FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1: Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat, tanggal lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki/Wanita*

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos:

No. telepon/e-mail : Rumah: Kantor:

HP: E-mail:

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos:

No. Telp/Fax/E-mail : Telp: Fax:

E-mail:

c. Data Permohonan Sertifikasi

Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian proses  RCC  Sertifikasi  Lainnya:
pembelajaran ………………

Skema sertifikasi : Klaster/Okupasi/KKNI*:

Koordinator Data dan Informasi
*) Coret yang tidak sesuai

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

1
Bagian 2: Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam
rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul Skema Sertifikasi : KOORDINATOR DATA DAN INFORMASI

Nomor : SS.KDI.5/LSPPB-010/01/2018

Jenis Standar
(Standar
No. Kode Unit Judul Unit
Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. 0.842340.001.01 Melakukan pekerjaan pada sektor PB secara efektif

2. 0.842340.002.01 Memelihara kesehatan di lingkungan kerja

3. 0.842340.011.01 Memimpin staf lapangan

4. 0.842340.017.01 Menyusun prioritas kerja

Melakukan pengkajian cepat dalam konteks

5. 0.842340.025.01
penanggulangan bencana fase tanggap darurat

6. 0.842340.027.01 Mengelola pemberitaan

7. 0.842340.033.01 Mengoperasikan peralatan dan sistem komunikasi

Bagian 3: Bukti Kelengkapan Pemohon

Pada bagian ini, asesi diminta untuk memenuhi persyaratan skema sertifikasi. Tuliskan bukti-bukti paling
relevan dari rincian pendidikan/pengalaman kerja sesuai dengan judul unit kompetensi yang diajukan
pada kolom bukti*pada tabel di bawah ini dan lampirkan data-data/dokumen.
Untuk selanjutnya bagian sertifikasi LSP atau asesor kompetensi akan menilai kesesuian bukti-bukti yang
diajukan oleh pemohon sebelum mengikuti asesmen kompetensi dengan bukti-bukti yang tertuang dalam
persyaratan skema sertifikasi.

Bukti (paling relevan):

No. Elemen Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan,
Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup
1. Melakukan pekerjaan pada sektor PB secara efektif

2. Memelihara kesehatan di lingkungan kerja

3. Memimpin staf lapangan

4. Menyusun prioritas kerja

5. Melakukan pengkajian cepat dalam konteks

penanggulangan bencana fase tanggap darurat
6. Mengelola pemberitaan

7. Mengoperasikan peralatan dan sistem komunikasi

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

2
Rekomendasi: Pemohon:

Nama
Pemohon diterima sebagai peserta sertifikasi Tanggal Tanda Tangan
Pemohon belum diterima sebagai peserta
sertifikasi

Catatan: Asesor:
Nama
Pemohon (telah atau belum)* memenuhi persyaratan
sesuai skema sertifikasi: ........ No. Reg.
Tanggal Tanda Tangan
Jika belum memenuhi tuliskan kekurangan
persyaratannya: ...........

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

3
FR-APL-02. ASESMEN MANDIRI
Nama Peserta Tanggal/Waktu :
: _____________,____________

TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*)

Nama Asesor : 1.
*) coret yang tidak sesuai
2.

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diases.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta
yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah Anda kompeten (K) atau belum
kompeten (BK) dengan memberi tanda ().
3. Tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/KUK sesuai unit
kompetensi pada skema sertifikasi yang dipilih.
4. Bagian Sertifikasi LSP atau Asesor bersama Peserta (Asesi) menandatangi form Asesmen Mandiri.

