PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAKIT KULIM
Jalan Sumber Rezeki Desa Petonggan Kec.Rakit Kulim Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email :uptpuskesmasrakitkulim@gmail.com
Kode pos : 29352

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 1059/812/PKM/XI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Rakit Kulim Kecamatan
Rakit Kulim,dengan ini menerangkan sesungguhnya dan telah memeriksa dengan teliti, bahwa :

Nama : RIO RISWANDI

Tempat tanggal Lahir : Simpang Kelayang, 12 Juni 1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Lubuk sitarak, Kecamatan Rakit Kulim
Datang Atas Permintaan : Sendiri
Pada tanggal 25 November 2020 nama tersebut diatas telah diperiksa kesehatannya dan
dinyatakan bebas gejala Influensa (lnfluenza-like illness) maka yang bersangkutan dinyatakan
SEHAT, serta memenuhi syarat untuk keperluan:

PERSYARATAN UNTUK KPPS

Dengan data Fisik

Tinggi Badan : 175cm

Berat Badan : 70 kg
Golongan Darah :A
Tekanan Darah : 120/80 mmhg
Tes buta warna : Tidak Buta Warna
Rapid Test Covid-19 : Tidak dilakukan
Pemeriksaan SWAB : Tidak dilakukan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Petonggan, 25 November

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Rakit 2020
Kulim Dokter Puskesmas Rakit
Kulim
4x6

SRI LINDAWATI, S.Sos.M.Kes

NIP. 19760210 200501 2 007 dr.FAUZATUL UZHMA
NIP.19761125 200701 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAKIT KULIM
Jalan Sumber Rezeki Desa Petonggan Kec.Rakit Kulim Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email :uptpuskesmasrakitkulim@gmail.com
Kode pos : 29352

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor :1060 /812/PKM/XI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Rakit Kulim Kecamatan
Rakit Kulim,dengan ini menerangkan sesungguhnya dan telah memeriksa dengan teliti, bahwa :

Nama : ADE ADRIAN SUSILO

Tempat tanggal Lahir : Lubuk Sitarak, 12 Desember 1985
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Lubuk Sitarak Kec.Rakit Kulim Kab.Inhu
Datang Atas Permintaan : Sendiri

Pada tanggal 25 November 2020 nama tersebut diatas telah diperiksa kesehatannya dan di
nyatakan bebas gejala Influensa (lnfluenza-like illness) maka yang bersangkutan dinyatakan
SEHAT, serta memenuhi syarat untuk keperluan:

PERSYARATAN UNTUK KPPS

Dengan data Fisik

Tinggi Badan : 156 cm

Berat Badan : 63 kg
Golongan Darah : A
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Tes buta warna : Tidak Buta Warna
Rapid Test Civid-19 : Tidak dilakukan
Pemeriksaan SWAB : Tidak dilakukan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Petonggan 25 November

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Rakit 2020
Kulim Dokter Puskesmas Rakit
Kulim
4x6

SRI LINDAWATI, S.Sos.M.Kes

NIP. 19760210 200501 2 007 dr.FAUZATUL UZHMA
NIP.19761125 200701 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAKIT KULIM
Jalan Sumber Rezeki Desa Petonggan Kec.Rakit Kulim Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email :uptpuskesmasrakitkulim@gmail.com
Kode pos : 29352

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : /812/PKM/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Rakit Kulim Kecamatan
Rakit Kulim,dengan ini menerangkan sesungguhnya dan telah memeriksa dengan teliti, bahwa :

Nama : ANITA SARI

Tempat tanggal Lahir : Suku Dame, 23 Maret 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah Tangga
Alamat : Talang Pring Jaya Kec.Rakit Kulim Kab.Inhu
Datang Atas Permintaan : Sendiri

Pada tanggal 22 Juni 2020 nama tersebut diatas telah diperiksa kesehatannya dan di nyatakan bebas
gejala Influensa (lnfluenza-like illness) maka yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / TIDAK
SEHAT, serta memenuhi syarat untuk keperluan:

PERSYARATAN SEKRETARIAT PPS

Dengan data Fisik

Tinggi Badan : 158 cm

Berat Badan : 57 kg
Golongan Darah : B
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Tes buta warna : Negatif
Rapid Test Civid-19 : Tidak dilakukan
Pemeriksaan SWAB : Tidak dilakukan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Petonggan, 22 Juni 2020

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Rakit Dokter Puskesmas Rakit
Kulim Kulim

