ASUHAN KEPERAWATAN PADA

TN. H DENGAN KASUS (COMBUSTIO)

DI RUANG UGD

OLEH:

RIZAL

N201901048

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMUKESEHATAN

MANDALA WALUYA

KENDARI

2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
COMBUSTIO
1. Definisi
Luka bakar adalah kerusakan pada kulit di akibatkan oleh panas kimia
atau radio aktif (Wong,2003),
Lu bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang di sebabkan
kontrak dengan sumber panas seperti api,air panas bahan kimia, listrik dan
radeasi(Moenajar,2002)
Menurut Betz C, L & Sowden, L, A (2009, Hal : 56) luka bakar adalah
kerusakan jaringan karena karenakontak dengan agens, tremal, kimiawi,
atau listrik.
2. Etiologi
Menurut Semellzer (2002) Luka bakar di sebabkan oleh pengalihan
energi dari satu sumber panas ke pada tubuh melelui hantaran atau radiasi
elektromagnetik beberapa penyebab luka bakar antara lain:
Listrik : Voltage tinggi,petir
a. Panas: seperti api,air panas uap panas
b. Radiasi
c. Listrik
d. Petir
e. Bahan kimia
f. Ledakan kompor
g. Sinar matahari
3. Manifestasi Klinik
Menurut (suriadi 2010).
a. GradeI
Kerusakanpada epidermis, kulitkeringkemerahan, nyerisekali,
sembuhdalam 3-7 dantidakadajaringanparut.
b. GradeII
Kerusakanpada epidermis dan dermis, terdapatvesikeldan edema
subkutan, lukamerah, basahdanmengkilat, sangatnyeri, sembuhdalam
28 haritergantungkomplikasiinfeksi.
c. GradeIII
 Kerusakanpadasemualapisankulit, tidakadanyeri, lukamerahkeputih-
putihandanhitamkeabu-abuan, tampakkering, lapisan yang
rusaktidaksembuhsendirimakaperluSkin graff.
4. Klasifikasi
Berikut ini merupakan klasifikasi luka bakar :
a. Berdasarkan penyebab:
1) Luka bakar karena api
2) Luka bakar karena air panas
3) Luka bakar karena bahan kimia
4) Luka bakar karena listrik
5) Luka bakar karena radiasi
6) Luka bakar karena suhu  rendah (frost bite)
b. Berdasarkan  kedalaman  luka bakar:
1) Luka bakar derajat I (super ficial partial-thickness)
Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di
dalam proses penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut.
Luka bakar derajat pertama tampak sebagai suatu daerah yang
berwarna kemerahan, terdapat gelembung gelembung yang ditutupi
oleh daerah putih, epidermis yang tidak mengandung pembuluh
darah dan dibatasi oleh kulit yang berwarna merah serta hiperemis.
Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis
dan biasanya sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari.
Luka tampak sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau
hipersensitivitas setempat. Luka derajat pertama akan sembuh
tanpa bekas.
2) Luka bakar derajat II (Deep Partial-Thickness)
Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis,
berupa reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh,
dasar luka berwarna merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas
permukaan kulit normal, nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.
Luka bakar derajat II ada 2:
a) Derajat II dangkal (superficial)
 Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis,
apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea masih utuh. Luka sembuh dalam waktu 10-14 hari.
b) Derajat II dalam (deep)
Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit
seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
sebagian masih utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama,
tergantung apendises kulit yang tersisa. Biasanya
penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.
3) Luka bakar derajat III ( Full Thickness)
Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih
dalam, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-
abu atau coklat, kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit
sekitar karena koagulasi protein pada lapisan epidermis dan dermis,
tidak timbul rasa nyeri. Penyembuhan lama karena tidak ada proses
epitelisasi spontan.
c. Berdasarkan  tingkat  keseriusan luka
1) Luka bakar ringan/ minor
a) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
b)  Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
c) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak
mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
2) Luka bakar sedang (moderate burn)
a) Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka
bakar derajat III kurang dari 10 %
b) Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun
atau dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang
dari 10 %
c) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun
dewasa yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan
perineum.
3) Luka bakar berat (major burn)
 a) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun
atau di atas usia 50 tahun
b) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada
butir pertama
c) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
d) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa
memperhitungkan luas luka bakar
e) Luka bakar listrik tegangan tinggi
f) Disertai trauma lainnya
g) Pasien-pasien dengan resiko tinggi.
d. Berdasarkan Luas Permukaan Tubuh yang Terbakar
Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan
beberapa metode yaitu :
1) Wallace Rule of Nine (Adult)
a) Kepala dan leher : 9%
b) Lengan masing-masing 9% : 18%
c) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
d) Tungkai masing-masing 18% : 36%
e) Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
2) Rule of Nine (Child)
a) Kepala dan leher : 14%
b) Lengan masing-masing 9% : 18%
c) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
d) Tungkai masing-masing 16% : 32%
Total : 100%
3) Rule of Nine (Infant)
a) Kepala dan leher : 18%
b) Lengan masing-masing 9% : 18%
c) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
d) Tungkai masing-masing 14% : 28%
Total : 100%
 Gambar ilustrasi Rule of Nine
5. Komplikasi
a. Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal
Sindrom kompartemen Sindrom kompartemen merupakan proses
terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang
dan cairan mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume
darah akan meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka
bakar yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan
saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah
sehingga terjadi iskemia.
b. Adult Respiratory Distress Syndrome
Akibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat gangguan ventilasi dan
pertukaran gas sudah mengancam jiwa pasien.
c. Ileus Paralitik dan Ulkus Curling
Berkurangnya peristaltic usus dan bising usus merupakan tanda-tanda
ileus paralitik akibat luka bakar. Distensi lambung dan nausea dapat
mengakibatnause. Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat
stress fisiologik yang massif (hipersekresi asam lambung) dapat ditandai
oleh darah okulta dalam feces, regurgitasi muntahan atau vomitus yang
berdarha, ini merupakan tanda-tanda ulkus curling.
d. Syok sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan
hipovolemik yang terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat.
Tandanya biasanya pasien menunjukkan mental berubah, perubahan
status respirasi, penurunan haluaran urine, perubahan pada tekanan
 darah, curah jantung, tekanan cena sentral dan peningkatan frekuensi
denyut nadi.
e. Gagal ginjal akut
Haluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan resusitasi cairan
yang tidak adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin terdektis
dalam urin

6. Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke
tubuh. Panas tersebut dapat dipindahkan melalui konduksi atau radiasi
elektromagnetik, derajat luka bakar yang berhubungan dengan beberapa
faktor penyebab, konduksi jaringan yang terkena dan lamanya kulit kontak
dengan sumber panas. Kulit dengan luka bakar mengalami kerusakan pada
epidermis, dermis maupun jaringan subkutan tergantung pada
penyebabnya. Terjadinya integritas kulit memungkinkan mikroorganisme
masuk kedalam tubuh. Kehilangan cairan akan mempengaruhi nilai normal
cairan dan elektrolit tubuh akibat dari peningkatan pada permeabilitas
pembuluh darah sehingga terjadi perpindahan cairan dari intravaskular ke
ekstravaskuler melalui kebocoran kapiler yang berakibat tubuh kehilangan
natrium, air, klorida, kalium dan protein plasma. Kemudian terjadi edema
menyeluruh dan dapat berlanjut pada syok hipovolemik apabila tidak segera
ditangani Menurunnya volume intra vaskuler menyebabkan aliran plasma ke
ginjal.
GFR (Rate Filtrasi Glomerular) akan menurun sehingga haluaran urin
meningkat. Jika resusitasi cairan untuk kebutuhan intravaskuler tidak
adekuat bisa terjadi gagal ginjal dan apabila resusitasi cairan adekuat, maka
cairan interstitiel dapat ditarik kembali ke intravaskuler sehingga terjadi fase
diuresis.
Pathway
7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Laboratorium :
1) Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah
yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan adanya cedera.
2) Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan
cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan
kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah.
3) Leukosit: Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya
infeksi atau inflamasi.
4) GDA (Gas Darah Arteri): Untuk mengetahui adanya kecurigaaan
cedera inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau
peningkatan tekanan karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat
pada retensi karbon monoksida.
5) Elektrolit serum: Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan
dengan cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada
awal mungkin menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat
terjadi saat konservasi ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai
diuresis.
6) Glukosa serum: Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon
stress.
7) Albumin serum: Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada
edema cairan.
8) BUN/Kreatinin: Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau
fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera
jaringan.
9) Alkali fosfatase: peningkatan sehubungan dengan perpindahan
cairan interstisial/ gangguan pompa natrium.
10) Kultur luka: data dasar dan diulang secara periodik.
11) Urine Lengkap: Warna hitam kemerahan pada urine sehubungan
dengan mioglobin.
b. Rontgen: Foto Thorax, dll (mengetahui adanya edema paru dll)
c. Scan Paru : dilakukan untuk menentukan luasnya cedera inhalasi.
 d. EKG: Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau
distritmia, terutama pada luka bakar listrik.
e. CVP : Untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka
bakar lebih dari 30% dewasa dan lebih dari 20% pada anak.
8. Algoritma Kasus
9. Diagnosa Keperawatan dan intervensi
a. Diagnosa Keperawatan
1) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
melalui rute abnormal luka.
2) Resiko infeksi berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan
terganggunya respons imun.
3) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka.
4) Nyeri akut/kronis berhubungan dengan saraf yang terbuka,
kesembuhan luka dan penanganan luka bakar.
5) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan deformitas dinding
