ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A DENGAN KASUS ISOLASI SOSIAL

DI RUMAH SAKIT JIWA GATOT SUBROTO

Disusun Guna Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Jiwa

Dosen pengampu: Rohanah S.Pd, M.Kes

DISUSUN OLEH:

Kelompok 1

Ahmad Fikri Perangin Angin (P27905118001)

Ameliawati (P27905118002)

Briilianty Wahyu Utami SA (P27905118003)

Destafitri Egamalia (P27905118004)

Diah Ayu Pertiwi (P27905118005)

Dwiky Wijaya (P27905118006)

Erlian Istifan (P27905118007)

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

2020/2021
 FM-……………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : TANGGAL DI RAWAT :

Ruang Rawat : Ruang Psikiatri Tanggal dirawat :

20 November 2020

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. a………………………(P) Tanggal Pengkajian : 23
november 2020
Umur : 45 thn RM No. : 3226529
Informan : suami ……………………………………………………

II. ALASAN MASUK

Keluarga mengatakan klien selalu mengurung diri di kama, tidak mau diajak
berbicara kadang marah- marah

Klien mengakatan tidak tau bagaiman memulai pembicaraan. Klien selalu

merasa takut bila ada orang lain yang tidak dikenal, keluarga klien tidak
mampu merawat klien dengan sendiri karena kesibukan sang suami dan
anak-anak yang masih kecil sulit melakukan perawatan pada sang istri.
Dikabarkan klien menjadi pendiam semenjak ayah klien meningggal di hari
yang bersamaan klien dipecat oleh kantor.

Masalah Keperawatan :

Isolasi Sosial

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya

 Tidak

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang

berhasil Tidak berhasil

1. Trauma Usia Pelaku Korban

1
 FM-……………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

Saksi
 Aniaya fisik - - - -
 Aniaya seksual - - - -
 Penolakan - - - -
 Kekerasan dl klg - - - -
 Tind. Kriminal - - -
-

Jelaskan :
Klien tidak mengalami trauma
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :

Ada Tidak

Kalau ada :
Hub. Klg : Tidak ada
Gejala : Tidak ada
Riwayat Th/ : Tidak ada

Jelaskan :
Keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa
Masalah Kep.:Tidak ada Masalah Keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Suami korban mengatakan ayah yang dia sayang meninggal dunia akibat
kanker otak dan ia tidak diberitahu oleh ayahnya bila ayahnya sedang
sakit. Itu yang menyebabkan dia menarik diri dari lingkungan karena dia
merasa sudah tak punya ayah lagi dan tak berguna hidup di dunia tanpa
ayahnya

Masalah Keperawatan : harga diri rendah

2
 FM-……………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

IV. FISIK

1. Tanda vital : TD :120/80 N : 65x/menit S : 36°C P :

21x/menit

Ukur dan observasi tanda-tanda vital, tekanan darah, nadi, suhu dan
pernafasan klien
50 kg 40 kg
2. U k u r : TB :150 cm BB : Turun

Ukur tinggi badan dan berat badan klien. Tanyakan berat badan sebelum
sakit
V
3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Tanyakan kepada klien/ keluarga apakah ada keluhan fisik yang dirasakan
oleh klien, bila ada beri tanda “V” dikotak “Ya” dan bila “Tidak” beri tanda
“V” pada kotak tidak

Masalah Keperawatan : tidak ditemukan

…………………………………………………………………………………………
……..

…………………………………………………………………………………………
………..

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang

didapatkan, dengan mengacu pada masalah pada masalah keperawatan di
bawah ini

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

a. Buatlah genogram minimal 3 generasi yang dapat menggambarkan

hubungan klien dengan keluarga.

3
 FM-……………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

= laki-laki

= perempuan

= orang yang tinggal serumah dengan klien

= klien

b. Jelaskan masalah yang efektif dengan komunikasi, pengambilan

keputusan, pola asuh, pertumbuhan individu dan keluarga.

 komunikasi : tempat klien berkomunikasi dan mengadukan

masalahnya
 pengambilan keputusan : siapa yang mempunyai kekuasaan
mengambil keputusan dalam keluarga
 pola asuh : cara keluarga mendidik klien
 pertumbuhan individu dan keluarga : bagaimana individu dan
keluarga melaksanakan tugasnya dalam fase tumbuh kembang

Jelaskan : -………………..…………………………….
…………………………………………………

Masalah Keperawatan : tidak ditemukan

2. Konsep diri :

a. Citra tubuh : klien mengatakan tidak ada masalah pada tubuhnya, ia

menyukai tubuh bagian mata nya karena merasa nya matanya mirip
sekali dengan ayahnya. Klien merasa giginya kurang rapih.

b. Identitas : klien mengatakana dirinya adalah seorang ibu dari satu

anak, dan sebelumnya ia adalah seorang karyawati tapi setelah
ayahnya tiada ia dipecat oleh kantornya dengan alasan kelbihan

4
 FM-……………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

tenaga kerja, klien mengatakan dirinya bangga menjadi seorang ibu

tapi terkadang merasa terbebani sebagai ibu karena pekerjaan banyak
ia pegang sendri

c. Peran : klien paham tugas seorang ibu dan istri. Mempu

melakukan tugas nya sebelum nya akan tetapi setelah ayahnya
meninggla ia merasa kesepian dan tidak mampu melaksanakan tugsa
nya sebagai seorang istri dan ibu

d. Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya

dan segera pulang, karena klien ingin bekerja kembali seperti layaknya
orang sehat

e. Harga diri : klien merasa sedih atas kepergian ayahnya karen aia
merasa belum berbakti kepada ayahnya dan ia sangat kecewa karen
aharus kehilangan pekerjaan nya yang selama ini ia idamkan.

