FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas
1. Identitas Klien :
a. Nama : Sdr. L

b. Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 25 Maret 2004

c. Golongan darah :A

d. Pendidikan terakhir : SMP

e. Agama : Islam

f. Suku : Jawa

g. Status perkawinan : Belum Kawin

h. Pekerjaan : Pelajar

i. Alamat : Majenang

j. Diagnosa medik : Hemoroid Interna

k. Tangal masuk : 15 Desember 2020

l. Tanggal pengkajian : 16 Desember 2020

2. Identitas Penanggung Jawab :
a. Nama : Ny.M
b. Umur : 44 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Suku : Jawa
f. Hubungan dengan klien : Ibu
g. Pendidikan terakhir : SD
h. Alamat : Majenang

B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
 a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama : Klien mengatakan terdapat
benjolan di anus.
b. Faktor pencetus : Nyeri dan Sulit BAB
c. Lamanya keluhan : Keluhan sudah dirasakan selama kurang lebih 1
tahun.
d. Timbulnya keluhan : ( √ ) bertahap ( - ) mendadak
e. Faktor yang memperberat : Terlalu lama duduk
2. Status kesehatan masa lalu :
a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :
Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit sebelum penyakit
sekarang.

b. Kecelakaan : Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan.

3. Pernah dirawat :
a. Penyakit : Klien mengatakan tidak pernah sakit yang harus dirawat.

b. Waktu : Tidak Ada

c. Riwayat operasi : Klien mengatakan tidak pernah operasi.

C. Pengkajian Pola Fungsi dan Pemeriksaan Fisik

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri: Klien mengatakan bahwa kesehatan
adalah hal yang sangat penting.
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya:
Kline mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya.
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan:

1) Kebiasaan diet yang adekuat, diet yang tidak sehat : Klien

mengatakan tidak pernah melakukan program diet apapun.
 2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri,
imunisasi : Klien mengatakan kurang melakukan kebersihan diri.

3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan

a) Yang dilakukan bila sakit : Klien mengatakan jika sakit maka
berobat.

b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit: Klien mengatakan jika

sakit pergi ke puskesmas terdekat.

c) Kebiasaan hidup :
(konsumsi jamu/rokok/alkohol/kopi/kebiasaan olah raga)
Merokok : - pak/hari, lama : - tahun
Alkohol : - lama : - Tahun
Kebiasaan olah raga, jenis : - frekuensi : -
No Obat/jamu yang biasa Dosis Keterangan
dikonsumsi
- - -

d. Faktor sosial ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

1) Penghasilan : Klien mengatakan belum memiliki penghasilan.
2) Asuransi/jaminan kesehatan : BPJS kesehatan
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal : Keadaan lingkungan baik,
ramah

2. Nutrisi, cairan dan metabolik

a. Gejala (subyektif)
 1)Diet biasa (tipe) : Diet rendah lemak jumlah makan/hari :
3x sehari

2) Pola diit : Teratur makan terakhir : Tadi malam

3) Nafsu/selera makan : Baik Mual : Tidak, waktu : -

4) Muntah : ( √ ) tidak ada ( - ) ada, jumlah : - Karakteristik :

………………………………………………………………….

5) Nyeri ulu hati : ( √ ) tidak ada ( - ) ada, Karakter/penyebab :

………………………………………………………….

6) Alergi makanan : (√) tidak ada (-) ada

…………………………………...

7) Masalah mengunyah/menelan : ( √ ) tidak ada ( - ) ada, jelaskan

…………………………………………………………………

8) Keluhan demam : (√) tidak ada (-) ada, Jelaskan

…………………………………………………………………

9) Pola minum/cairan : jumlah minum 7 gelas perhari Cairan yang

biasa diminum : Air Putih

10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : (√ ) tidak ada ( - )

ada, Jelaskan
……………………………………………………………………
……

b. Tanda (obyektif)

1) Suhu tubuh : 36,3 °C Diaphoresis : (√ ) tidak ada (- ) ada, Jelaskan

……………………………………………………………………
……

2) Berat badan : 45 kg Tinggi badan :152 cm Turgor kulit : Baik

kembali daam 3 detik Tonus otot : Kuat

3) Edema : (√) tidak ada (-) ada, lokasi dan karakteristik

……………………………………………………………………
……………
 4) Ascites : (√) tidak ada (-) ada, Jelaskan
……………………………………………………………………
……

5) Integritas kulit perut: Lembab Lingkar abdomen 50 cm

6) Distensi vena jugularis : (√) tidak ada (-) ada, Jelaskan
……………………………………………………………………
……

7) Hernia/masa : (√) tidak ada (-) ada, lokasi dan karakteristik

……………………………………………………………………
……………...

