PENDATAAN SARANA SANITASI DI KECAMATAN RUPIT

PUSKESMAS MUARA RUPIT

TAHUN 2020

1. SANITASI TEMPAT-TEMPAT UMUM

Rumah Makan/ Damiu/Air Galon Jasaboga/Usaha Makanan Jajanan
Warung Nasi Rumah Tangga

2. SARANA PENDIDIKAN, KESEHATAN DAN HOTEL

SD/MI SMP/MTS SMA/SMK/MA PESANTREN MASJID RUMAH SAKIT HOTEL

3. SARANA JAMBAN KELUARGA (WC)

WC KOMUNAL/UMUM LEHER ANGSA PLENGSENGAN CEMPLUNG/BONG
No
MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS

*MS:Memenuhi Syarat
*TMS:Tidak Memenuhi Syarat

4. SARANA PEMBUANGAN AIR LIMBAH (SPAL)

No RUMAH YANG RUMAH YANG RUMAH YANG RUMAH YANG
MEMILIKI TIDAK MEMILIKI SPAL YG MEMILIKI SPAL YANG
SPAL MEMILIKI SPAL MEMENUHI SYARAT TIDAK MEMENUHI
SYARAT

5. SARANA AIR BERSIH YANG DIGUNAKAN UNTUK MANDI, MASAK DAN MENCUCI
(MCK)
No SUMUR GALI SUMUR BOR MATA AIR SUNGAI PDAM
 PENDATAAN SARANA SANITASI DI KECAMATAN RUPIT
PUSKESMAS MUARA RUPIT
TAHUN 2020

6. DATA PENDUDUK

Jumlah Kepala Keluarga (KK) : orang/jiwa

Jumlah Penduduk : orang/jiwa
Jumlah Rumah :

Penduduk yang tidak memiliki Jamban keluarga /WC

Hari/Tanggal :

Desa :

N Nama Kepala N
Alamat Nama Kepala Keluarga Alamat
o Keluarga o
PENDATAAN SARANA SANITASI DI KECAMATAN RUPIT
PUSKESMAS MUARA RUPIT
TAHUN 2020