Name : SITI RUKIYAH Lab.

Number : 0118
Date Of Birth : 05-06-1969 Med. Record : 0118
KTP/Passport : 3271054506690002 Order Entry : 04-01-2021
Sex : FEMALE Date of Exam : 05-01-2021
Address : WARUNG JAMBU, RT.002/RW.006, Company : PESONA RAYA
KEL. BANTARJATI, KEC. KOTA
BOGOR UTARA. KOTA BOGOR

LABORATORY RESULT
EXAMINATION RESULT NORMAL RANGE
PCR Test (Swab)
Sample Nasopharyngeal And Oropharyngeal
SARS-COV-2 Negative Negative

Molekular
SARS_CoV-2

Clinical Analysis :
Hasil pemeriksaan Negatif tidak menyingkirkan kemungkinan infeksi SARS-COV2(COVID-19),
Kemungkinan penyebab / A Negative result does not rule out the possibility of Covid 19 infection:
a) Tidak terinfeksi SARS-COV2 / Not currently infected with SARS-CoV-2 or Covid-19
b) Tidak ditemukan materi genetic SARS-COV2 pada sample / No Genetic material of Virus
SARS-CoV-2 or Covid-19 was found in the specimen of this patient

Doctor :

dr. Abas Suherli, SpPK (K)

Verified By : Hendro Nugroho , Amd.Kes

 CERTIFICATE OF HEALTH
0118/COV/SKD-PCR/I/2021

I, truly certify that / Menerangkan dengan sesungguhnya dibawah ini:

Name:
Nama: SITI RUKIYAH
Identity Number:
Nomor Identitas: 3271054506690002
Sex:
Jenis kelamin: FEMALE

Date of birth:
Tanggal lahir: 05-06-1969

Nationality:
Kebangsaan: INDONESIA

th
The person concerned above was examined on 05 day of Januari 2021 with the following results:
Telah dilakukan pemeriksaan pada yang bersangkutan diatas pada tanggal 05 bulan Januari tahun
2021 dengan hasil sebagai berikut:

Based on the result of the SARS-COV-2 PCR in this Phase results are:
Pada hasil pemeriksaan SARS-COV-2 PCR Swab di Fase ini hasilnya adalah:
---------------------------------------------- POSITIVE / NEGATIVE --------------------------------------------

In this Phase the person concerned above is declared / Pada Fase ini orang yang bersangkutan di atas:
----------------------------------------------------- UNFIT / FIT ----------------------------------------------------

From the results above, to the person concerned to continues apply physical and social distancing,
and apply clean and healthy behaviors / Dari hasil di atas, orang yang bersangkutan diminta terus
menerapkan physical dan social distancing, serta menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat.

This medical certificate is made truthfully and to be used as appropriate / Demikian surat keterangan
kesehatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya , dan dipergunakan sebagai mana mestinya.

Jakarta, 05 Januari, 2021

Doctor Person to checked

---------------------------------------- -----------------------------------
dr. Abas Suherli, SpPK (K) SITI RUKIYAH

Verified By : Hendro Nugroho , Amd.Kes