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang

didapatkan, dengan mengacu pada masalah keperawatan di bawah ini :

3. Hubungan sosial (di rumah dan di rumah sakit) :

a. Orang terdekat : klien mengatakan orang terdekata selama ini

adalah suami dan
ayahnya

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat :

Klien mengatakan ia hanya mengikuti PKK

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Sebelum kehilangan ayahnya klien mengatakan tidak ada hambatan
berhubungan dengan orang lain tapi setelah ayahnya meninggal ia
takut untuk keluar kamar dan bertemu dengan orang baru.

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

4. S p i r i t u a l :

a. Nilai dan keyakinan :

5
 FM-……………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

Klien mengatakan bahwa ia dimasukkan ke RSJ kerena klien sering

marah-marah, namun klien tidak mengetahui bahwa klien mengalami
gangguan jiwa, klien meyakini dirinya sehat.

Tanyakan tentang pandangan dan keyakinan tentang gangguan jiwa

sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut, dan pandangan
masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.

b. Kegiatan ibadah :

Klien mengatakan sebelum masuk RSJ, klien jarang melakukan ibadah

sholat lima waktu. Namun, ketika masuk RSJ klien mampu mengingat
tuhan nya dan mampu perlahan melakukan solat 5 waktu tapi tidak full.

Tanyakan kegiatan ibadah di rumah secara individu, kelompok dan

pendapat klien/ keluarga tentang kegiatan ibadah

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan

Masalah Keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang

didapatkan, dengan mengacu pada masalah keperawatan di bawah
ini :
 Distress spiritual

VI. STATUS MENTAL

Beri tanda “V” pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :

1. Penampilan

Tidak Rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian

tidak
Tidak sesuai seperti biasanya

Data ini didapat melalui hasil observasi perawat/ keluarga :

Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang
tidak rapi, misalnya : kancing baju tidak tepat, retsleting tidak dikunci ,
baju terbalik dan baju tidak diganti-ganti.
Penggunaan pakaian tidak sesuai, misalnya : pakaian dalam dipakai di
luar baju.
Cara berpakaian tidak seperti biasanya, jika penggunaan pakaian tidak
tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/ kondisi).

6
 FM-……………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum seperti : penampilan usia, sikap tubuh cara jalan yang
janggal.
masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

Jelaskan: penampilan rapih tidak terlihat berantakan dan klien

mengatakan ia mandi sehari dua kali dengan sabun dan selang dua hari
mencuci rambutnya dengan sampo

Masalah Keperawatan: tidak ditemukan

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pekerjaan yang

didapatkan, dengan mengacu pada masalah keperawatan di bawah ini :

2. Pembicaraan

Cepat V Keras Gagap V Inkoheren

Apatis Lambat Membisu

V Tidak mampu
memulai
pembicaraan

a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras,

gagap, membisu, apatis dan atau lambat
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain
yang tak ada kaitannya beri tanda “V” pada kotak Inkoheren.
c. Jelaskan hal-hal tidak tercantum

Jelaskan : -

Masalah Keperawatan : Gangguan Komunikasi Verbal

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang
didapatkan, dengan mengacu pada masalah keperawatan di bawah ini :
 kerusakan komunikasi
 kerusakan komunikasi verbal

3. Aktivitas motorik
V
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor V

Kompulsif

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga :

a. lesu, tegang, gelisah, sudah jelas

7
 FM-……………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

b. agitasi : gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan

c. Tik : gerakan-gerakan kecil pada otot yang tidak terkontrol
d. Grimasen : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak daapt
dikontrol klien
e. Tremor : jari-jari tangan dan lidah tampak gemetar ketika kllien
merentangkan jari-jari dan menjulurkan lidah
f. Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang seperti berulang
kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan
lain sebagainya.
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum.

Jelaskan: Ketika berbincang-bincang, kontak mata klien kurang, klien lebih

banyak diam ketika tidak
ditanya, terkadang malah pulang ke kamar

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang

didapatkan, dengan mengacu pada masalah keperawatan di bawah ini :

4. Alam perasaan
V V
Sedih Ketakutan V Putus asa V Khawatir
Gembira
berlebihan

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga :

a. sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
b. ketakutan : objek yang ditakuti sudah jelas
c. khawatir : objek yang ditakuti belum jelas
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum.