dada, keletihan otot-otot pernafasan, hiperventilasi.
b. IntervensiKeperawatan
Rencana Keperawatan
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan
Hasil
Kekurangan NOC NIC
volume cairan  Fluid balance Fluid Management
 Hydration  Timbang popok/pembalut jika
 Nutritional Status: diperlukan
Food and Fluid  Pertahankan catatan intake dan
Intake output yang akurat
Kriteria Hasil :  Monitor status hidrasi (kelembaban
 Mempertahankan membran mukosa, nadi adekuat,
urine output sesuai tekanan darah ortostatik), jika
dengan usia dan diperlukan
BB, BJ urine normal,  Monitor vital sign
HT normal  Monitor masukan makanan/cairan
 Tekanan darah, dan hitung intake kalori harian
nadi, suhu tubuh  Kolaborasikan pemberian cairan IV
dalam batas normal  Monitor status nutrisi
 Tidak ada tanda-  Berikan cairan IV pada suhu
tanda dehidrasi, ruangan
elastisitas turgor  Dorong masukan oral
kulit baik, membran
 Berikan penggantian nesogatrik
mukosa lembab,
sesuai output
tidak ada rasa haus
 Dorong keluarga untuk membantu
yang berlebihan
pasien makan
 Tawarkan snack (jus buah, buah
segar)
 Kolaborasi dengan dokter
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
  Monitor status cairan termasuk
intake dan output cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah
intake oral
 Pemberian cairan IV monitor adanya
tanda dan gejala kelebihan volume
cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal
Resiko infeksi NOC NIC
 Immune Status Infection Control (Kontrol Infeksi)
berhubungan
 Knowledge :  Bersihkan lingkungan setelah
dengan hilangnya Infection control dipakai pasien lain
 Risk control  Pertahankan teknik isolasi
barier kulit dan
Kriteria Hasil :  Batasi pengunjung bila perlu
terganggunya  Klien bebas dari  Instruksikan pada pengunjung untuk
respons imun. tanda dan gejala mencuci tangan saat berkunjung dan
infeksi setelah berkunjung meninggalkan
 Mendeskripsikan pasien
proses penularan  Gunakan sabun antimikrobia untuk
penyakit, faktor cuci tangan
yang mempengaruhi  Cuci tangan setiap sebelum dan
penularan serta sesudah tindakan keperawatan
penatalaksanaanny  Gunakan baju, sarung tangan
a sebagai alat pelindung
 Menunjukkan  Pertahankan lingkungan aseptik
kemampuan untuk selama pemasangan alat
mencegah  Ganti letak IV perifer dan line central
timbulnya infeksi dan dressing sesuai dengan
 Jumlah leukosit petunjuk umum
dalam batas normal  Gunakan kateter intermiten untuk
 Menunjukkan menurunkan infeksi kandung
perilaku hidup sehat kencing
 Tingkatkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
infection protection (proteksi
terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Pertahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
  Berikan perawatan kulit pada area
epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas,
drainase
 Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukkan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindar infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
Nyeri akut NOC : NIC :
berhubungan  Pain Level, Paint management
dengan inflamasi  pain control,  Lakukan pengkajian nyeri secara
dan kerusakan  comfort level komprehensif termasuk lokasi,
jaringan Setelah dilakukan karakteristik, durasi, frekuensi,
tindakan keperawatan kualitas dan faktor presipitasi.
selama …. Pasien tidak  Observasi reaksi nonverbal dari
mengalami nyeri, ketidaknyamanan.
dengan kriteria hasil:  Bantu pasien dan keluarga untuk
 Mampu mengontrol mencari dan menemukan dukungan.
nyeri (tahu  Kontrol lingkungan yang dapat
penyebab nyeri, mempengaruhi nyeri seperti suhu
mampu ruangan, pencahayaan dan
menggunakan kebisingan.
tehnik  Kurangi faktor presipitasi nyeri.
nonfarmakologi  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
untuk mengurangi menentukan intervensi.
