Bab VIII.

Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Pelayanan Laboratorium Nilai
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang
berlaku.

Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil
pemeriksaan

Pokok Pikiran:
• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan diorientasikan
pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas
untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan
laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan dan bukti lain analisis
1. Ditetapkan jenis-jenis    SK tentang jenis- Dokumen eksternal:
pemeriksaan laboratorium yang jenis pemeriksaan Panduan
dapat dilakukan di Puskesmas laboratorium yang pemeriksaan
tersedia, SOP laboratorium
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium

2. Tersedia jenis dan jumlah Penghitungan Pola ketenagaan,  

petugas kesehatan yang kompeten kebutuhan tenaga persyaratan
sesuai kebutuhan dan jam buka (termasuk di kompetensi,
pelayanan dalamnya tenaga lab) ketentuan jam buka
dan pola ketenagaan pelayanan
puskesmas

3. Pemeriksaan laboratorium Persyaratan Pemenuhan persyaratan

dilakukan oleh analis/petugas yang kompetensi kompetensi (profil
terlatih dan berpengalaman analis/petugas kepegawaian petugas
laboratorium laboratorium)
4. Interpretasi hasil pemeriksaan Pelaksanaan Persyaratan  
laboratorium dilakukan oleh interpretasi hasil kompetensi petugas
petugas yang terlatih dan pemeriksaan yang melakukan
berpengalaman laboratorium oleh interpretasi hasil
tenaga yang kompeten pemeriksaan
laboratorium

Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium

Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan
laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian
hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan dan bukti lain analisis
1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan  
untuk permintaan pemeriksaan, laboratorium dan
penerimaan spesimen, pengambilan SOP permintaan
dan penyimpan specimen pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen

2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan  

laboratorium laboratorium

3. Dilakukan pemantauan secara Monitoring kepatuhan SOP pemantauan  Hasil monitoring

berkala terhadap pelaksanaan terhadap prosedur pelaksanaan kepatuhan terhadap
prosedur tersebut pemeriksaan lab prosedur prosedur pelayanan lab,
(compliance rate) pemeriksaan dan tindak lanjutnya
laboratorium

4. Dilakukan evaluasi terhadap Evaluasi dan tindak SOP penilaian  Hasil evaluasi dan
ketepatan waktu penyerahan hasil lanjut pemantauan ketepatan waktu tindak lanjut hasil
pemeriksaan laboratorium ketepatan waktu penyerahan hasil evaluasi
penyerahan hasil
laboratorium
5. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan  
pemeriksaan di luar jam kerja (pada lab (didalamnya
Puskesmas rawat inap atau pada termasuk kebijakan
Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar
pelayanan di luar jam kerja) jam kerja)
dan SOP pelayanan
di luar jam kerja

6. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan  

untuk pemeriksaan yang berisiko lab (didalamnya
tinggi (misalnya spesimen sputum, termasuk kebijakan
darah dan lainnya) pemeriksaan lab
yang berisiko tinggi)
SOP pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan  
keselamatan kerja, dan alat lab (didalamnya
pelindung diri bagi petugas termasuk kebijakan
laboratorium keselamatan kerja,
dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja
bagi petugas
8. Dilakukan pemantauan terhadap Pelaksanaan SOP penggunaan  Bukti monitoring
penggunaan alat pelindung diri dan pemantauan terhadap alat pelindung diri, penggunaan APD dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan penggunaan APD SOP pemantauan tindak lanjutnya
keselamatan kerja terhadap
penggunaan alat
pelindung diri

9. Tersedia prosedur pengelolaan Pengelolaan bahan SOP pengelolaan  

bahan berbahaya dan beracun, dan berbahaya beracun bahan berbahaya
limbah medis hasil pemeriksaan dan limbah lab sesuai dan beracun, SOP
laboratorium sop pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium

10. Tersedia prosedur pengelolaan Pengelolaan reagen SOP pengelolaan  

reagen di laboratorium sesuai sop reagen

11. Dilakukan pemantauan dan Pengelolaan limbah SOP pengelolaan  

tindak lanjut terhadap pengelolaan medis sesuai sop limbah
limbah medis apakah sesuai dengan
prosedur

Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan

Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu
berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar
jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus.
Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan
kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disusundi dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disusun
internal
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penyampaian hasil Kebijakan pelayanan  
waktu yang diharapkan untuk pemeriksaan lab memuat waktu
laporan hasil pemeriksaan. laboratorium tepat penyampaian
waktu laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito

2. Ketepatan waktu melaporkan Pemantauan Kebijakan pelayanan Hasil pemantauan

hasil pemeriksaan yang urgen/gawat pelaksanaan pelaporan lab memuat pelaporan hasil lab
darurat diukur. hasil pemeriksaan pelaporan hasil lab kritis
laboratorium untuk kritis
pasien urgen/gawat SOP pemantauan
 darurat waktu penyampaian
hasil pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen/gawat
darurat (hasil
pemeriksaan lab
kritis)
3. Hasil laboratorium dilaporkan Penyampaian hasil Form hasil  Hasil pemantauan
dalam kerangka waktu guna pemeriksaan pemeriksaan pelaporan hasil
memenuhi kebutuhan pasien laboratorium sesuai laboratorium (dengan pemeriksaan
dengan kerangka nilai normal) laboratorium
waktu yang ditetapkan
Pemantauan waktu
penyampaian hasil
pemeriksaan lab
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis

Pokok Pikiran:
• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan di luar batas nilai
normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan
suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf
mendokumentasikan komunikasi ini.

• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima
hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa
hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Rekomendasi

 dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi
perlu disiapkan dan bukti lain analisis

1. Metode kolaboratif digunakan Pertemuan Kolaborasi SOP pelaporan hasil  Bukti pertemuan
untuk mengembangkan prosedur yang dihadiri praktisi pemeriksaan kolaboratif untuk
untuk pelaporan hasil yang kritis klinis untuk laboratorium yang membahas hasil lab
dan pemeriksaan diagnostik membahas nilai kritis kritis, rekam medis kritis dan pelaporannya
dalam pemeriksaan
lab dan prosedur
pelaporan hasil lab
kritis
2. Prosedur tersebut menetapkan   SOP pelaporan hasil  
nilai ambang kritis untuk setiap tes pemeriksaan
laboratorium yang
kritis: penetapan
nilai ambang kritis
untuk tiap tes

3. Prosedur tersebut menetapkan SOP pelaporan hasil Bukti pelaksanaan

oleh siapa dan kepada siapa hasil pemeriksaan pelaporan hasil lab
yang kritis dari pemeriksaan laboratorium yang kritis dan pelaksanaan
diagnostik harus dilaporkan kritis, yang memuat TBK
siapa dan kepada
siapa hasil kritis
dilaporkan

4. Prosedur tersebut menetapkan SOP pelaporan hasil    Catatan hasil lab kritis
apa yang dicatat di dalam rekam lab kritis dalam rekam medis
medis pasien menyebutkan
bagaimana
pencatatan hasil lab
kritis tersebut pada
rekam medis
5. Proses dimonitor untuk Monitoring SOP monitoring, Bukti monitoring
memenuhi ketentuan dan pelaksanaan prosedur hasil montiroing pemeriksaan hasil lab
dimodifikasi berdasarkan hasil penyampaian hasil kritis, tindak lanjut
monitoring laboratorium yang monitoring, rapat-rapat
kritis mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium

Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.