Jelaskan : Klien mengatakan ia putus asa karena ayah yang ia cintai telah
meninggalkan ia sendri dan sekarang ia yatim piatu tidak ada memiliki orang
tua serta merasa kesepian

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang

didapatkan, dengan mengacu pada masalah keperawatan di bawah ini :

5. A f e k
V Datar Tumpul Labil Agitasi
Tidak sesuai

8
 FM-……………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga :

datar : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan.
tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
labil : emosi yang cepat berubah-ubah
tidak sesuai : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan
stimulus yang ada
jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

Jelaskan : karena selama interaksi klien banyak diam, menjawab

pertanyaan seperlunya. Terkadang klien langsung pergi ke kamar

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang

didapatkan dengan mengacu pada masalah keperawatan di bawah ini :

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan V Tidak kooperatif Mudah

tersinggung

V Kontak mata kurang Defensif Mudah Curiga

Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat/

keluarga :
bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
Kontak mata kurang, tidak mau menatap lawan bicara
defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran
dirinya
curiga : menunjukkan sikap / perasaan tidak percaya pada orang lain
jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

Jelaskan : Klien berbicara hanya saat diberi pertanyaan oleh perawat,

setelah itu klien kembali diam, mudah dialihkan bila ada klien lain,
pembicaraanya kacau, terkadang tidak jelas

Masalah Keperawatan : Gangguan Interaksi Sosial

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang

didapatkan dengan mengacu pada masalah keperawatan di bawah ini :

7. Persepsi

9
 FM-……………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

Halusinasi

Pendengaran Penglihatan Mudah

Perabaan

Pengecapan Penghidu

a. Jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan

penciuman
b. jelaskan isi halusinasi, frekwensi gejala yang tampak pada saat klien
berhalusinasi

Jelaskan :

Masalah Keperawatan : tidak ditemukan

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang

didapatkan dengan mengacu pada masalah keperawatan di bawah ini :
kerusakan / gangguan komunikasi verbal
resti mencederai diri, orang lain, lingkungan
perubahan persepsi sensori (pendengaran, penglihatan, perabaan,
pengecapan, penghidu)

8. Isi Pikir

Obsesi Fobia
Hipokondria

V
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran
magis

Data didapatkan melalui wawancara :

a. Obsesi : Pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha
menghilangkannya
b. Phobia : ketakutan yang patologis/ tidak logis terhadap obyek /situasi
tertentu
c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam
tubuh yang sebenarnya tidak ada
d. Depersonalisasi : Perasaan klien yang asing terhadap dirinya sendiri
orang lain atau lingkungan
e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang banyak di
lingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya.

10
 FM-……………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan

hal-hal yang mustahil / di luar kemampuannya.

Jelaskan :

Masalah Keperawatan : tidak ditemukan

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang

didapatkan, dengan mengacu pada masalah keperawatan di bawah ini :
 Kerusakan komunikasi verbal
 perubahan isi pikir : waham, obsesi, phobia dll

9. Waham

Agama Somatik Kebesaran

Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Agama : keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan

diucapkan berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan
secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak
sesuai dengan kenyataan.
Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau
kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang
disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan keyakinan
Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia /
meninggal, dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan
keyakinan
Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan di
dalam pikiran yang disampaikan secara berulang da tidak sesuai
dengan keyakinan
Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia
pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut
yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan
keyakinan.
Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara

Jelaskan :

11
 FM-……………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

Masalah Keperawatan : tidak ditemukan

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang

didapatkan, dengan mengacu pada masalah keperawatan di bawah ini :
 perubahan proses pikir

10. Proses pikir

V Sirkumstansial V
Tangensial Mudah
Kehilangan asosiasi

Flight of ideas Blocking Mudah

Pengulangan
pembicaraan

Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara :

a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada
tujuan pembicaraan
b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada
tujuan pembicaraan
c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tidak ada hubungan antara satu
kalimat lainnya dan klien tidak menyadarinya.
d. Flight of ideas : pembicaraan yang meloncat-loncat dari satu topik ke
ti\opik lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai
pada tujuan.
e. Blocking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal
kemudian dilanjutkan kembali
f. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara

Jelaskan :

Masalah Keperawatan : Gangguan Komunikasi Verbal

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang

didapatkan, dengan mengacu pada masalah keperawatan di bawah ini :
 kerusakan komunikasi verbal
 perubahan proses pikir : sirscumstansia, tangensial dll.

11. Tingkat kesadaran

12
 FM-……………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

Bingung Sedasi Stupor

V V
Disorientasi Waktu Tempat Pikiran Orang

Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan

observasi, stupor diperoleh melalui observasi, orientasi (waktu, tempat)
diperoleh melalui wawancara.
Bingung tampak bingung dan kacau
Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/ tidak sadar
Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan-gerakan yang
diulang anggota tubuh klien dapt diletakkan dalam sikap yang
canggung dan dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua yang
terjadi di lingkungannya.
Orientasi waktu, tempat, orang sudah jelas
Jelaskan data obyektif dan subyektif yang terkait hal-hal di atas.
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.