Nomor Skema Sertifikasi SS.KPDI.5/LSPPB-010/01/2018

Judul Skema Sertifikasi KOORDINATOR DATA DAN INFORMASI

Kode Unit Kompetensi O.842340.001.01

Judul Unit Kompetensi Melakukan Kerja Efektif pada Sektor Penanggulangan Bencana

Elemen Kompetensi 1. Memperhatikan isu kesehatan yang khas di tempat kerja

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M

Apakah Anda dapat mengidentifikasi kondisi

1.1
buruk di tempat kerja?
Apakah Anda dapat melakukan
1.2 penyesuaianterhadap kondisi buruk di tempat
kerja?
Apakah Anda dapat mengidentifikasi pencegahan
1.3 atau minimalisasi risiko umum kesehatan yang
ada di tempat kerja?
Apakah Anda dapat menanggani pencegahan
atau minimalisasi risiko penyalahgunaan obat
1.4
terlarang (narkotika psikotropika dan zat
adiktif/NAPZA)dan alkohol?
1.5 Apakah Anda dapat mengidentifikasi pencegahan

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

1
 atau minimalisasi risiko penyalahgunaan seks?
Apakah Anda dapat melakukan pemeriksaan
1.6 kesehatan dan imunisasi sesuai dengan
persyaratan organisasi dan/atau program?
Apakah Anda dapat mempromosikan penerapan
1.7
pola makanan sehat?
Apakah Anda dapat melakukan olahraga dalam
1.8
batas yang sesuai dengan lingkungan?
Apakah Anda dapat mempromosikan penerapan
1.9 praktik-praktik kesehatan dan kebersihan diri
dalam batas yang sesuai dengan lingkungan?

Elemen Kompetensi 2. Menjaga kesehatan jiwa di tempat kerja

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat mengidentifikasi manfaat
2.1
pemeliharaan kesehatan jiwa?
Apakah Anda dapat memenuhi kebutuhan
2.2
terhadap kesehatan jiwa?
Apakah Anda dapat mengenali motivasi pribadi
2.3 dalam melakukan pekerjaan penanggulangan
bencana?
Apakah Anda dapat melakukan langkah
2.4
pengelolaan kekecewaan dengan tepat?

Apakah Anda dapat mengidentifikasi dampak

2.5 kehilangan, kesedihan dan trauma akibat
bencana?

Apakah Anda dapat menanggapi ekspresi

2.6
kekecewaan?

Elemen Kompetensi 3. Memperhatikan risiko keselamatan pribadi di tempat kerja

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat mengidentifikasi risiko
3.1
keselamatan pribadi?
Apakah Anda dapat mengambil aksi yang tepat
3.2
untuk menangani risiko pribadi?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

2
 Apakah Anda dapat merespon tanda stres dengan
3.3
tepat?
Apakah Anda dapat menangani tanda stres akibat
3.4
trauma dan gangguan stres pascatrauma?
Apakah Anda dapat melakukan tindakan yang
3.5 tepat untuk mencegah dan mengurangi bahaya
stres?
Apakah Anda dapat menggunakan sistem
3.6
dukungan organisasi dan personal secara tepat?
Apakah Anda dapat melakukan pengarahan
3.7 mengenai semua penempatan orang melalui
sistem dukungan organisasi dan/atau eksternal?

Elemen Kompetensi 4. Mengelola keselamatan diri di tempat kerja

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat meningkatkan pengetahuan
4.1
tentang pengkajian risiko?
Apakah Anda dapat menjalankan prosedur
4.2
pengurangan risiko pekerjaan?
Apakah Anda dapat menjelaskan persyaratan
organisasi bagi pekerja dalam mencapai tujuan
4.3
organisasi sebagai dasar untuk menjaga batas-
batas pribadi?
Apakah Anda dapat mematuhi aturan
4.4
keselamatan?
Apakah Anda dapat menerapkanpengetahuan
4.5 tentang prosedur organisasi dan respon terhadap
insiden dan rencana evakuasi?
Apakah Anda dapat menggunakan mekanisme
4.6
dukungan yang tersedia?
Apakah Anda dapat memelihara hubungan
4.7
dengan sekitarnya?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

3
 Elemen Kompetensi 5. Mengenali dan menangani beragam trauma
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat mengenali beragam trauma
5.1
dalam diri?
Apakah Anda dapat menghubungi ketersediaan
5.2 dukungan untuk membantu menghadapi beragam
trauma?
Apakah Anda dapat menangani beragam trauma
5.3
pada orang lain?
Apakah Anda dapat menangani tanda trauma
5.4 yang tersembunyi maupun terlihat pada orang
lain dan pendukung yang ada?

