FORMULIR PEMERIKSAAN ULANG TINGKAT KAB / PROPINSI

Asal Sediaan Darah : Puskesmas Baniona Nama Pemeriksa Ulang :

Nama Pemeriksa : Vinsensia M. Nini Bisa, AMAK Kab / Prop :
PKM / Kab : Baniona / Flores Timur Tgl / Bln SD diterima :
Tgl / Bln SD dikirim : 14 / 12 / 2018 Tgl / Bln SD diperiksa :

Pembuatan Sediaan Darah Pewarnaan Sediaan Darah

No Hasil Pembacaan
No Kode Terfiksasi
Urut Volume Ketebalan
Puskesmas Kabupaten Cukup Kurang Lebih Cukup Tebal Tipis Baik Asam Basah Kotor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 09/08/BLR/04/18 Neg
2 09/08/JP/05/18 Neg
3 09/08/YH/06/18 Neg
4 09/08/YD/07/18 Neg
5 09/08/ND/08/18 Neg
6 09/08/BA/09/18 Neg
7 09/08/PBA/10/18 Neg
8 09/08/EE/11/18 Neg
Jumlah
Persentase

False Negatif : Sensitifitas : Akurasi :

False Positif : Spesifisitas : Error rate :
Spesies benar :
Asal Sediaan Darah : Puskesmas Baniona Nama Pemeriksa Ulang :
Nama Pemeriksa : Vinsensia M. Nini Bisa, AMAK Kab / Prop :
PKM / Kab : Baniona / Flores Timur Tgl / Bln SD diterima :
Tgl / Bln SD dikirim : 5/3/2019 Tgl / Bln SD diperiksa :

Pembuatan Sediaan Darah Pewarnaan Sediaan Darah

No Hasil Pembacaan
No Kode Volume Ketebalan Terfiksasi
Urut
Puskesmas Kabupaten Cukup Kurang Lebih Cukup Tebal Tipis Baik Asam Basah Kotor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 09/08/MB/01/19 Neg
2 09/08/MY/02/19 Neg
3 09/08/AS/03/19 Neg
4 09/08/YKR/04/19 Neg
Jumlah
Persentase

False Negatif : Sensitifitas : Akurasi :

False Positif : Spesifisitas : Error rate :
Spesies benar :
Asal Sediaan Darah : Puskesmas Baniona Nama Pemeriksa Ulang :
Nama Pemeriksa : Vinsensia M. Nini Bisa, AMAK Kab / Prop :
PKM / Kab : Baniona / Flores Timur Tgl / Bln SD diterima :
Tgl / Bln SD dikirim : 6/8/2019 Tgl / Bln SD diperiksa :

Pembuatan / Kualitas Sediaan Darah Pewarnaan Sediaan Darah

No Diagnosa SD tebal
Kode SD Ketebalan SD tipis Ketebalan SD tebal
Urut Terfiksasi
UPK Kabupaten Cukup Tebal Tipis Cukup Tebal Tipis Baik Asam Basa Kotor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 09/08/05/04/19 Neg
2 09/08/05/05/19 Neg
3 09/08/07/06/19 Neg
Jumlah
Persentase

False Negatif : Sensitifitas : Akurasi :

False Positif : Spesifisitas : Error rate :
Spesies benar :

Mengetahui
Kepala Puskesmas Baniona

Thomas Tupen Beda, A.Md. Kep

NIP. 19701215 199501 1 001
Asal Sediaan Darah : Puskesmas Baniona
Nama Pemeriksa : Vinsensia M. Nini Bisa, AMAK
PKM / Kab : Baniona / Flores Timur
Tgl / Bln SD dikirim

Pembuatan / Kualitas Sediaan Darah

No Diagnosa
Kode SD Ketebalan SD tipis Ketebalan SD tebal
Urut
UPK Kabupaten Cukup Tebal Tipis Cukup
1 2 3 4 5 6 7 8
1 09/08/04/07/19 Neg
2 09/08/07/08/19 Neg
3 09/08/02/09/19 Neg
4 09/08/08/09/19 Neg
Jumlah
Persentase

False Negatif : Sensitifitas :

False Positif : Spesifisitas :
 Nama Pemeriksa Ulang :
Kab / Prop :
Tgl / Bln SD diterima :
Tgl / Bln SD diperiksa :

itas Sediaan Darah Pewarnaan Sediaan Darah

Ketebalan SD tebal SD tebal
Terfiksasi
Tebal Tipis Baik Asam Basa Kotor
9 10 11 12 13 14 15

Akurasi :
Error rate :
Spesies benar :

Mengetahui
Kepala Puskesmas Baniona

Thomas Tupen Beda, A.Md. Kep

NIP. 19701215 199501 1 001
Asal Sediaan Darah : Puskesmas Baniona
Nama Pemeriksa : Vinsensia M. Nini Bisa, AMAK
PKM / Kab : Baniona / Flores Timur
Tgl / Bln SD dikirim : 5/12/2019

Pembuatan / Kualitas Sediaan Darah

No Diagnosa
Kode SD Ketebalan SD tipis Ketebalan SD tebal
Urut
UPK Kabupaten Cukup Tebal Tipis Cukup
1 2 3 4 5 6 7 8
1 09/08/01/10/19 Neg
2 09/08/02/11/19 Neg
Jumlah
Persentase

False Negatif : Sensitifitas :

False Positif : Spesifisitas :
 Nama Pemeriksa Ulang :
Kab / Prop :
Tgl / Bln SD diterima :
Tgl / Bln SD diperiksa :

itas Sediaan Darah Pewarnaan Sediaan Darah

Ketebalan SD tebal SD tebal
Terfiksasi
Tebal Tipis Baik Asam Basa Kotor
9 10 11 12 13 14 15

Akurasi :
Error rate :
Spesies benar :

Mengetahui
Kepala Puskesmas Baniona

Thomas Tupen Beda, A.Md. Kep

NIP. 19701215 199501 1 001