Jelaskan :

Masalah Keperawatan : Tidak Ditemukan

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang

didapatkan, dengan mengacu pada masalah keperawatan di bawah ini :
 kerusakan komunikasi verbal
 disorientasi : tempat, waktu, orang
 resko tinggi cedera

12. Memori

Gangguan daya ingat Gangguan daya

ingat
Jangka panjang jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Data diperoleh melalui wawancara :

a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian
yang terjadi lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian
yang terjadi dalam satu minggu terakhir
c. gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang
baru saja terjadi
d. Konfabulasi : pembicaraan yang tidak sesuai dengan kenyataan
dengan memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi
gangguan daya ingat
13
 FM-……………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

e. Jelaskan sesuai dengan data terkait

Jelaskan :

Masalah Keperawatan : Tidak Ditemukan

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang

didapatkan, dengan mengacu pada masalah keperawatan di bawah ini :
 kerusakan komunikasi verbal
 kerusakan interaksi sosial

13. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Pikiran

Tidak mampu
Berkonsentrasi berhitung
sederhana
Data diperoleh melalui wawancara :
a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu obyek ke
obyek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan
diulang tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan
pengurangan pada benda-benda nyata
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait

Jelaskan :

Masalah Keperawatan : Tidak Ditemukan

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang

didapatkan, dengan mengacu pada masalah keperawatan di bawah ini :

14. Kemampuan penilaian

V Gangguan ringan Gangguan bermakna

Data diperoleh melalui wawancara :

Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan
yang sederhana dengan bantuan orang lain contoh : berikan
kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan,
makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien dapat
mengambil keputusan.
Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil
keputusan walaupun dibantu orang lain contoh : berikan kesempatan
pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan, makan dulu

14
 FM-……………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

sebelum mandi. Jika diberi penjelasan klien dapat mengambil

keputusan.
Jelaskan sesuai dengan data terkait.

Jelaskan :

Masalah Keperawatan : Tidak Ditemukan

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang

didapatkan, dengan mengacu pada masalah keperawatan di bawah ini :
 ketidakmampuan mengambil keputusan

15. Daya tilik diri

V
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal
diluar dirinya

Data diperoleh melalui wawancara :

a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejal penyakit
(perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu
pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal di luar dirinya : menyalahkan orang lain/
lingkungan yang menyebabkan kondisi yang dialami klien saat ini
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait

Jelaskan :

Masalah Keperawatan : Waham

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang

didapatkan, dengan mengacu pada masalah keperawatan di bawah ini :
 ketidakefektifan pelaksanaan regiment terapeutik
 ketidakpatuhan
 perubahan proses pikir

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

a. observasi dan tanyakan tentang :

15
 FM-……………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/ tidak suka/ pantang) dan cara
makan
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan memberikan alat
makan

Jelaskan :

Masalah Keperawatan : tidak ditemukan

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang

didapatkan, dengan mengacu pada masalah keperawatan di bawah ini :
 perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
 perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
 perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan tubuh

2. BAB / BAK

Bantuan minimal Bantuan total

Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK :

Pergi, menggunakan dan membersihkan wc
membersihkan diri dan merapikan pakaian

3. M a n d i

Bantuan minimal Bantuan total

Observasi dan tanyakan tentang :

a. frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur
(kumis, jenggot dan rambut)
b. observasi kebersihan tubuh dan bau badan

4. Berpakaian/ berhias

Bantuan minimal Bantuan total

Observasi dan tanyakan tentang :

a. kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian dan alas kaki
b. penampilan dandanan klien
c. frekuensi ganti baju klien
d. nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian.

16
 FM-……………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

Jelaskan : Klien mampu melakukan semua secara sendiri

Masalah Keperawatan : Tidak Ditemukan

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang

didapatkan, dengan mengacu pada masalah keperawatan di bawah ini :

5. Istirahat dan tidur

Bantuan minimal Bantuan total

Observasi dan tanyakan tentang :

a. Lama dan waktu tidur siang / tidur malam
b. persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki, berdoa
c. kegiatan sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi/ cuci
muka dan menyikat gigi

Jelaskan :
Klien mengatakan jadwal tidur siang dan malam tidak menentu, tapi
biasanya :
tidur siang : 13.00-15.00
tidur malam : 19.30-04.00

Masalah Keperawatan : Tidak Ditemukan

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang

didapatkan, dengan mengacu pada masalah keperawatan di bawah ini :
 Gangguan pola tidur

6. Penggunaan obat
Ya Tidak

Perawatan lanjutan

Sistem pendukung

Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :

a. penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara
b. reaksi obat

Jelaskan : Klien minum obat secara mandiri, klien minum obat secara
teratur dengadosis yang benar. Klien tahu jenis dan manfaat obat yang
diminum.

Masalah Keperawatan : Tidak Ditemukan

17
 FM-……………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang

didapatkan, dengan mengacu pada masalah keperawatan di bawah ini :
 Ketidakefektifan penatalaksanaan regimen terapeutik
 ketidakpatuhan
 konflik pengambilan keputusan
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak

Perawatan lanjutan

Sistem pendukung

Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :

apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan dan pengobatan lanjut
siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan
lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunannya

Jelaskan :
Klien mengatakan apabila sakit klien berobat ke puskesmas. Bila
menurut klien sakitnya biasa saja, klien tidak pergi ke dokter (seperti
masuk angin, dll). Dan saat ini klien mengatakan rutin minum obat dan
obat yang diminum sesuai dengan yang diberikan oleh perawat.