6. Memberikan kontribusi untuk menjaga kesehatan dan kesejahteraan

Elemen Kompetensi
orang lain
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat menunjukkan kemampuan
6.1
mendengar aktif dan penuh perhatian?
Apakah Anda dapat memberikan kontribusi
6.2 terhadap pengembangan dan pemeliharaan
sistem dukungan?
Apakah Anda dapat mengidentifikasi kesadaran
6.3 yang tinggi terhadap isu kesehatan dan
kesejahteraan?
Apakah Anda dapat memenuhi kebutuhan khusus
mengenai kesehatan para pemangku kepentingan
6.4 yang berkebutuhan khusus dan kekurangan,
seperti pengungsi, orang yang kehilangan tempat
tinggal, anak-anak, manula, janda dan cacat?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

4
 Elemen Kompetensi 7. Merefleksikan pekerjaan yang dilakukan di lapangan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat mengarahkan tujuan kerja
7.1 pribadi sesuai dengan persyaratan organisasi,
dan/atau program, serta kemampuan pribadi?
Apakah Anda dapat melakukan evaluasi diri
7.2
bersama penyelia dan/atau sejawat?
Apakah Anda dapat meningkatkan kesadaran akan
nilai, motivasi, dan emosi diri selalu menjadi lebih
7.3
baik, terutama berkaitan dengan dampak kerja
yang dilakukan?
Apakah Anda dapat meberikan umpan balik yang
7.4 bersifat terbuka dan membangun, kepada mitra
kerja?
Apakah Anda dapat mengidentifikasi umpan balik
7.5 dari mitra kerja yang bersifat terbuka dan
membangun?
Apakah Anda dapat mengevaluasi tindakan kerja
pribadi dan disesuaikan secara tepat untuk
7.6
mencerminkan adanya upaya peningkatan yang
terus-menerus?
Apakah Anda dapat meningkatkan penguatan
7.7 pengetahuan dan keterampilan secara aktif dan
terus-menerus demi mengoptimalkan kinerja?
Apakah Anda dapat menangani perilaku pribadi
yang dapat membahayakan keamanan anggota
7.8
tim atau menggagalkan misi/program secara
aktif?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

5
 Kode Unit Kompetensi 0.842340.002.01

Judul Unit Kompetensi Memelihara Kesehatan di Lingkungan Kerja

Elemen Kompetensi 1. Memperhatikan isu kesehatan yang khas di tempat kerja

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat mengidentifikasi kondisi
1.1
buruk di tempat kerja?
Apakah Anda dapat melakukan penyesuaian
1.2
terhadap kondisi buruk di tempat kerja?
Apakah Anda dapat mengidentifikasi pencegahan
1.3 atau minimalisasi risiko umum kesehatan yang
ada di tempat kerja?
Apakah Anda dapat menangani pencegahan atau
minimalisasi risiko penyalahgunaan obat
1.4
terlarang (narkotika psikotropika dan zat
adiktif/NAPZA) dan alkohol?
Apakah Anda dapat mengidentifikasi pencegahan
1.5
atau minimalisasi risiko penyalahgunaan seks?
Apakah Anda dapat melakukan pemeriksaan
1.6 kesehatan dan imunisasi sesuai dengan
persyaratan organisasi dan/atau program?
Apakah Anda dapat mempromosikan penerapan
1.7
pola makanan sehat?
Apakah Anda dapat melakukan olahraga dalam
1.8
batas yang sesuai dengan lingkungan?
Apakah Anda dapat mempromosikan penerapan
1.9 praktik-praktik kesehatan dan kebersihan diri
dalam batas yang sesuai dengan lingkungan?

Elemen Kompetensi 2. Menjaga kesehatan jiwa di tempat kerja

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat mengidentifikasi manfaat
2.1
pemeliharaan kesehatan jiwa?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

6
 Apakah Anda dapat memenuhi kebutuhan
2.2
terhadap kesehatan jiwa?
Apakah Anda dapat mengenali motivasi pribadi

2.3 dalam melakukan pekerjaan penanggulangan

bencana?
Apakah Anda dapat melakukan langkah
2.4
pengelolaan kekecewaan dengan tepat?
Apakah Anda dapat mengidentifikasi dampak

2.5 kehilangan, kesedihan dan trauma akibat

bencana?
Apakah Anda dapat menanggapi ekspresi
2.6
kekecewaan?