nyeri, mencari  Ajarkan tentang teknik non
bantuan).
farmakologi: napas dala, relaksasi,
 Melaporkan bahwa distraksi, kompres hangat/ dingin.
nyeri berkurang  Berikan analgetik untuk mengurangi
dengan
nyeri: ……...
 menggunakan  Tingkatkan istirahat.
manajemen nyeri.  Berikan informasi tentang nyeri
 Mampu mengenali seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri (skala, nyeri akan berkurang dan antisipasi
intensitas, frekuensi ketidaknyamanan dari prosedur.
dan tanda nyeri).  Monitor vital sign sebelum dan
 Menyatakan rasa sesudah pemberian analgesik
nyaman setelah pertama kali
nyeri berkurang.
 Tanda vital dalam
rentang normal.
 Tidak mengalami
gangguan tidur
Kerusakan NOC : NIC :
integritas kulit  Tissue Integrity : Pressure Management
berhubungan Skin and Mucous  Anjurkan pasien untuk
dengan lesi pada Membranes menggunakan pakaian yang longgar.
kulit Setelah dilakukan  Hindari kerutan pada tempat tidur.
tindakan keperawatan  Jaga kebersihan kulit agar tetap
selama….. kerusakan bersih dan kering.
integritas kulit pasien  Mobilisasi pasien (ubah posisi
teratasi dengan kriteria pasien) setiap dua jam sekali.
hasil:  Monitor kulit akan adanya
 Integritas kulit yang kemerahan .
baik bisa  Oleskan lotion atau minyak/baby oil
dipertahankan pada derah yang tertekan .
(sensasi, elastisitas,  Monitor aktivitas dan mobilisasi
temperatur, hidrasi, pasien.
pigmentasi)
 Monitor status nutrisi pasien.
 Tidak ada luka/lesi
 Memandikan pasien dengan sabun
pada kulit.
dan air hangat.
 Perfusi jaringan
 Kaji lingkungan dan peralatan yang
baik.
menyebabkan tekanan.
 Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya sedera
berulang.
 Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan perawatan
alami
Ketidakefektifan NOC : NIC :
pola nafas  Respiratory status : Airway Management
berhubungan Ventilation  Buka jalan nafas, gunakan teknik
dengan deformitas  Respiratory status : chin lift atau jaw thrust bila perlu
dinding dada, Airway patency  Posisikan pasien untuk
keletihan otot-otot  Vital sign Status memaksimalkan ventilasi
pernafasan, Setelah dilakukan  Identifikasi pasien perlunya
hiperventilasi tindakan keperawatan pemasangan alat jalan nafas buatan
selama….ketidakefektif  Pasang mayo bila perlu
an pola nafas pasien  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
teratasi dengan kriteria
 Keluarkan sekret dengan batuk atau
hasil :
suction
 Mendemonstrasikan
 Auskultasi suara nafas, catat adanya
batuk efektif dan
suara tambahan
suara nafas yang
 Lakukan suction pada mayo
bersih, tidak ada
 Berikan bronkodilator bila perlu
sianosis dan
 Berikan pelembab udara kassa
dyspneu ( mampu
basah NACl Lembab
mengeluarkan
 Atur intake untuk cairan
sputum, mampu
mengoptimalkan keseimbangan
bernafas dengan
 Monitor respirasi dan status O2
mudah, tidak ada
Oxygen Therapy
pursed lips )
 Bersihkan mulut, hidung dan sekret
 Menunjukkan jalan trakea
nafas yang paten  Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
( klien tidak merasa
 Monitor aliran oksigen
tercekik, irama  Pertahankan posisi pasien
nafas, frekuensi  Observasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi
pernafasan dalam  Monitor adanya kecemasan pasien
rentang normal , terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
tidak da suara nafas  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
abnormal )  Catat adanya fuktuasi tekanan
darah
 Tanda Tanda vital
 Monitor VS saat pasien berbaring,
dalam rentang duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan
normal ( tekanan
dan bandingkan
darah, nadi,  Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
pernafasan ) selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernafasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN KASUS COMBUSTIO DI RUANG UGD

