PERMOHONAN IZIN USAHA KECIL OBAT TRADISIONAL 20. Nomor Lampiran Perihal Permohonan Rekomendasi Izin Usaha Kecil Obat Tradisional ‘Yang Tethormat, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Di Tigaraksa Dengan ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi Ivin Usaha Kecil Obat Tradisional . Buktipenguasazn tanah dan bangunan : terlampir (MB) Surat yang menyatakan status bangunan : terlampir yang digunakan dalam bentuk Akte Hak Miliki Sewa/Kontrak f Fotocopy Izin Gangguan (HO) cerlampir fe. Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU) ‘ample ‘Surat pemyataan kesanggupan pengelolaan : terlampir dan pemantavan lingkungan hidup g. Suret Tanda Daftar Perusahaan terlampir Surat Izin Usaha Perdagangan terlampir i. Nomor Pokok Waji Pajak terlampir |. Persetujuan lokasi dari Pemerintah Daerah: erlampir Kabupaten 3. Penanggung Jawab Teknis a. Nama b, Nomor STRA / STRTTK Surat” Pernyataan Kesediaan sebagai: terlampir penanggung jawabANG DIMOHONKAN &Alamat Usaha b Lugs Tanah «sei? Batgnan ri fentuk sediaan dan kapasitas E 2 lan prod per th terlampi 3. Mesin dan Peralatan e terlampir MW. NILALINVESTAST Nila investasi = IV. TENAGA KERIA 1. Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia orang LakicLaki Nabi ans JUMLAH : 2. Penggunaan Tenaga Kerja Asing oe a. Jumlah ae b. Negara asal : c. Keahlian 4. Jangka waktu di Indonesia V. PEMASARAN % 1, Dalam Negeri . 2. Luar Negeri 3. Merk Dagang Demikian permohonan kam! Pemehon, Direktur Utama Penanggung Jawab Teknis