Elemen Kompetensi 3. Memperhatikan risiko keselamatan pribadi di tempat kerja

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat mengidentifikasi risiko
3.1
keselamatan pribadi?
Apakah Anda dapat mengambil aksi yang tepat
3.2
untuk menangani risiko pribadi?
Apakah Anda dapat merespon tanda stres dengan
3.3
tepat?
Apakah Anda dapat menangani tanda stres akibat
3.4
trauma dan gangguan stres pascatrauma?
Apakah Anda dapat melakukan Tindakan yang
3.5 tepat untuk mencegah dan mengurangi bahaya
stres?
Apakah Anda dapat menggunakan sistem
3.6
dukungan organisasi dan personal secara tepat?
Apakah Anda dapat melakukan pengarahan
3.7 mengenai semua penempatan orang melalui
sistem dukungan organisasi dan/atau eksternal?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

7
 Elemen Kompetensi 4. Mengelola keselamatan diri di tempat kerja
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat meningkatkan pengetahuan
4.1
tentang pengkajian risiko?
Apakah Anda dapat menjalankan prosedur
4.2
pengurangan risiko pekerjaan?
Apakah Anda dapat menjelaskan persyaratan
organisasi bagi pekerja dalam mencapai tujuan
4.3
organisasi sebagai dasar untuk menjaga batas-
batas pribadi?
Apakah Anda dapat mematuhi aturan
4.4
keselamatan?
Apakah Anda dapat menerapkan pengetahuan
4.5 tentang prosedur organisasi dan respon terhadap
insiden dan rencana evakuasi?
Apakah Anda dapat menggunakan mekanisme
4.6
dukungan yang tersedia?
Apakah Anda dapat memelihara hubungan
4.7
dengan sekitarnya?

Elemen Kompetensi 5. Mengenali dan Menangani Beragam Trauma

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat mengenali beragam trauma
5.1
dalam diri?
Apakah Anda dapat menghubungi ketersediaan
5.2 dukungan untuk membantu menghadapi beragam
trauma?
Apakah Anda dapat menangani beragam trauma
5.3
pada orang lain?
Apakah Anda dapat menangani tanda trauma
5.4 yang tersembunyi maupun terlihat pada orang
lain dan pendukung yang ada?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

8
 6. Memberikan kontribusi untuk menjaga kesehatan dan kesejahteraan
Elemen Kompetensi
orang lain
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat menunjukkan kemampuan
6.1
mendengar aktif dan penuh perhatian?
Apakah Anda dapat memberikan kontribusi
6.2 terhadap pengembangan dan pemeliharaan
sistem dukungan?
Apakah Anda dapat mengidentifikasi kesadaran
6.3 yang tinggi terhadap isu kesehatan dan
kesejahteraan?
Apakah Anda dapat memenuhi kebutuhan khusus
mengenai kesehatan para pemangku kepentingan
6.4 yang berkebutuhan khusus dan kekurangan,
seperti pengungsi, orang yang kehilangan tempat
tinggal, anak-anak, manula, janda dan cacat?

Kode Unit Kompetensi O.842340.011.01

Judul Unit Kompetensi Memimpin Staf Lapangan
Elemen Kompetensi 1. Merencanakan dan menyelesaikan jadwal kerja pribadi
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat menyampaikan peran dan
1.1 tanggung jawab penyelia terhadap kerja lapangan
kepada pimpinan dan staf lapangan?
Apakah Anda dapat memberi staf lapangan
bimbingan mengenai kemandirian pengelolaan
1.2
kerja yang mengacu pada kesepakatan hasil yang
diharapkan sesuai dengan mutu dan waktu?
Apakah Anda dapat menggunakan pengambilan
keputusan yang transparan dan partisipatif untuk
1.3
mengkaji alokasi kerja tanggung jawab di
lapangan?
Apakah Anda dapat merawat sistem komunikasi
1.4
sesuai dengan kebijakan dan prosedur organisasi?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