8) Bau mulut/halitosis : (-) tidak ada (√) ada, karena klien tidak
menggosok gigi selama sakit.

9) Kondisi mulut/gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : Kondisi mulut

kotor, gigi berwarna kuning terdapat sisa makanan dan bau mulut.

3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernafasan

a. Gejala subyektif :

1) Dispneu : (√) tidak ada (-) ada, jelaskan

……………………………………

2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak : Tidak Ada

3) Pemajanan terhadap udara berbahaya : Tidak Ada
4) Penggunaan alat bantu : (√) tidak ada (-) ada,.
……………………………………………………………………
……………

b. Tanda obyektif :
1) Pernafasan : frekuensi 22x / menit Kedalaman : Normal
Simetris: Simetris
2) Penggunaan alat bantu nafas : Tidak Ada
Nafas cuping hidung : Tidak Ada
 3) Batuk : Tidak Ada Sputum (karakteristik) : Tidak Ada
4) Fremitus : Tidak Ada Bunyi nafas : Vesikuler
5) Egofoni : Tidak Ada Sianosis : Tidak Ada

4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri dan latihan)

a. Gejala subyektif :
1) Kegiatan dalam pekerjaan : Belajar
2) Kesulitan/keluhan dalam beraktivitas
a) Pergerakan tubuh : Baik
b) Kemampuan merubah posisi : ( √) mandiri (-) perlu bantuan,
Jelaskan :
c) Perawatan diri (mandi, berpakaian, bersolek, makan, dll) (-)
mandiri (√ ) perlu bantuan,
jelaskan : karena pasien mengeluh nyeri dan terpasang infus.
3) Toileting (BAB/BAK) : ( ) mandiri (√) perlu bantuan, jelaskan :
Klien mengatakan susah jika melakukan sendiri karena tangannya
terpasang infus.
4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : (√) tidak ada ( -) ada,
Jelaskan
…………………………………………………………………
5) Mudah merasa kelelahan : (√) tidak ada (-) ada,jelaskan
………………………………………………………………
6) Toleransi terhadap aktivitas : (√) baik (-) kurang, jelaskan
…………….
…………………………………………………………………
b. Tanda obyektif :
1) Respon terhadap aktivitas yang teramati : Baik
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi) : Tidak Ada
3) Penampilan umum :
a) Tampak lemah : (-) tidak (√) ya, jelaskan : karena klien
mengatakan nyeri.
b) Kerapian berpakaian :Klien menggunakan baju.
4) Pengkajian neuromuskuler :
 Masa/tonus: Tidak Ada
Kekuatan otot : Atas 3, Bawah 0/1
Rentang gerak : Tidak Terbatas
Deformitas : Tidak ada
5) Bau badan : Ada, karena klien elama sakit tidak mandi.
Bau mulut : ada, karena klien tidak menggosok gigi.
Kondisi kulit kepala : Kulit kepala kotor.
Kebersihan kuku : Kuku panjang dan hitam.

5. Istirahat
a. Gejala subyektif :
1) Kebiasaan tidur:
Sebelum Sakit : klien mengatakan biasa tidur jam 9
Selama Sakit : Klien mengatakan tidur jika tidak merasakan sakit.
Lama tidur :
Sebelum Sakit : 8-9 jam
Selama Sakit : 4-5 jam
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a). Insomnia : ( - ) tidak ada (√) ada
b). Kurang puas/segar setelah bangun tidur : ( ) tidak ada (√) ada,
Jelaskan : karena tidurnya kurang puas akibat nyeri.
Lain-lain, sebutkan :
………………………………………………………….
b. Tanda obyektif :
1) Tampak mengantuk/mata sayu : (-) tidak ada (√) ada, jelaskan :
Tidur yang kurang akibat nyeri.
2) Mata merah : (- ) tidak ada ( √ ) ada
3) Sering menguap : ( -) tidak ada ( √ ) ada
4) Kurang konsentrasi : (- ) tidak ada (√ ) ada

6. Sirkulasi
a. Gejala subyektif :

1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung : ( √) tidak ada (- ) ada,