4x6
 SRI LINDAWATI, S.Sos.M.Kes dr.FAUZATUL UZHMA
NIP. 19760210 200501 2 007 NIP.19761125 200701 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAKIT KULIM
Jalan Sumber Rezeki Desa Petonggan Kec.Rakit Kulim Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email :uptpuskesmasrakitkulim@gmail.com
Kode pos : 29352

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : /812/PKM/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Rakit Kulim Kecamatan
Rakit Kulim,dengan ini menerangkan sesungguhnya dan telah memeriksa dengan teliti, bahwa :

Nama : SHOLIKHIN
Tempat tanggal Lahir : Petonggan, 05 Oktober 2005
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Petonggan Kec.Rakit Kulim Kab.Inhu
Datang Atas Permintaan : Sendiri

Pada tanggal 22 Juni 2020 nama tersebut diatas telah diperiksa kesehatannya dan di nyatakan bebas
gejala Influensa (lnfluenza-like illness) maka yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / TIDAK
SEHAT, serta memenuhi syarat untuk keperluan:

PERSYARATAN MELANJUTKAN PENDIDIKAN

Dengan data Fisik

Tinggi Badan : 169 cm

Berat Badan : 42 kg
Golongan Darah : O+
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Tes buta warna : Negatif
Rapid Test Civid-19 : Tidak dilakukan
Pemeriksaan SWAB : Tidak dilakukan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Petonggan, 22 Juni 2020

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Rakit Dokter Puskesmas Rakit
Kulim Kulim

4x6
 SRI LINDAWATI, S.Sos.M.Kes dr.FAUZATUL UZHMA
NIP. 19760210 200501 2 007 NIP.19761125 200701 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAKIT KULIM
Jalan Sumber Rezeki Desa Petonggan Kec.Rakit Kulim Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email :uptpuskesmasrakitkulim@gmail.com
Kode pos : 29352

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : /812/PKM/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Rakit Kulim Kecamatan
Rakit Kulim,dengan ini menerangkan sesungguhnya dan telah memeriksa dengan teliti, bahwa :

Nama :RAHMAT REFAI

Tempat tanggal Lahir : Petonggan, 30 April 2005
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Petonggan Kec.Rakit Kulim Kab.Inhu
Datang Atas Permintaan : Sendiri

Pada tanggal 22 Juni 2020 nama tersebut diatas telah diperiksa kesehatannya dan di nyatakan bebas
gejala Influensa (lnfluenza-like illness) maka yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / TIDAK
SEHAT, serta memenuhi syarat untuk keperluan:

PERSYARATAN MELANJUTKAN PENDIDIKAN

Dengan data Fisik

Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 42 Kg
Golongan Darah : B+
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Tes buta warna : Negatif
Rapid Test Civid-19 : Tidak dilakukan
Pemeriksaan SWAB : Tidak dilakukan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Petonggan, 22 Juni 2020

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Rakit Dokter Puskesmas Rakit
Kulim Kulim

4x6
 SRI LINDAWATI, S.Sos.M.Kes dr.FAUZATUL UZHMA
NIP. 19760210 200501 2 007 NIP.19761125 200701 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAKIT KULIM
Jalan Sumber Rezeki Desa Petonggan Kec.Rakit Kulim Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email :uptpuskesmasrakitkulim@gmail.com
Kode pos : 29352

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : /812/PKM/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Rakit Kulim Kecamatan
Rakit Kulim,dengan ini menerangkan sesungguhnya dan telah memeriksa dengan teliti, bahwa :

Nama : RISMAN SAPUTRA

Tempat tanggal Lahir : Talang Perigi, 25 Desember 1996
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Talang Perigi Kec.Rakit Kulim Kab.Inhu
Datang Atas Permintaan : Sendiri

Pada tanggal 22 Juni 2020 nama tersebut diatas telah diperiksa kesehatannya dan di nyatakan bebas
gejala Influensa (lnfluenza-like illness) maka yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / TIDAK
SEHAT, serta memenuhi syarat untuk keperluan:

PERSYARATAN MELANJUTKAN PENDIDIKAN

Dengan data Fisik

Tinggi Badan : 166 cm

Berat Badan : 51 Kg
Golongan Darah : B
Tekanan Darah : 90/70 mmHg
Tes buta warna : Negatif
Rapid Test Civid-19 : Tidak dilakukan
Pemeriksaan SWAB : Tidak dilakukan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Petonggan, 22 Juni 2020

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Rakit Dokter Puskesmas Rakit