9
 Elemen Kompetensi 2. Mendukung staf lapangan
Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat memberikan staf lapangan
pedomanuntuk menentukan dan memelihara
2.1
lingkungan kerja sesuai dengan peraturan dan
ketentuan organisasi?
Apakah Anda dapat menugaskan personel utama
2.2
untuk mendukung kerja staf lapangan?
Apakah Anda dapat bekerja secara efektif antara
2.3 staf kantor dan lapangan dilakukan melalui
pertemuan rutin dan kesempatan lainnya?

Elemen Kompetensi 3. Mengelola kinerja staf lapangan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat menerapkan teknik untuk
menemukan kegagalan Pertemuan rutin dimaksud
untuk menentukan kemajuan individu, mengenali
3.1
kebutuhan, menjelaskan dan memecahkan
persoalan serta memberikan kesempatan
berjejaring?
Apakah Anda dapat mengevaluasi kinerja dalam
3.2 pencapaian tujuan dan sasaran sesuai dengan
kebijakan dan praktik organisasi?
Apakah Anda dapat mengarahkan masalah di
3.3 dalam kinerja kepada penyelesaian yang
konstruktif bagi staf lapangan?
Apakah Anda dapat memastikan bukti-bukti
kinerja sah, ditelaah untuk mengidentifikasi
3.4
pembelajaran dan pengembangan yang
diperlukan?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

10
 Kode Unit Kompetensi O.842340.017.01
Judul Unit Kompetensi Menyusun Prioritas Kerja
Elemen Kompetensi 4. Merencanakan dan menyelesaikan jadwal kerja pribadi

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat menyiapkan penyusunan
Rencana kerja pribadi dengan
4.1
mempertimbangkan sumber daya, kebutuhan
klien, sasaran,dan rencana kerja pribadi?
Apakah Anda dapat membandingkan sasaran dan
4.2 prioritas kerja dengan jadwal dan tanggung jawab
personal?
Apakah Anda dapat mengintegrasikan faktor-
4.3 faktor yang mempengaruhi pencapaian sasaran
kerja kedalam rencana?
Apakah Anda dapat menggunakan teknologi
mutahir dengan efisien dan efektif untuk
4.4
mengelola dan memantau rencana penyelesaian
dan jadwal kerja?

Elemen Kompetensi 5. Memantau kinerja pekerjaan sendiri

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat menelaah kinerja personal
5.1
melalui swakaji dan umpan balik dari orang lain?
Apakah Anda dapat mengevaluasi umpan balik
5.2 terhadap kinerja oleh sejawat dan klien dalam
konteks kebutuhan personal dan kelompok?
Apakah Anda dapat melaporkan penyimpangan
5.3 mutu pelayanan dan kinerja secara rutin sesuai
dengan kebutuhan organisasi?
Apakah Anda dapat menetapkan parameter
5.4 standar kinerja organisasi organisasi sebagai
bahan acuan?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

11
 Elemen Kompetensi 6. Mengokordinasikan pengembangan profesi
Nomor Daftar Pertanyaan Bukti-bukti
Penilaian Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) Pendukung

Apakah Anda dapat mengkaji pengetahuan dan

keterampilan personal,sesuai dengan acuan
3.1
pembanding organisasi untuk menentukan
kebutuhan dan prioritas pengembangan?
Apakah Anda dapat mengkaji sumber daya dan
3.2 rencana peningkatan melalui konsultasi dengan
sejawat?
Apakah Anda dapat menggunakan umpan balik
untuk mengidentifikasi dan mengembangkan cara
3.3
meningkatkan kompetensi dalam kesempatan
yang tersedia?
Apakah Anda dapat menyelenggarakan aktivitas
3.4 pengembangan pribadi untuk mendukung
pengembangan karir?
Apakah Anda dapat mendokumentasikan rekaman
dan dokumen yang berhubungan dengan
3.5
pencapaian dan hasil pengkajian sesuai dengan
kebutuhan organisasi?