1. Pengkajian Kasus FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

IGD RS : RSAD ISMOYO KENDARI

Tulis dengan Huruf Kapital!

Berikan tanda ceklis 

Tgl/ jam : 21/10/2020/ 16.00 WITA No.RM :

Transportasi : Diagnosis Medis: PNEUMOTHORAX

TRIAGE

: L1 L2 L3 L4 L5

Nama : TN. H Sumber Informasi : KLIEN

Umur : 49 TAHUN Hubungan :

Agama : ISLAM Cara datang:

 Berjalan
Pendidikan : SMP  Ambulans
Kendaraanpribadi
Pekerjaan : PNS
 Lain : Diantar petugas kepolisian
Suku / bangsa : BUGIS/ INDONESIA
Datang dari:
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Rumah
Rumah sakit : ………………………..
Alamat : LAUTE 2 Puskesmas : ………………………..
Lain :
Status Perkawinan : MENIKAH Keluhan Utama : LUKA BAKAR

Jalan : Paten  Tidak Paten

nafas
Obstruksi :  Lidah  Cairan  BendaAsing Tidak ada
 Muntahan  Darah/sputu  Oedema
m

Suara :  Snoring Tidak ada

nafas  Gurgling
 Stridor/crowni
Ng
 Wheezing
 Ronkhi
Keluhan lain :

Masalah keperawatan : -

Nafas  Spontan Tidak Spontan Normal

Gerakan dinding dada Simetris  Asimetris
Irama nafas  Cepat  Dangkal
Pola nafas
Jenis Suara nafas Teratur  Tidak Teratur
Dispneu  Kusmaul  CyeneStoke
Cuping hidung Vesikuler  Stridor  Wheezinng
Retraksi otot bantu nafas  Ada Tidakada
 Ronchi
Pernafasan Ada Tidakada
 Dada RR: 28 x/mnt
 Perut

Keluhan lain :

Masalah keperawatan :

Nadi :  Teraba  Tidak Teraba 98 : x/mnt

Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Pucat :  Ya
Tidak
Sianosis : Ya Tidak
CRT : < 2dtk  ˃ 2dtk
Akral :  Ya  Dingin
Perdarahan :
Ada. Tidak ada
 Lokasi
 Jumla  cc
h Turgor
 Elastis  Tidak
Diaphoresis
 Ya  Tidak
Riwayat kehilangan cairan berlebih
 Ya
 Muntah Luka Bakar
 Diare
Keluhan lain:

Masalah keperawatan : kekurangan volume cairan

Kesadaran AVPU Alert/Awake Verbal  Pain Unresponsive

GCS Composmentis Delirium  Somnolen Apatis Koma
Pupil Eye : Verbal :  Motorik :
Refleks  Isokor  Unisokor  Pinpoint
Medriasis
Cahaya  Tidak Ada
RefleksFisiolo  Ada ...................
gis
RefleksPatologis
 Patela(+/-) ...................
 Babinzky(+/-)
Kernig (+/-) ...................
Kekuatan Otot Lain.................

Keluhan lain:

Masalah keperawatan :
 Deformita  Ya Tidak  Lokasi ...............................
s  Ya Tidak  Lokasi ...............................
Contusio  Ya Tidak  Lokasi ...............................
Abrasi  Ya Tidak  Lokasi ...............................
Penetrasi  Ya  Tidak  Lokasi ...............................
Laserasi  Ya Tidak  Lokasi ...............................
Edema  Ya Tidak  Lokasi ...............................
Luka Grade..........%  Lokasi ...............................
Bakar
Jika terdapat Luas Luka ......................
Luka/  Warna DasarLuka
vulnus, kaji: ......................
 KedalamanLuka
......................

Keluha lain:

Masalah Keperawatan :

TD:100/70 mmHg RR: 28x/ menit HR: 98x/menit

FULL SET VITA

Saturasioksigen :%

Monitoring jantung : sinus bradikardi sinus

 takikardi Kateter urine : ada

 tidakada

Pemasangan NGT : Ada, warna cairan lambung :.................................

 Tidak
Terapi Medis:

Lain-lain:

Masalah keperawatan :

Pemeriksaan Diagnostik :

 RONTGEN CT-SCAN USG EKG

 ENDOSKOPI Lain-lain, ......