4x6
 Kulim Kulim

SRI LINDAWATI, S.Sos.M.Kes dr.FAUZATUL UZHMA

NIP. 19760210 200501 2 007 NIP.19761125 200701 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAKIT KULIM
Jalan Sumber Rezeki Desa Petonggan Kec.Rakit Kulim Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email :uptpuskesmasrakitkulim@gmail.com
Kode pos : 29352

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : /812/PKM/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Rakit Kulim Kecamatan
Rakit Kulim,dengan ini menerangkan sesungguhnya dan telah memeriksa dengan teliti, bahwa :

Nama :
Tempat tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Talang Perigi Kec.Rakit Kulim Kab.Inhu
Datang Atas Permintaan : Sendiri

Pada tanggal Juni 2020 nama tersebut diatas telah diperiksa kesehatannya dan di nyatakan bebas
gejala Influensa (lnfluenza-like illness) maka yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / TIDAK
SEHAT, serta memenuhi syarat untuk keperluan:

PERSYARATAN MELANJUTKAN PENDIDIKAN

Dengan data Fisik

Tinggi Badan : cm
Berat Badan : Kg
Golongan Darah :
Tekanan Darah : mmHg
Tes buta warna : Negatif
Rapid Test Civid-19 : Tidak dilakukan
Pemeriksaan SWAB : Tidak dilakukan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.
 Mengetahui, Petonggan, Juni 2020
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Rakit Dokter Puskesmas Rakit
Kulim Kulim

4x6

SRI LINDAWATI, S.Sos.M.Kes dr.FAUZATUL UZHMA

NIP. 19760210 200501 2 007 NIP.19761125 200701 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAKIT KULIM
Jalan Sumber Rezeki Desa Petonggan Kec.Rakit Kulim Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email :uptpuskesmasrakitkulim@gmail.com
Kode pos : 29352

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : /812/PKM/VIII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Rakit Kulim Kecamatan
Rakit Kulim,dengan ini menerangkan sesungguhnya dan telah memeriksa dengan teliti, bahwa :

Nama : AWIL SUMBARI

Tempat tanggal Lahir : Petonggan,11 Juli 1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Petonggan, Kecamatan Rakit Kulim
Datang Atas Permintaan : Sendiri

Pada tanggal 19 Agustus 2020 nama tersebut diatas telah diperiksa kesehatannya dan
dinyatakan bebas gejala Influensa (lnfluenza-like illness) maka yang bersangkutan dinyatakan
SEHAT, serta memenuhi syarat untuk keperluan:

PERSYARATAN UNTUK MELAMAR KERJA

Dengan data Fisik

Tinggi Badan : 162 cm

Berat Badan : 75 kg
Golongan Darah : A+
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Tes buta warna : Tidak Buta Warna
Rapid Test Covid-19 : Tidak dilakukan
Pemeriksaan SWAB : Tidak dilakukan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.
 Mengetahui, Petonggan, 19 Agustus 2020
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Rakit Dokter Puskesmas Rakit
Kulim Kulim

4x6

SRI LINDAWATI, S.Sos.M.Kes dr.FAUZATUL UZHMA

NIP. 19760210 200501 2 007 NIP.19761125 200701 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAKIT KULIM
Jalan Sumber Rezeki Desa Petonggan Kec.Rakit Kulim Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email :uptpuskesmasrakitkulim@gmail.com
Kode pos : 29352

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : /812/PKM/VIII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Rakit Kulim Kecamatan
Rakit Kulim,dengan ini menerangkan sesungguhnya dan telah memeriksa dengan teliti, bahwa :

Nama : ERIKSON PRANIKO

Tempat tanggal Lahir : Gudang Batu,23 Juni 2002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Petonggan, Kecamatan Rakit Kulim
Datang Atas Permintaan : Sendiri

Pada tanggal 19 Agustus 2020 nama tersebut diatas telah diperiksa kesehatannya dan
dinyatakan bebas gejala Influensa (lnfluenza-like illness) maka yang bersangkutan dinyatakan
SEHAT, serta memenuhi syarat untuk keperluan:

PERSYARATAN UNTUK MELAMAR KERJA

Dengan data Fisik

Tinggi Badan : 176 cm

Berat Badan : 77 kg
Golongan Darah : A+
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Tes buta warna : Tidak Buta Warna
Rapid Test Covid-19 : Tidak dilakukan
Pemeriksaan SWAB : Tidak dilakukan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Petonggan, 19 Agustus 2020

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Rakit Dokter Puskesmas Rakit
Kulim Kulim

4x6

SRI LINDAWATI, S.Sos.M.Kes dr.FAUZATUL UZHMA

NIP. 19760210 200501 2 007 NIP.19761125 200701 2 005