Kode Unit Kompetensi O.842340.025.01

Judul Unit Kompetensi
Elemen Kompetensi
Melakukan pengkajian cepat dalam konteks penanggulangan bencana fase
tanggap darurat
1. Membentuk tim penilaian cepat dalam konteks penanggulangan
bencana

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat mengidentifikasi orang-orang
penting untuk melaksanakan pengkajian cepat
1.1
sesuai dengankebutuhan lapangan dan pedoman
organisasi?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

12
 Apakah Anda dapat melaksanakan bekerja dengan
pemahaman tentang penerapan berbagai konsep
1.2
dan prinsip efektivitas bantuan dan pembangunan
masyarakat?
Apakah Anda dapat mengumpulkan data sekunder
1.3
di daerah yang bersangkutan?
Apakah Anda dapat melakukan koordinasi dengan
1.4
unit-unit organisasi dan manajemen?
Apakah Anda dapat memibentuk tim
1.5 multisektoralyang bertanggung jawab
melaksanakan penilaian cepat?
Apakah Anda dapat memberikan orientasi atau
1.6 pelatihanmengenai pengumpulan data kepada
relawan dan tim SAR sesuai dengan kebutuhan?

Elemen Kompetensi 2. Merencanakan penilaian cepat

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat mengidentifikasi tujuan
2.1
pengkajian cepat?
Apakah Anda dapat menentukan semua sektordan
2.2
area yang terkena dampak?
Apakah Anda dapat mengkaji isu dan kendalayang
2.3 dapat memengaruhi pelaksanaan pengkajian
cepat?
Apakah Anda dapat mengidentifikasi kebutuhan
2.4
dan sumber data yang valid?
Apakah Anda dapat mengidentifikasi informasi
2.5 penting untuk berkoordinasi dan pengumpulan
data?
Apakah Anda dapat menjelaskan tujuan
2.6
pengkajian kepada informan penting?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

13
 Apakah Anda dapat mengidentifikasi metode
2.7 pengumpulan data untuk pengkajian yang tepat
dan peka budaya?
Apakah Anda dapat membuat rencana pengkajian
2.8
sesuai dengan pedoman organisasi?

Elemen Kompetensi 3. Mengkaji kebutuhan secara cepat

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat mengidentifikasi penduduk
3.1
yang berada di wilayah lokasibencana?
Apakah Anda dapat mengidentifikasi kondisi
lingkungan setempat dan dokumentasi mengenai
3.2
akibat dari situasi lingkungan dalam format yang
tepat dan efisien?
Apakah Anda dapat mengumpulkan data dasar
3.3
sektoral?
Apakah Anda dapat melakukan diskusi kelompok
yang terfokus, wawancara dan pengumpulan data
dengan alat yang tepat terhadap informan
3.4
penting, pemangku kepentingan, dan organisasi
lain yang beroperasi di daerah yang terkena
dampak.
Apakah Anda dapat melibatkan pemuka
3.5
masyarakat yang ada dalam konsultasi?
Apakah Anda dapat mendokumentasikan
3.6 kebutuhan anggota masyarakat setempat yang
mendesak?
Apakah Anda dapat melakukan pemeriksaan yang
cepat terhadap kualitas pengumpulan, evaluasi,
3.7
dan penyebaran data dan temuan-temuan
penting?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

14
 Elemen Kompetensi 4. Mengkaji kapasitas

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat mengkaji kapasitas tanggap
4.1 darurat setempat,seperti berbagai sumber daya
organisasi, medis, dan logistik?
Apakah Anda dapat mengidentifikasi kelompok
terampil, semi terampil, pemuda, ibu-ibu dan
4.2
organisasi-organisasi yang ada di dalam
masyarakat?
Apakah Anda dapat mengkaji kapasitasseluruh
masyarakat yang terkena dampak menggunakan
4.3 teknik survei dan metode lain sesuai dengan
kebutuhan pelaksanaan bantuan atau konteks
budaya.
Apakah Anda dapat mengkaji masyarakat atau
4.4 individu yang rentan dalam format yang tepat dan
efisien.
Apakah Anda dapat mengkaji mekanisme
4.5
pertahanandiri penduduk terdampak.