Jelaskan
……………………………………………………………………

2) Riwayat edema kaki : (√) tidak ada (-) ada, jelaskan

………………...
……………………………………………………………………

3) Flebitis: Tidak ada () Penyembuhan lambat : Tidak Ada

4) Rasa kesemutan : Tidak Ada

5) Palpitasi : Tidak Ada
b. Tanda obyektif :

c. Tekanan darah : 100/ 80 mmHg

d. Mean Arteri Pressure (MAP) : 86,7

e. Nadi :

a) Karotis : Teraba

b) Femoralis : …………….
c) Popliteal : …………….

d) Jugularis : …………….

e) Radialis : 88x/meenit

f) Dorsal pedis : …………….

g) Bunyi jantung : S1/S2 Frekuensi : 101x/mennit

Irama : Teratur Kualitas : Normal

h) Murmur : Tidak ada Gallop : Tidak Ada

i) Pengisian kapiler : < 3 detik Varises : Tidak Ada Phlebitis : Tidak

Ada
 j) Warna membrane mukosa : Baik Bibir : Kemerahan Konjungtiva
: Tidak Anemis Sklera :Ikterik
Punggung kuku : berwarna kemerahan

7. Eliminasi
a. Gejala subyektif :

1) Pola BAB : Klien mengatakan sebelum sakit BAB 3 hari sekali

sekali waktu pagi hari frekuensi : sedikit konsistensi : coklat
Selama sakit : Klien mengatakan belum BAB

2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu,

misal : terpasang kolostomi/ileostomy) : Klien tidak menggunakan
alat tertentu.

3) Kesulitan BAB : Konstipasi

4) Penggunaan laksatif : Tidak ada
5) Waktu BAB terakhir : 3 hari sebelum ke rumah sakit.
6) Riwayat perdarahan : Klien tidak memiliki riwayat perdarahan.
7) Riwayat inkontinensia alvi : Klien mengatakan tidak memiliki
riwayat alvi.

8) Riwayat penggunaan alat-alat (misalnya kateter) : Klien

mengatakan tidak memiliki riwayat penggunaan alat.

9) Riwayat penggunaan diuretik : Klien mengatakan tidak pernah

menggunakan diuretik sebelumnya.

10) Rasa nyeri/terbakar saat BAK : Klien mengatakan tidak

merasakan adanya nyeri/terbakar.

11) Kesulitan BAK : klien mengatakan tidak memiliki

kesulitan saat BAK.

b. Tanda obyektif :
 1) Abdomen : Klien terlihat abdomennya simetris, tidak ada luka,
warna kuning, membuncit karena sudah menampung sisa makanan
selama 3 hari.
a) Inspeksi : abdomen membuncit ada, jelaskan karena telah
menampung sisa makanan selama 3 hari
b) Auskultasi : bising usus 12x/menit Bunyi abnormal : Tidak
ada
c) Perkusi Bunyi timpani : Ada Kembung (√)
Bunyi abnormal : Tidak ada
d) Palpasi :
Nyeri tekan : Ada

Nyeri lepas : Tidak Ada Konsistensi : Keras

Massa : (√) tidak ada (-) ada,
jelaskan…………………………………
Pola BAB : konsistensi: Keras warna: Coklat Kehitaman
Abnormal : (√) tidak ada (-) ada, jelaskan………….
………………………………………………………….
Pola BAK : dorongan : Tidak ada Frekuensi : 4 kali
dalam sehari Retensi : Tidak Ada
Distensi kandung kemih : (√) tidak ada (-) ada, jelaskan
………...
…………………………………………………………………
……………
e) Karakteristik urin : Bening kekuning kuningan.
Jumlah : 980 ml Bau : Normal
f) Bila terpasang kolostomi/ileustomi : keadaan : Tidak
Terpasang

8. Neurosensori dan kognitif

a. Gejala subyektif :
 1) Adanya nyeri
P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri) :
Klien mengatkan nyeri post op hemoroid
Q = kualitas/kuantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan,
deskripsi sifat nyeri yang dirasakan) : Nyerinya seperti ditusuk
tusuk
R = region/tempat (lokasi sumber dan penyebarannya) : Nyeri
dibagian anus/dubur.
S = severity/tingkat berat nyeri (skala 1 – 10) : Skala nyeri 8
T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) : Hilang Timbul
2) Rasa ingin pingsan/pusing : (√) tidak ada (-) ada, jelaskan
………...
3) Sakit kepala : Tidak Ada lokasi nyeri: Tidak Ada
Frekuensi : Tidak Ada
4) Kesemutan/kebas/kelemahan : Tidak Ada
Lokasi: Tidak Ada
5) Kejang : (√) tidak ada (-) ada
Cara mengatasi : Tidak Ada
6) Mata : penurunan penglihatan (√) tidak ada (-) ada,
7) Pendengaran : penurunan pendengaran (√ ) tidak ada ( -) ada,
8) Epistaksis : (√) tidak ada (-)
b. Tanda obyektif :
 1) Status mental : Kesadaran : (√) komposmentis ( -)apatis (- )
somnolen (-) sopor ( -) koma
2) Skala coma Glasgow (GCS) : respon membuka mata (E) 4 Respon
motorik (M) 6 respon verbal (V) 5
3) Terorientasi/disorientasi : Tidak Ada
waktu : Tidak Ada
Tempat : Tidak Ada
Orang : Tidak Ada
4) Persepsi sensori :
ilusi : Tidak Ada
halusinasi : Tidak Ada
Delusi : Tidak Ada
Afek : Tidak Ada
Jelaskan………………………
5) Memori :
Saat ini : Baik
Masa lalu : Baik
6) Alat bantu penglihatan/pendengan : (√) tidak ada (-) ada,
sebutkan………….
7) Reaksi pupil terhadap cahaya : Mngecil jika terkena cahaya ka/ki
Ukuran pupil : 2-4 mm, jika dalam keadaan gelap maka 4-8 mm. 8
8) Fascial drop: Tidak Ada
Postur: Tidak Ada
Reflek : Tidak Ada
9) Penampilan umum tampak kesakitan : ( ) tidak ada (√ ) ada
Respon emosional: Klien jika kesakitan maka meeringis lalu
menangis
Penyempitan fokus : Tidak Ada

9. Keamanan
a. Gejala subyektif :
1) Alergi (catatan agen dan reaksi spesifik) : Obat-obatan : Tidak
Ada
 Makanan : Tidak Ada
2) Riwayat penyakit hubungan seksua : (√) tidak ada (-) ada
3) Riwayat tranfusi darah : Tidak Ada
Riwayat adanya reaksi tranfusi : Tidak Ada
4) Riwayat cedera : (√) tidak ada (-) ada,
5) Riwayat kejang : (√) tidak ada (-) ada,
b. Tanda Obyektif :
1) Suhu tubuh : 36,5 °C
Diaforesis : Tidak Ada
2) Integritas jaringan : Baik
3) Jaringan parut : (√) tidak ada (-) ada
4) Kemerahan/pucat : (√) tidak ada (-) ada,
5) Adanya luka : Ada luka post operasi luas : 3-4cm dengan 4 jahitan
kedalaman: 2-3 cm
Drainase purulen : Tidak Ada
Peningkatan nyeri pada luka : Nyeri ketika dilakukan perawatan
luka.
6) Ekimosis/tanda perdarahan lain : Tidak Ada
7) Faktor resiko terpasang alat invasive : (√) tidak ada (-) ada
8) Gangguan keseimbangan : (√) tidak ada (-) ada
9) Kekuatan umum: Kuat tonus otot : Kuat
Parese/paralisa : -

10. Seksual dan reproduksi

a. Gejala subyektif :
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual : Klien tidak mengetahui
akan fungsi seksual yang sesungguhnya.
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi (fertilitas,
libido, ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi
atau kondisi sakit) : Klien mengatakan tidak ada
3) Permasalahan selama aktivitas seksual : (-) tidak ada (-) ada
 4) Pengkajian pada laki-laki : raba pada penis
……………………………………. Gangguan prostat
………………………………………………………………..
5) Pengkajian pada perempuan
a) Gangguan menstruasi (keturunan/keluhan) : Tidak Ada
b) Riwayat kehamilan : Belum Pernah
c) Riwayat pemeriksaan ginekologi (pap smear) : Tidak Pernah
b. Tanda obyekti :
1) Pemeriksaan payudara/penis/testis : -
2) Kutil genital, lesi : Tidak Ada

11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping

a. Gejala subyektif :
1) Faktor stress : Klien mengatakan khawatir jika tidak sembuh.
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau
dibantu: Dibantu oleh orangtua nya.
3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya
memecahkan masalah, mencari pertolongan/berbicara dengan
orang lain, makan, tidur, minum obat-obatan, marah, diam, dll) :
Klien mengatakan jika ada masalah selalu membicarakan dengan
orangtua.
4) Upaya klien dalam menghadapi masalah sekarang : Membicarakan
dengan orang tua.
5) Perasaan cemas/takut : (-) tidak ada (√) ada, jelaskan : takut akan
rasa sakit yang terus menerus.
6) Perasaan ketidakberdayaan : (√) tidak ada (-) ada
7) Perasaan keputusasaan : (√) tidak ada (-) ada
8) Konsep diri :
a) Citra diri : Klien mengatakan bahwa dirinya seorang
perempuan yang menjadi anak.
 b) Ideal diri : Klien mengatakan berharap cepat sembuh agar bisa
membantu pekerjaan rumah.
c) Harga diri : Klien mengatakan lebih sabar dengan kondisi
yang sedang terjadi pada dirinya.
d) Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas : Tidak Ada
e) Konflik dalam peran : Tidak Ada

b. Tanda obyektif :
1) Status emosional : (-) tenang, (√) gelisah, (-) marah, (-) takut, (-)
mudah tersinggung
2) Respon fisiologi yang terobservasi : perubahan tanda vital :
Ekspresi wajah : Meringis kesakitan.

12. Interaksi sosial

a. Gejala subyektif :

1) Orang terdekat & lebih berpengaruh : Ibu, karena yang selalu ada
disampingnys

2) Kepada siapa pasien meminta bantuan jika menghadapi masalah :

Orang Tua

3) Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua,

saudara, pasangan) : (√) tidak ada (-) ada.

4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan, klien lain : (√ )

tidak ada (-) ada

b. Tanda obyektif

1) Kemampuan berbicara : (√) jelas (-) tidak jelas

Tidak dapat dimengerti : - Afasia:-

2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan : Biasa

 3) Penggunaan alat bantu bicara : Klien tidak menggunakan alat
bantu bicara

4) Adanya trakeostomi : Klien tidak memiliki adanya trakeostomi

5) Komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga/orang lain :
Komunikasi baik

6) Perilaku menarik diri : Klien tidak menarik diri

13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual

a. Gejala subyektif :
1) Sumber kekuatan bagi klien : Sumber kekuatan pasien adalah
Allah swt.

2) Perasaan menyalahkan Tuhan : Tidak ada, Jelaskan Karena

mempercayai bahwa Allah Maha Segalanya.

3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agamanya : Selama tidak

sakit klien menjalankan ibadahnya dengan taat, Macam : solat 5
waktu, Frekuensi dilakukan 5 kali dalam sehari. Sedangkan
selama sakit pasien tidak melakukan solat apapun.

4) Masalah berkaitan dengan aktivitasnya tersebut selama dirawat :

klien mengatakan masalah yang muncul karena tidak bisa bangun
dari tempat tidur untuk mengambil air wudhu.

5) Pemecahan oleh klien : Klien melakukan solat di qodho sesudah

sembuh.

6) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut klien yang

bertentangan dengan kesehatan : tidak ada

7) Pertentangan nilai/kebudayaan/keyakinan terhadap pengobatan

yang dijalani : Tidak ada

b. Tanda obyektif :
 1) Perubahan perilaku Klien terlihat gelisah dan cemas.
2) Menolak pengobatan : Tidak ada, karena pasien berkeinginan
untuk sembuh dari penyakitnya.

3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : Ada, jelaskan Klien tidak

melaksanakan solat 5 waktu.

4) Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan : Tidak

ada, klien banyak bertanya terkait kondisinya kepada tenaga
kesehatan.
Data Penunjang
Laboratorium

HASIL LABORATORIUM
Tanggal : 15 Desember 2020
Layanan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Fungsi Ginjal
UREUM 24 mg/dl 17-43
CREATININ 0.55 mg/dl L:0.67-1.17 P:3.6-0.95
Hematologi
DARAH RUTIN
- LEKOSIT 6.52 x10'3/ul L: 3.8-1.6 P: 3.6-11.0
- ERYTROSIT 5.20 x10'6/ul L: 4.4-5.9 P: 3.8-5.2
- HEMOGLOBIN 12.8 gr/dl L: 13.2-17.3 P: 11.7-15.5
- HEMATOKRIT 35.8 % L: 4-52 P: 35-47
- MCV 68.8 fl 82-98
- MCH 24.6 pq 27-32
- MCHC 35.8 % 32-37
 - TROMBOSIT 241 x10'3/ul 150-400
MASA PEMBEKUAN DARAH 4 MENIT 2-6
MASA PERDARAHAN 2 MENIT 1-3
Imunoserologi
ANTI HIV VCT
- SD NON NON REAKTIF
REAKTIF
- KHB NON REAKTIF

- INTEC NON REAKTIF

HBSAG NEGATIF NEGATIF