Masalah Keperawatan : Tidak Ditemukan

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang

didapatkan, dengan mengacu pada masalah keperawatan di bawah ini :
 perubahan pemeliharaan kesehatan
 perilaku mencari bantuan kesehatan

8. Kegiatan di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapihan rumah

Mencuci pakaian

Pengaturan keuangan

Tanyakan kemampuan klien dalam :

a. merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
b. merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu dan mengepel)
c. mencuci pakaian sendiri
d. mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
18
 FM-……………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

9. Kegiatan di luar rumah

Ya Tidak
Belanja v

Transportasi v

Lain-lain

Tanyakan kemampuan pasien :

belanja untuk kebutuhan sehari-hari
dalam melakukan perjalanan dengan jalan kaki, menggunakan kendaraan
pribadi
kegiatan lain yang dilakukan klien di luar rumah (bayar listrik/telepon/air,
ke kantor pos dan bank)

Jelaskan :

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan hasil pengkajian yang

didapatkan, dengan mengacu pada masalah keperawatan di bawah ini :
 Defisit aktivitas deversional/ hiburan

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

v Bicara dengan orang lain Minum alkohol

v Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relokasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olah raga Mencederai diri

Lainnya Lainnya

Masalah Keperawatan : tidak ditemukan

19
 FM-……………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

Klien mendapat dukungan dari keluarganya walaupun dirawat di RSJ.

Hal ini di buktikan dengandatangnya keluarga klien untuk menjenguk

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Klien termasuk orang pendiam klien terlihat menyendiri, memiliki
kekurangan dalam
berinteraksi dengan orang lain klien mngatakan malas berinteraksi,
klien berbicara
jika ada yang mengajak bicara dahulu
Masalah dengan pendidikan, uraikan
Klien sudah lulus SLTA, klien tidak melanjutkan pendidikan ke jenjang
yang lebih
tinggi, karena klien ingin langsung bekerja
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Klien mengatakan dirinya baru saja diberhentikan oleh perusahaan nya

Masalah dengan perumahan, uraikan

Klien tinggal dengan suami dan anaknya, klien akrab dengan tetangga-
tetangga yang lain

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

X. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Skizofrenia

Terapi medik :
Haloperidol (HLP) 5 mg 3x1
Trihexyphenidil (THP) 2 mg 3x1
20
 FM-……………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

Chlorpomazin (CPZ) 100 mg 1x1

XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Tuliskan daftar masalah keperawatan yang ditemukan pada pengkajian di

atas
1. Isolasi sosial
2. Harga dIri rendah
3. Waham

XII. ANALISA DATA

1. Klien mengatakan dalam memulai pembicaraan Isolasi Sosial

tidak ada bahan pembicaraan untuk berinteraksi

DO :
Klien tampak menyendiri
Kontak mata kurang
Klien sering menyendiri
Klien tampak sulit memulai pembicaraan,
maupun perkenalan
Afek tumpul (hanya mampu tertawa saat ada
stimulus perawat tertawa)
Klien lebih banyak menunduk dan memainkan
jarinya

2 DS : Harga diri rendah

Klien mengatakan malu bila bertemu dengan
orang yang baru dikenal
Klien mengatakan takut berbicara banyak karena
takut menyakiti hati orang lain

DO :
Klien tidak percaya diri ketika berbicara dengan
orang lain
Klien jarang memulai pembicaraan dengan
oranglain
Klien tidak mau menatap wajah lawan bicara
3 DS : Waham
Klien mengatakan kalau dirinya tidak sakit apa-
apa

DO :

21
 FM-……………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

Klien berbicara berlebihan, klien menunjukan

sesuai isi waham, isi pikir tidak sesuai realitas

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Isolasi sosial
2. Harga dIri rendah
3. Waham