Elemen Kompetensi 5. Menganalisis data

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat mengidentifikasi berbagai alat
5.1 dan teknik analisis yang tepat sesuai dengan
konteks lokal?
Apakah Anda dapat mengenali risiko pada
5.2
penduduk yang beragam?
Apakah Anda dapat memvalidasi data dasar yang
5.3
sudah ada?
Apakah Anda dapat mengkaji nilai data, keandalan
5.4
sumber, dan keakuratan data?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

15
 Apakah Anda dapat menyimpulkan data dalam
5.5
urutan yang logis?
Apakah Anda dapat mengumpulkan informasi
5.6
tambahan sesuai dengan kebutuhan?
Apakah Anda dapat melakukan pertemuan-
pertemuan analisis untuk menentukan program
5.7
intervensi yang penting dan strategi-strategi
berdasarkan informasi yang dikumpulkan?

Elemen Kompetensi 6. Menyusun dan menyerahkan laporan

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat mengidentifikasi temuan
6.1
pentingdari pengkajian cepat?
Apakah Anda dapat memprioritaskan berbagai
6.2 tindakan dan sumber daya yang diperlukan untuk
mengurangi risiko langsung, sesegera mungkin?
Apakah Anda dapat memperkirakan dukungan
tambahan yang diperlukan dari sumber–sumber
6.3
nasional dan internasional untuk bantuan dan
pemulihan?
Apakah Anda dapat mempersiapkan rencana
terinci sesuai dengan intervensi, termasuk sasaran
6.4
proyek umum, dana yang diperlukan dan asumsi
penting untuk pelaksanaan dengan baik.
Apakah Anda dapat membuat rekomendasi yang
berhubungan dengan prioritas kebutuhan,
6.5
tindakan lanjutan yang dibutuhkan, sasaran-
sasaran jangka pendek dan jangka panjang?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

16
 Kode Unit Kompetensi O.842340.027.01

Judul Unit Kompetensi Mengelola Pemberitaan

Elemen Kompetensi 1. Mengkaji tempat kejadian dan kebutuhan organisasi

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat menyatakan dengan jelas
kepada awak media untuk pengamanan operasi
1.1
dan pencegahan kontaminasi barang bukti,
daerah terlarang dan/atau tempat khusus?
Apakah Anda dapat mengendalikan akses media
1.2
kepada orang/ relawan/korban?
Apakah Anda dapat mengkaji tanggung jawab
1.3 operasional dan ketentuan informasi kepada
media?

Elemen Kompetensi 2. Mengembangkan strategi media

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat mengidentifikasi perencanaan
2.1
media untuk membangun strategi media?
Apakah Anda dapat melakukan pengaturan untuk
2.2 memenuhi kebutuhan media sesuai dengan sifat
peristiwa dan perkembangan terkini?
Apakah Anda dapat memberikan penjelasan
kepada media sebagai perwakilan organisasi
2.3 sesuai dengan ketersediaan, pengetahuan tentang
peristiwa, kehadiran media, dan peranannya
dalam peristiwa tersebut?
Apakah Anda dapat menyiapkan sumber daya dan
2.4 tempat memberikan pengarahan media sesuai
dengan ketersediaan?
Apakah Anda dapat mengoordinasikan arus
2.5
informasi dan menyediakan informasi kepada

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

17
 masyarakat dengan mempertimbangkan
keamanan dan keingintahuan masyarakat,
kerjasama dengan media dilakukan?
Apakah Anda dapat menyesuaikan strategi media
2.6 setiap saat untuk menyesuaikan permintaan
operasi dan tingkat peristiwa?
Apakah Anda dapat meminta persetujuan untuk
2.7
pemberian informasi, bila perlu?
Apakah Anda dapat penjelasan informasi dan
kunjungan lapangan pada waktu yang tepat
2.8
sejalan dengan tanggung jawab operasional dan
persyaratan media?
Apakah Anda dapat menyediakan alat
2.9 perlindungan diri untuk awak media dan tamu
VIP, bila diperlukan?