Hasil :

EKG :

Foto thoraks :

Nyeri : Ada Tidak

GIVE COMFORT

Ada
Problem :

Qualitas/ quantitas : seperti terbakar

Regio :

Skala :

Timing :

Lain-lain

Masalah keperawatan : nyeri akut

Mekanisme cidera
SECONDARY SURVEY

(trauma) : Sign / tanda

gejala :

Alergi :

Medication /

pengobatan : Post

Medical History :

Last Oral Intake/ meal:

Event Leading Injury/ onset:
(fokus pemeriksaan pada daerah trauma / sesuai kasus nontrauma )

Kepala dan Leher:

Inspeksi :

Palpasi:

Dada

(kardiovaskular)

Inspeksi: Terdapat

luka terbuka pada

bagian dada

Auskultas

i:

Perkusi:

Palpasi:

Abdomen:

Inspeksi ....

..

Palpasi ......

Perkusi ......

Auskultasi ... ...

Pelvis:

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Ektremitas Atas/Bawah:

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Neurologis

: Keluhan

lain:
 Masalah keperawatan :
Posterior:
INSPECT THE POSTERIOR SURFANCE
Jejas:

Perubahan warna

Luka:

Krepitasi:

Deformita

s:

Dislokasi:

Nyeri:

Keluhan lain:

Masalah keperawatan :
 2. DiagnosaKeperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (luka bakar)
2) Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif (evaporasi akibat
luka bakar)
3. Intervensi, Implementasi DanEvaluasi.
Ja Diagnosa Intervensi Implementasi Evaluasi Par
m Keperawat af
an
NyeriAkut ManajemenNyeri  Mengidentifikasilok S:
asi, karakteristik,
Observasi: Klienmengataka
durasi,
 Identifikasilokasi, frekuensikualitasda nmasihmerasan
karakteristik, durasi, nintensitasnyeri yeripadabagianl
frekuensikualitasdanint  Mengidentifikasiska
ensitasnyeri lanyeri ukabakar
 Identifikasiskalanyeri  Mengdentifikasiresp O:
 Identifikasiresponnyeri onnyeri non verbal
non verbal  Memberikanteknikn  Skalanyeri 5
 Identifikasifaktor yang onfarmakologisuntu  Klien
memperberatdanmem kmengurangi rasa Nampak
peringannyeri nyeri meringis
 Identifikasipengaruhny (relaksasinafasdala  Tampakerite
eripadakualitashidup m) madanbulapa
Terapeutik:  Mengajarkanteknik dalukabakar
nonfarmakologisunt A:
 Berikantekniknonfarma
ukmengurangi rasa masalahbelumte
kologisuntukmenguran
nyeri
gi rasa nyeri (mis. ratasi
 Mengkolaborasikan
TENS, hypnosis,
pemberiananalgetik P:
akupresur,
,
terapimusik, Intervensidilanju
biofeedback,
terapipijat, aroma tkan
terapi,
teknikimajinasiterbimbi
ng,
kompreshangat/dingin,
terapibermain)
 Fasilitasiistirahatdantid
ur
Edukasi
 Jelaskanpenyeba
b, periode,
danpemicunyeri
 Jelaskanstrategim
 eredakannyeri
 Ajarkantekniknonf
armakologisuntukmen
gurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasipember
iananalgetik, jikaperlu
Kekurangan  Monitor status  memonitor S:pasien
hidrasi status hidrasi mengatakan
volume
(kelembapan (kelembapan masih merasa
cairan membran mukosa membran panas,
dan nadi adekuat) mukosa dan O: pasien
 Dorong pasien nadi adekuat) tampak lemah,
untuk menambah  Mendorong
intake oral, pasien untuk mukosa bibir
 kolaborasi menambah masih tampak
pemberian cairan intake oral, dan
intravena. Melakukan kering, A:
kolaborasi masalah belum
pemberian
cairan infus RL teratasi,
P: lanjutkan
intervensi.

Daftar Pustaka

A. Aziz Alimul Hidayat. 2008. Keterampilan Dasar Praktik KlinikCetakan II.

Jakarta : Salemba Mahardika.
Ahmadsyah I, Prasetyono TOH. 2005. Luka. Dalam: Sjamsuhidajat R, de Jong
W, editor. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC
Amin & Hardi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis dan Nanda Nic-Noc. Jogjakarata : Percetakan Mediaction
Publishing Jogjakarta

Brunner, Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8.

Jakarta: EGC.
Lukman Abdul. 2011. Askep Luka Bakar Combustio. Available.on
Mansjoer,dkk. 2002. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI. Jakarta : Media
Aeuscullapius

Moenadjat Y. 2003. Luka bakar. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003.

Nanda International. 2013.Aplikasi Asuhan Keperawata Berdasarkan Diagnosa

Medis & NANDA NIC- NOC Jilid 1 & 2. Jakarata:
Sjamsudiningrat, R & Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC