Tgl: STATUS PASIEN Tgl: STATUS PASIEN

(dalam masa Pandemi CoViD-19) (dalam masa Pandemi CoViD-19)

Nama : Nama :

Umur : Umur :

JK : L/P JK : L/P

Alamat : Alamat :

Nomor BPJS : Nomor BPJS :

Px Fisik Px Fisik

T
Jkk : TB : T
Jkk : TB :
N : BB : N : BB :
R : GD : R : GD :
SB : SB :

Keluhan : Keluhan :

Diagnosa : Diagnosa :

Terapi : Terapi :