Pokok Pikiran:
• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang
efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan
sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan
pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan
perlu disiapkan dan bukti lain analisis

1. Ditetapkan reagensia esensial dan   Kebijakan pelayana  

bahan lain yang harus tersedia lab memuat juga
kebijakan tentang
jenis reagensia
esensial dan bahan
 lain yang harus
tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan Penyediaan reagensia, Kebijakan pelayanan  
lain tersedia, dan ada proses untuk buffer stock reagen di lab memuat juga
menyatakan jika reagen tidak laboratorium tentang menyatakan
tersedia kapan reagensia
tidak tersedia (batas
buffer stock untuk
melakukan order)

3. Semua reagensia disimpan dan Penyimpanan dan SOP penyimpanan  Bukti peletakan reagen
didistribusi sesuai pedoman dari distribusi reagensia dan distribusi sesuai dengan prosedur
produsen atau instruksi reagensia
penyimpanan dan distribusi yang
ada pada kemasan

4. Tersedia pedoman tertulis yang Monitoring dan Panduan tertulis Chek list monitoring  Bukti pelaksanaan
dilaksanakan untuk mengevaluasi evaluasi ketersediaan untuk evaluasi dan evaluasi monitoring dan evaluasi
semua reagensia agar memberikan dan penyimpanan reagensi, bukti ketersediaan dan
hasil yang akurat dan presisi reagensia evaluasi dan tindak penyimpanan
lanjut reagensia

5. Semua reagensia dan larutan Pelabelan reagensia SOP penyediaan Kelengkapan Pelabelan
diberi label secara lengkap dan reagensia juga reagensia sesuai
akurat memuat pelabelan prosedur 
reagensia
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium

Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang
dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari
nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini
disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan dan bukti lain yang analisis
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas menetapkan   Kebijakan pelayanan  
nilai/rentang nilai rujukan untuk lab juga memuat
setiap pemeriksaan yang rentang nilai yang
dilaksanakan menjadi rujukan
hasil pemeriksaan
laboratorium
2. Rentang nilai rujukan ini harus Form laporan hasil  
disertakan dalam catatan klinis pemeriksaan
pada waktu hasil pemeriksaan laboratorium dengan
dilaporkan rentang nilai
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Mewajibkan lab yang Form laporan hasil Laporan hasil
laboratorium luar harus bekerja sama untuk pemeriksaan pemeriksaan
mencantumkan rentang nilai mencantumkan laboratorium laboratorium luar
rentang nilai (lihat
pada dokumen PKS)

4. Rentang nilai dievaluasi dan Pelaksanaan evaluasi SOP evaluasi Hasil evaluasi rentang
direvisi berkala seperlunya terhadap rentang nilai terhadap rentang nilai dan tindak lanjut
nilai,

Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di Puskesmas. Pengendalian
mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Kegiatan yang perlu Dokumen

dilakukan untuk Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan Rekoemndasi Nilai
Elemen Penilaian
memenuhi regulasi perlu disiapkan di atau bukti lain yang analsisis
persyaratan Puskesmas perlu disiapkan
1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan  
pengendalian mutu pelayanan lab memuat ketentuan
laboratorium tentang pengendalian
mutu laboratorium
SOP pengendalian
mutu laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Pelaksanaan SOP kalibrasi dan  
instrumen/alat ukur tepat waktu dan kalibrasi dan validasi validasi instrumen
oleh pihak yang kompeten sesuai
prosedur

3. Terdapat bukti dokumentasi      Bukti-bukti

dilakukannya kalibrasi atau pelaksanaan kalibrasi
validasi, dan masih berlaku atau validasi

4. Apabila ditemukan Pelaksanaan SOP perbaikan Bukti pelaksanaan

penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan (PDCA) perbaikan
perbaikan

5. Dilakukan pemantapan mutu Pelaksanaan PME    Bukti pelaksanaan

eksternal terhadap pelayanan PME
laboratorium oleh pihak yang
kompeten
6. Terdapat mekanisme rujukan Pelaksanaan rujukan SOP rujukan  Bukti pelaksanaan
spesimen dan pasien bila laboratorium rujukan lab
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien

7. Terdapat bukti dokumentasi Pelaksanaan PMI bukti pelaksanaan PMI

dilakukannya pemantapan mutu dan PME dan PME
internal dan eksternal

Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan

Pokok Pikiran:
• Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program ini
mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program
laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas
• Program keselamatan di laboratorium termasuk :
o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang
baru.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan dan bukti lain analisis