22
 FM-……………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN

Inisial klien : Ny. A Dx Medis : Skizofrenia

No RM : 3226529 Ruangan : Psikiatri

Diagnosa Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

Keperawata
n
Isolasi Sosial TUM : a. Setelah 2 x SP I p
Pasien pertemuan pasien 1. Mengidentifikasi penyebab isolasi
dapat mampu sosial pasien
berinteraksi menjelaskan 2. Berdiskusi dengan pasien tentang
dengan penyebab isolasi keuntungan berinteraksi dengan
orang lain sosial orang lain
b. Setelah 2 x 3. Berdiskusi dengan pasien tentang
pertemuan pasien kerugian tidak berinteraksi dengan
mampu orang lain
menyebutkan 4. Mengajarkan pasien cara
keuntungan berkenalan dengan satu orang
berhubungan 5. Menganjurkan pasien memasukkan
sosial ( banyak kegiatan latihan berbincang-bincang
teman, tidak dengan orang lain dalam kegiatan
kesepian, bisa harian
diskusi, saling SP II p
menolong) dan
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
kerugian dari
harian pasien
isolasi sosial
2. Memberikan kesempatan kepada
( kesepian, tidak
pasien mempraktekkan cara
bisa diskusi, dan
berkenalan dengan satu orang
sendiri)
3. Membantu pasien memasukkan
c. Setelah 2 x
kegiatan berbincang-bincang
pertemuan pasien
mampu dengan orang lain sebagai salah
melakukan satu kegiatan harian
hubungan sosial SP III p
secara bertahap 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
dengan harian pasien
- 2. Memberikan kesempatan kepada
Perawat berkenalan dengan dua orang atau
- Perawat lain lebih
- Pasien lain 3. Menganjurkan pasien memasukkan
- Keluarga dalam jadwal kegiatan harian
- Keolmpok
TUM : a. Setelah 3 x SP I k
Keluarga pertemuan 1. Mendiskusikan masalah yang
mampu keluarga mampu dirasakan keluarga dalam merawat

23
 FM-……………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

merawat menjelaskan pasien

pasien di pengertian, tanda 2. Menjelaskan pengertian, tanda dan
rumah gejala isolasi sosial gejala isolasi sosial yang dialami
b. Setelah 3 x pasien beserta proses terjadinya
pertemuan 3. Menjelaskan cara-cara merawat
keluarga mampu pasien isolasi sosial
menjelaskan cara SP II k
– cara merawat 1. Melatih keluarga mempraktekkan
pasien isolasi cara merawat pasien dengan isolasi
sosial sosial
c. Setelah 3 x 2. Melatih keluarga melakukan cara
pertemuan merawat langsung kepada pasien
keluarga mampu isolasi sosial
memperagakan SP III
cara merawat
1. Membantu keluarga membuat
langsung pasien
jadual aktivitas di rumah termasuk
dengan isolasi
minum obat (discharge planning)
sosial
2. Menjelaskan follow up pasien
setelah pulang
Harga Diri TUM : a. Setelah 2 x SP I p
Rendah Pasien pertemuan pasien 1. Mengidenfikasi kemampuan dan
mampu mampu aspek positif yang dimiliki pasien
mengatasi menyebutkan 2. Membantu pasien menilai
harga diri kemampuan dan kemampuan pasien yang masih
rendah aspek positif yang dapat digunakan
yang dimiliki 3. Membantu pasien memilih kegiatan
dialaminya b. Setelah 2 x yang akan dilatih sesuai dengan
pertemuan pasien kemampuan pasien
mampu 4. Melatih pasien sesuai kemampuan
menyebutkan yang dipilih
kemampuan yang 5. Memberikan
dimiliki dan dapat
digunakan
c. Setelah 1 x 6. Menganjurkan pasien memasukkan
pertemuan pasien dalam jadwal kegiatan harian
mampu
merencanakan
kegiatan yang
sesuai dengan
kemampuan
yang dimilikinya
d. Setelah 1 x
pertemuan pasien
mampu
melakukan
kegiatan sesuai

24
 FM-……………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

jadwal yang
sudah dibuat
SP II p
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Melatih kemampuan kedua
3. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
SP III p
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Melatih kemampuan ketiga
3. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
TUM : Setelah 2 x SP I k
Keluarga pertemuan keluarga 1. Mendiskusikan masalah yang
mampu mampu: dirasakan keluarga dalam merawat
mengatasi a. Mengidentifikasi pasien
harga diri kemampuan yang 2. Menjelaskan pengertian, tanda dan
rendah dimiliki pasien gejala harga diri rendah yang
yang b. Menyediakan dialami pasien beserta proses
dialami fasilitas untuk terjadinya
pasien pasien melakukan 3. Menjelaskan cara-cara merawat
kegiatan pasien harga diri rendah
c. Membantu melatih
pasien
d. Memberikan
reinforcement saat
pasien dapat
melakukan
kegiatan
e. Membantu
menyusun jadwal
kegiatan pasien
SP II k
1. Melatih keluarga mempraktekkan
cara merawat pasien dengan harga
diri rendah
2. Melatih keluarga melakukan cara
merawat langsung kepada pasien
harga diri rendah

SP III k
1. Membantu keluarga membuat
jadual aktivitas di rumah termasuk
minum obat (discharge planning)

25
 FM-……………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

2. Menjelaskan follow up pasien

setelah pulang

Waham TUM: Setelah 2 x SP I K

pertemuan pasien 1. Membantu orientasi realita
Pasien mampu: 2. Mendiskusikan kebutuhan
dapat A. Meyakinkan yang tidak terpenuhi
Pasien dalam 3. Membantu pasien memenuhi
berorientasi keadaan aman kebutuhannya
pada B. mengidetifikasi 4. Menganjurkan pasien
kebutuhan yang tidak memasukkan dalam jadwal
realitas terpenuhi dan cara kegiatan harian
secara memenuhi
kebutuhan
bertahap C. mempraktikan
pemenuhan
kebutuhan yang tidak
terpenuhi
D. Mengidentifikasi
kemampuan positif
pasien dan
mempraktikannya.
E. Mengetahui
cara minum obat
yang benar.

SP II K
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Berdiskusi tentang kemampuan
yang dimiliki
3. Melatih kemampuan yang
dimiliki
SP III K
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan
harian pasien
2. Memberikan pendidikan
kesehatan tentang penggunaan
obat secara teratur
3. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian

26
 FM-……………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Inisial klien : Ny. A Dx Medis : Skizofrenia

No RM : 3226529 Ruangan : Psikiatri

No IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf

Dx
1 Diagnosa Kep : Isolasi social S:
- Klien mengatakan
Tindakan Kep : sudah berani untuk
1. Mengidentifikasi penyebab berinteraksi dengan
Isolasi Sosial orang lain
2. Berdiskusi dengan klien - Klien mengatakan
tentang keuntungan sudah memahami harus
berinteraksi dengan orang memulai pembicaraan
lain dari mana
3. Berdiskusi dengan klien - Klien mengatakan tidak
tentang kerugian tidak di tertawakan oleh
berinteraksi dengan orang suster
lain - Klien mengatakan
4. Mengajarkan klien cara sudah paham tentang
berkenalan dengan satu keuntungan jika
orang berinterkasi dengan
5. Menganjurkan klien orang lain
memasukkan kegiatan latihan - Klien mengatakan
berbincang – bincang dengan sudah paham kerugian
orang lain dalam kegiatan jika tidak mau
harian berinterkasi dengan
orang lain
RTL (Planning
Perawat) : O:
- Praktikan - Klien berbicara dengan
kembali suara yang jelas dan
berkenalan sudah terdengar
dengan - Saat berbicara klien
orang lain sudah mempertahankan
- Kenalan kontak mata
dengan - Klien tampak paham
salah satu saat meyebutkan
perawat lain keuntungan berinteraksi
dan kerugian tidak
berinteraksi
- Klien tampak antuisias
saat diajarkan
berkenalan dengan satu
orang
- Klien tampak
bersemangat saat
memasukkan ke jadwal
 FM-……………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

kegiatan harian
A:
- Masalah Teratasi karena
mampu menjelaskan SP I

P:
- Pertahankan SP I
- Lanjutkan SP II

2 Diagnosa Keperawatan : Harga diri DS :

rendah - Klien mengatakan sudah
Tindakan keperawatan : mulai tidak malu dengan
1. Mengidenfikasi kemampuan dan orang orang
aspek positif yang dimiliki pasien - Klien sudah mulai
2. Mengidentifikasi kegiatan positif percaya diri, membuak
yang bisa dilakukan di rumah pembicaraan dan
sakit mentapa orang lain
3. Melatih pasien sesuai - Klien mengatakan bisa
kemampuan yang dipilih mencuci piring, menyapu
(merapikan tempat tidur) dan merapikan tempat
tidur

pasien DO :
4. Menganjurkan pasien - Klien terlihat mulai
memasukkan dalam jadwal terbuka dan nyaman
kegiatan harian - Klien dapat menyebutkan
aspek positif yang dimiliki
RTL
Membantu klien memilih dan melatih A :Masalah teratasi karena klien
kemampuan kedua yang dipilih mampu melaksanakan SP I

P:
- Pertahankan SP I
- Lanjutkan SP II

3 Diagnosa Keperawatan : Waham S:

Tindakan Kep : klien mengatakan kalau dirinya
1. Membina hubungan saling
tidak sakit apa –apa
percaya O:
2. Membantu orientasi realita - Bicara berlebihan
3. Menganjurkan klien memasukkan - Menjelaskan realita yang
dalam jadwal kegiatan harian dialami klien
- Klien masih mempercayai
RTL : kalau dirinya tidak sakit
1. Mendiskusikan kemampuan yang apa-apa
dimiliki klien A:
Melatih kemampuan yang dimiliki Masalah teratasi karena mampu
klien melakukan SP I
P:
- Lanjutkan SP II
 FM-……………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
 FM-……………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

Inisial klien : Ny. A Dx Medis : Skizofrenia

No RM : 3226529 Ruangan : Psikiatri
No IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf
Dx
1 Diagnosa Kep : Isolasi S:
social - Klien mengatakan masih ingat
cara berkenalan dengan baik
Tindakan Kep : - Klien mengatakan ingin
1. Mengevaluasi berkenalan dengan perawat
jadwal kegiatan lain
harian klien
2. Memberikan O:
kesempatan kepada - Klien sudah mulai mau untuk
klien mempraktikkan diajak berbaur
cara berkenalan - Suara klien sudah terdengar
dengan satu orang jelas
3. Membantu klien - Klien sudah mempertahankan
memasukkan kontak mata selama berbicara
kegiatan berbincang - Klien tampak bersemangat
– bincang dengan saat akan mempraktikan
orang lain sebagai kembali cara berkenalan
salah satu kegiatan - Klien tampak berantusias saat
harian bertemu perawat lain untuk
berkenalan
RTL - Klien tampak senang saat
(Planning mengisi jadwal kegiatan harian
Perawat) : yang telah di lakukan hari ini
- Pertahankan terus
apa yang telah di A:
lakukan - Masalah Teratasi karena mampu
- Menanyakan topik melaksanakan SP II
lain agar
komunikasi
berjalan dengan P:
lancar, misalnya - Pertahankan SP I dan II
(menanyakan - Lanjutkan SP III
keluarga, hobi, dan
sebagainya).
- Coba berkenalan
dengan dua orang
atau lebih

