkatkan ke skala farmakologi
5. cara mengatasi
3. Menyatakan nyaman nyeri.
setelah nyeri 5. Beri posisi
berkurang senyaman
dipertahankan pada mungkin pada
skala 4 ditingkatkan pasien.
ke skala 5.

2. Hambatan Setelah dilakukan 1.Observasi

tindakan keperawatan kemampuan
mobilitas fisik
1x24 jam diharapkan pasien dalam
berhubungan nyeri dapat terkontrol mobilisasi.
dengan kriteria hasil : 2.Jelaskan tentang
dengan sectio
1. Mengerti tujuan dari latihan ROM.
caesarea. peningkatan 3.Dampingi dan
mobilitas fisik. bantu klien saat
 2. Memverbalisasikan mobilisasi dan
perasaan dalam bantu penuhi
meningkatkan kebutuhan
kekuatan dan ADL.
kemampuan 4.Ajarkan kepada
berpindah. klien tentang
3. Kemampuan klien latihan ROM.
meningkat dalam
aktivitas fisik.
3. Defisit Setelah dilakukan 1.Observasi
tindakan keperawatan pemahaman ibu
pengetahuan
1x24 jam diharapkan tentang cara
berhubungan nyeri dapat terkontrol perawatan
dengan kriteria hasil : payudara.
dengan kurang
1.Mengetahui 2.Jelaskan
pengetahuan. pentingnya perawatan pentingnya
payudara. perawatan
2.Menjelaskan payudara.
pemahaman tentang 3.Ajarkan teknik
perawatan payudara. perawatan
3.Mampu payudara
mendemonstrasikan dengan benar.
teknik perawatan 4.Anjurkan ibu
payudara. untuk
mengulangi
teknik dalam
perawatan
payudara.

E. IMPLEMENTASI
No. Hari / Diagnosa Implementasi
Tanggal
1. Sabtu, 26 Nyeri akut 1.Mengobservasi tanda-
Desember tanda vital.
berhubungan dengan
2020 2.Mengobservasi keluhan
agen cedera biologis. nyeri, lokasi, jenis dan
intensitas
.
3.Menjelaskan penyebab
rasa sakit dan cara
menguranginya.
4.Mengajarkan teknik non
farmakologi cara
mengatasi nyeri.
5.Memberi posisi senyaman
mungkin pada pasien.
 2. Sabtu, 26 Hambatan mobilitas 1. Observasi kemampuan
Desember pasien dalam mobilisasi.
fisik berhubungan
2020 2. Jelaskan tentang latihan
dengan sectio ROM.
3. Dampingi dan bantu klien
caesarea.
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADL.
4. Ajarkan kepada klien
tentang latihan ROM.
3. Sabtu, 26 Defisit pengetahuan 1.Observasi pemahaman ibu
Desember tentang cara perawatan
berhubungan dengan
2020 payudara.
kurang pengetahuan. 2.Jelaskan pentingnya
perawatan payudara.
3.Ajarkan teknik perawatan
payudara dengan benar.
4.Anjurkan ibu untuk
mengulangi teknik
dalam perawatan
payudara.

F. EVALUASI
No. Hari / Diagnosa Evaluasi
Tanggal
1. Sabtu, 26 Nyeri akut S :
Desember - Pasien mengatakan perut
berhubungan dengan
2020 bagian bawah sudah tidak
agen cedera biologis. nyeri lagi.
- Pasien mengatakan BAK
sudah nyaman.

O:
- Pasien terlihat sudah tidak
meringis kesakitan lagi.
- Pasien terlihat sudah bisa
tertidur.

A:
- Masalah keperawatan
teratasi.
 P:
- Intervensi keperawatan
dihentikan.

2. Sabtu, 26 Hambatan mobilitas S :

Desember Pasien mengatakan bisa mika
fisik berhubungan
2020 miki sedikit.
dengan sectio
O:
caesarea.
-K/U cukup
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5o C
RR : 21 x/menit
-ADL dibantu oleh keluarga.

A:
Masalah belum teratasi.

P:
Intervensi dilanjutkan.
3. Sabtu, 26 Defisit pengetahuan S :
Desember Pasien mengatakan belum tau
berhubungan dengan
2020 cara merawat payudara.
kurang pengetahuan.
O:
-K/U cukup
-Ibu sering bertanya kenapa
ASI nya belum keluar.
-Terdapat kerak pada putting
susu.

A:
Masalah belum teratasi.

P:
Intervensi dilanjutkan.