Elemen Kompetensi 3. Memberikan informasi ke media

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M

Apakah Anda dapat mengidentifikasi tata cara

3.1
organisasi ketika berhubungan dengan media?
Apakah Anda dapat memberikan perkembangan
3.2 terkini dari kejadian kepada media oleh bagian
humas organisasi, bila perlu?
Apakah Anda dapat menjadwalkan penyediaan
3.3 informasi, wawancara, dan pengambilangan
gambar, bila perlu?
Apakah Anda dapat mengkonsultasikan peristiwa
kepada organisasi lain di tempat kejadian untuk
3.4
memastikan konsistensi pemberitaan kepada
media?
Apakah Anda dapat menyimpan rekaman yang
3.5
akurat atas pertanyaan media dan wawancara?

Apakah Anda dapat memelihara komunikasi dua

3.6
arah antara organisasi dan media?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

18
 Elemen Kompetensi 4. Mempromosikan organisasi melalui media

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M

Apakah Anda dapat mempromosikan pekerjaan

4.1 dan pencapaian organisasi, relawan, dan
personel organisasi lain di tempat peristiwa
untuk menjaga moral dan citra di masyarakat?

Apakah Anda dapat merefleksikan standar

4.2 profesional organisasi dan dukungan kepada
korban melalui penampilan dan perilaku
pribadi?

Kode Unit Kompetensi O.842340.033.01

Judul Unit Kompetensi Mengoperasikan Peralatan dan Sistem Komunikasi

Elemen Kompetensi 1. Menggunakan sistem dan peralatan komunikasi

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat memanfaatkan peralatan
dengan benar untuk mendukung komunikasi
1.1
secara konsisten sesuai dengan kebijakan dan
prosedur organisasi?
Apakah Anda dapat memilih peralatan komunikasi
1.2 sesuai dengan keperluan pekerjaan, konteks, dan
kebutuhan situasi?
Apakah Anda dapat menggunakan sistem
1.3 komunikasi dan tekniknya dengan benar untuk
memfasilitasi pengiriman dan penerimaan berita?
Apakah Anda dapat merawat sistem komunikasi
1.4
sesuai dengan kebijakan dan prosedur organisasi?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

19
 Elemen Kompetensi 2. Melakukan komunikasi yang efektif

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat mengirimkan informasi
dengan jelas dan tepat untuk memfasilitasi
2.1
ketepatan penerimaan pesan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur organisasi?
Apakah Anda dapat mengetahui kontak,
2.2 mengkonfirmasi komunikasi, danmulai melakukan
tindakan?
Apakah Anda dapat melaporkan kegagalan
2.3 komunikasi, dan kekurangan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur organisasi?
Apakah Anda dapat melakukan strategi
komunikasi alternative sesuai dengan kebijakan
2.4
dan prosedur organisasi untuk mengatasi
kegagalan dan kekurangan komunikasi?
Apakah Anda dapat memproses dan mencatat
2.5 komunikasi sesuai dengan kebijakan dan prosedur
organisasi?

Elemen Kompetensi 3. Merawat peralatan komunikasi

Nomor Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat menerapkan teknik untuk
3.1
menemukan kegagalan?
Apakah Anda dapat melakukan perawatan dasar
3.2
sesuai dengan kebijakan dan prosedur organisasi?
Apakah Anda dapat menginventarisasi kesalahan
3.3
pada peralatan untuk perbaikan?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

20
 Rekomendasi Asesor: Peserta:
o Asesi (telah atau belum)* menyatakan dirinya
Nama
kompeten.
Tanggal Tanda Tangan
o Jika belum kompeten, tuliskan No.KUK yang dinyatakan
belum kompeten: ………………………

o Asesmen (dapat atau tidak dapat)* dilanjutkan

Catatan: Asesor:
Bukti-bukti pendukung belum terpenuhi, agar Nama
dilengkapi sebelum proses asesmen dilanjutkan
No. Reg.
Tanggal Tanda Tangan
Agar membawa dokumen asli pada saat
pelaksanaan asesmen

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-2018

21