1. Terdapat program Penyusunan program Kerangka Bukti pelaksanaan

keselamatan/keamanan mutu dan keselamatan acuan/rencana program
laboratorium yang mengatur risiko laboratorium termasuk program
keselamatan yang potensial di didalamnya keselamatan/keaman
laboratorium dan di area lain yang manajemen risiko an laboratorium,
mendapat pelayanan laboratorium. (yang merupakan
bagian dari program
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien)
2. Program ini adalah bagian dari  Sda   Program mutu  
program keselamatan di Puskesmas puskesmas dan
Keselamatan Pasien
di Puskesmas
didalamnya memuat
program
keselamatan/keaman
an laboratorium

3. Petugas laboratorium melaporkan Pelaporan kegiatan SOP pelaporan  bukti laporan

kegiatan pelaksanaan program program keselamatan program
keselamatan kepada pengelola keselamatan dan
program keselamatan di Puskesmas SOP pelaporan
sekurang-kurangnya setahun sekali insiden keselamatan
dan bila terjadi insiden keselamatan pasien di
laboratorium,.

4. Terdapat kebijakan dan prosedur Proses Penanganan Kebijakan pelayanan

tertulis tentang penanganan dan dan pembuangan lab didalamnya
pembuangan bahan berbahaya bahan berbahaya memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
SOP tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya  
5. Dilakukan identifikasi, analisis Pelaksanaan SOP penerapan Formulir FMEA Bukti pelaksanaan
dan tindak lanjut risiko keselamatan manajemen risiko di manajemen risiko manajemen risiko di
di laboratorium laboratorium laboratorium, bukti laboratorium (bukti
pelaksanaan pelaksanaan FMEA)
manajemen risiko:
identifikasi risiko,
analisis, dan tindak
lanjut risiko

6. Staf laboratorium diberikan Petugas laboratorium Pelaksanaan SOP orientasi  

orientasi untuk prosedur dan praktik orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja keselamatan/keaman
an kerja, bukti
pelaksanaan program
orientasi

7. Staf laboratorium mendapat Pelaksanaan SOP pelatihan dan  Bukti pelaksanaan

pelatihan/pendidikan untuk pendidikan dan pendidikan untuk pendidikan dan
prosedur baru dan penggunaan pelatihan prosedur baru, bahan pelatihan bagi petugas
bahan berbahaya yang baru, berbahaya, peralatan lab
maupun peralatan yang baru. baru, bukti
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan

Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai

Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan.
Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Perlu disusun suatu daftar (formularium) dari
semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam
daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan
pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain
yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat
tersebut dan saran untuk penggantinya.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan dan bukti lain yang analisis
perlu disiapkan
1. Terdapat metode yang digunakan Kebijakan/Panduan  
untuk menilai dan mengendalikan pelayanan farmasi,
penyediaan dan penggunaan obat yang didalamnya
memuat metoda
untuk menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.
SOP penilaian dan
pengendalianpenye
 diaan dan
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur SOP penyediaan dan  
penyediaan dan penggunaan obat penggunaan obat

3. Ada kejelasan siapa yang     SK Penanggung  

bertanggung jawab jawab pelayanan obat

4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan  

menjamin ketersediaan obat-obat Pelayanan farmasi
yang seharusnya ada yang didalamnya
memuat kebijakan
untuk menjamin
ketersediaan obat.
SOP tentang
penyediaan obat
yang menjamin
ketersediaan obat
5. Tersedia pelayanan obat-obatan Kebijakan pelayanan  
selama tujuh hari dalam seminggu farmasi yang di
dan 24 jam pada Puskesmas yang dalamnya memuat
memberikan pelayanan gawat jam buka pelayanan
darurat farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24
jam
6. Tersedia daftar formularium obat  Penyusunan   Formularium obat  
Puskesmas formularium obat

7. Dilakukan evaluasi dan tindak Evaluasi dan tindak SOP evaluasi Hasil evaluasi dan
lanjut ketersediaan obat lanjut ketersediaan ketersediaan obat tindak lanjut
dibandingkan dengan formularium obat dibandingkan terhadap ketersediaan obat
formularium formularium, terhadap formularium

8. Dilakukan evaluasi dan tindak Pelaksanaan evaluasi SOP evaluasi Hasil evaluasi dan
lanjut kesesuaian peresepan dengan kesesuaian peresepan kesesuaian tindak lanjut
formularium. dengan formularium peresepan dengan
formularium

Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif

Pokok Pikiran:
• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab untuk
mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang
atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk
menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan
pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan
• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang diresepkan atau dipesan di
Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain analisis
Puskesmas
1. Terdapat ketentuan petugas yang Kebijakan pelayanan  
berhak memberikan resep farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang berhak
memberi resep
2. Terdapat ketentuan petugas yang Kebijakan pelayanan  
menyediakan obat dengan farmasi yang
persyaratan yang jelas didalamnya memuat
tentang petugas
yang berhak
menyediakan obat

3. Apabila persyaratan petugas yang Kebijakan pelayanan  

diberi kewenangan dalam faramasi yang
penyediaan obat tidak dapat didalamnya memuat
dipenuhi, petugas tersebut ketentuan tentang
mendapat pelatihan khusus petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi
persyaratan tidak
ada, dan kewajiban
 untuk mengikuti
pelatihan khusus
4. Tersedia kebijakan dan proses Kebijakan pelayanan  
peresepan, pemesanan, dan farmasi memuat
pengelolaan obat ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat

5. Terdapat prosedur untuk menjaga Penataan obat dengan Kebijakan pelayanan Kartu stok/kendali  
tidak terjadinya pemberian obat system FIFO dan farmasi yang
yang kedaluwarsa kepada pasien FEFO didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.
SOP menjaga tidak
terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,
6. Dilakukan pengawasan terhadap Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
penggunaan dan pengelolaan obat pengawasan oleh pengawasan
oleh Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur Kabupaten/Kota

7. Terdapat ketentuan siapa yang Kebijakan pelayanan  

berhak menuliskan resep untuk faramasi yang
obat-obat tertentu (misal didalamnya memuat
psikotropika dan narkotika) ketentuan yang
berhak meresepkan
obat-obat
psikotropika dan
narkotika.
SOP peresepan
psikotropika dan
narkotika

8. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan  

penggunaan obat-obatan pasien farmasi yang
rawat inap, yang dibawa sendiri didalamnya memuat
oleh pasien/ keluarga pasien ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.
SOP penggunaan
obat yang dibawa
sendiri oleh
pasien/keluarga
9. Penggunaan obat-obatan SOP pengawasan Dokumen eksternal:
psikotropika/narkotika dan obat- dan pengendalian Pedoman
obatan lain yang berbahaya diawasi penggunaan penggunaan
dan dikendalikan secara ketat psikotropika dan psikotropika dan
narkotika narkotika

Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak

Pokok Pikiran:
• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan,
penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain analisis
Puskesmas
1. Terdapat persyaratan    Kebijakan  
penyimpanan obat pelayanan farmasi
yang didalamnya
memuat tenteng
persyaratan
penyimpanan obat.
SOP penyimpanan
obat
2. Penyimpanan dilakukan sesuai Pelaksanaan    
dengan persyaratan penyimpanan obat
sesuai SOP

3. Pemberian obat kepada pasien Pelabelan obat sesuai SOP pelabelan obat Label obat  
disertai dengan label obat yang jelas SOP
(mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)

4. Pemberian obat disertai dengan Pemberian informasi SOP pemberian  

informasi penggunaan obat yang penggunaan obat informasi
memadai dengan bahasa yang dapat kepada pasien penggunaan obat
dimengerti oleh pasien/keluarga
pasien