2 Diagnosa Keperawatan : DS :
Harga diri rendah - Klien mengakatan mau menyapu
Tindakan kep : ruangan
1. Mengevaluasi jadwal DO :
 FM-……………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

kegiatan harian pasien - Klien menyapu ruangan sesuai

2. Melatih kemampuan dengan yang sudah diajarkan
kedua (Menyapu) A : Masalah teratasi karena klien
3. Menganjurkan pasien mampu melaksanakan SP II
memasukkan dalam P :
jadwal kegiatan harian - Evaluasi SP I dan SP II
- Lanjutkan SP III
RTL
Membantu klien memilih
dan melatih kemampuan
ketiga yang dipilih
3 Diagnosa Keperawatan : S :
Waham Klien mengatakan punya kemampuan
Tindakan Kep : menggambar
1. Mengevaluasi O:
jadwal kegiatan - Klien bagus dalam menggambar
harian pasien - Support klien tentang
2. Mendiskusikan kemampuan yang dimiliki
kemampuan yang - Klien kooperatif
dimiliki - Klien bercerita tentang cara
3. Melatih kemampuan menggambar
yang dimiliki klien A:
4. Anjurkan klien Masalah teratasi karena klien dapat
memasukkan dalam melaksanakan SP II
jadwal kegiatan P:
harian klien - Lanjutkan SP III

RTL :
Memberikan pendidikan
kesehatan tentang
menggunakan obat secara
teratur
 FM-……………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

Inisial klien : Ny. A Dx Medis : Skizofrenia

No RM : 3226529 Ruangan : Psikiatri

No IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf

Dx
1 Diagnosa Kep : Isolasi S:
social - Klien mengatakan perasaannya
Tindakan Kep : senang karena sudah bisa berkenalan
kepada perawat lain
1. Mengevaluasi jadwal - Klien mengatakan ingin berkenalan
kegiatan harian klien lagi kepada orang lain
2. Memberikan - Klien mengatakan sudah siap untuk
kesempatan kepada
berkenalan ke dua orang teman di
klien untuk berinteraksi
rumah sakit ini
dua orang atau lebih
3. Menganjurkan klien
O:
memasukkan dalam
- Klien tampak senang saat akan
jadwal kegiatan harian
berkenalan kepada kedua teman
barunya
RTL
- Klien tampak bersemangat saat
(Planning
Perawat) : berkenalan dengan orang lain
- Tambahkan jadwal - Klien tampak berbicara jelas saat
berkenalan menjadi berkenalan
3 kali dalam 1 hari - Klien sudah tampak
di jadwal harian mempertahankan kontak mata saat
- Klien dapat berinteraksi
melakukan - Klien tampak sudah memasukkan
berkenalan secara ke jadwal harian karena melakukan
bertahap secara mandiri
- Bicarakan
pengalaman setelah A:
berinterkasi dengan - Masalah Teratasi karena mampu
orang lain melaksanakan SP III

P:
- Pertahankan SPP I, II dan III
- Buat rencana tindak lanjut oleh
keluarga untuk dirumah

2 Diagnosa Keperawatan : DS :
Harga diri rendah - Klien mengatakan mau latihan
Tindakan Kep : mencuci piring
4. Mengevaluasi jadwal DO :
kegiatan harian pasien - Klien mampu mencuci piring sesuai
5. Melatih kemampuan dengan yang diajarkan
ketiga (mencuci piring) A : masalah teratasi karena klien mampu
6. Menganjurkan pasien melaksanakan SP III
memasukkan dalam P:
jadwal kegiatan harian - Evaluasi SP I, SP II dan SP III
Latih klien untuk melakukan kegiatan lainnya
 FM-……………………………….
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

RTL :
- Tambahkan jadwal
berkenalan menjadi
3 kali dalam 1 hari
di jadwal harian
- Pasien dapat
melatih kemampuan
yang dipilih
- Bicarakan
pengalaman
kemampuan yang
telah dimiliki pasien
3 Diagnosa Keperawatan : S:
Waham O:
Tindakan Kep : - Klien mengetahui jelas pentingnya
1. Mengevaluasi jadwal obat yang diberikan di rumah sakit
kegiatan harian klien - Klien mengetahui akibatnya jika tidak
2. Memberikan meminum obat sesuai program
pendidikan kesehatan - Klien dapat menyebutkan manfaat
tentang obat
menggunakan obat - Klien kooperatif
secara teratur - Klien mau melakukan saran yang
3. Anjurkan klien diberikan
memasukkan dalam A:
jadwal kegiatan SP III teratasi
harian klien P:
- Evaluasi Sp I, SP II, dan SP III
- Latih klien dengan kemampuan lain
yang dimiliki