5. Petugas memberikan penjelasan Pelaksanaan SOP pemberian  

tentang kemungkinan terjadi efek pemberian informasi informasi tentang
samping obat atau efek yang tidak penggunaan obat penggunaan obat
diharapkan tentang efek samping memuat tentang
dan efek yang tidak pemberian informasi
diharapkan efek samping obat
atau efek yang tidak
diharapkan
6. Petugas menjelaskan petunjuk Penjelasan SOP pemberian  
tentang penyimpanan obat di rumah penyimpanan obat di informasi
rumah penggunaan obat
termasuk
didalamnya tentang
 pemberian informasi
cara penyimpanan
obat di rumah
7. Tersedia kebijakan dan prosedur    Kebijakan  
penanganan obat yang pelayanan faramasi
kedaluwarsa/rusak didalamnya memuat
penanganan obat
yang kadaluwarsa.
SOP penanganan
obat
kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola Pelaksanaan  Bukti penanganan obat
sesuai kebijakan dan prosedur. penanganan obat kadaluwarsa
kadaluwarsa sesuai (inventarisasi dan
dengan kebijakan dan pemusnahan, atau
SOP pengembalian ke
gudang farmasi)
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan
dalam rekam medis pasien

Pokok Pikiran:
• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah
untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan
(KTD).

• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien
terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi
maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan
mendokumentasikan setiap KTD.
• Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan penggunaan obat, misalnya sindroma Stephen
Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain analisis
Puskesmas
1. Tersedia prosedur pelaporan efek SOP pelaporan efek  
samping obat samping obat

2. Efek samping obat Pendokumentasian   Bukti catatan efek

didokumentasikan dalam rekam efek samping obat samping obat dalam
medis rekam medis

3. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan  

untuk mencatat, memantau, dan farmasi yang
melaporkan bila terjadi efek didalamnya memuat
samping penggunaan obat dan ketentuan tentang
KTD, termasuk kesalahan pencatatan,
pemberian obat pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan
KTD. SOP
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,
4. Kejadian efek samping obat dan Pelaksanaan tindak SOP tindak lanjut Bukti tindak lanjut
KTD ditindaklanjuti dan lanjut, pencatatan efek samping obat terhdap kejadian efek
didokumentasikan kejadian efek samping dan KTD samping obat dan KTD
obat, KTD dan
tindaklanjut

Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas

Pokok Pikiran:
• Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk
mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya
pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikutsertakan semua yang terlibat di berbagai langkah
dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses
pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain analisis
Puskesmas
1. Terdapat prosedur untuk    SOP identifikasi  
mengidentifikasi dan melaporkan dan pelaporan
kesalahan pemberian obat dan KNC kesalahan pemberian
obat dan KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan Pelaksanaan  Laporan kesalahan
KNC dilaporkan tepat waktu pelaporan kesalahan pemberian obat dan
menggunakan prosedur baku pemberian obat dan KNC
KNC sesuai waktu
yang ditentukan

3. Ditetapkan petugas kesehatan SK Penanggung  

yang bertanggung jawab mengambil jawab tindak lanjut
tindakan untuk pelaporan terhadap pelaporan
diidentifikasi insiden kesalahan
pemberian obat

4. Informasi pelaporan kesalahan Perbaikan pengelolaan  Laporan dan bukti

pemberian obat dan KNC dan pelayanan obat perbaikan
digunakan untuk memperbaiki jika terjadi kesalahan
proses pengelolaan dan pelayanan pemberian obat dan
obat. KNC

Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.

Pokok Pikiran:
• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi penyimpanan obat
emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana
diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa
obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi
perlu dipenuhi.

Fakta dan Rekomendasi

Dokumen
analisis
Kegiatan yang perlu
Elemen Penilaian Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi
dilakukan
perlu disiapkan di dan bukti lain
Puskesmas
1. Obat emergensi tersedia pada Penyediaan obat Kebijakan  Bukti penyediaan obat
unit-unit dimana akan diperlukan emergensi di unit pelayanan farmasi emergensi di tempat
atau dapat terakses segera untuk pelayanan didalamnya pelayanan
memenuhi kebutuhan yang bersifat memuat ketentuan
emergensi tentang penyediaan
obat emergensi.
SOP penyediaan
obat-obat
emergensi di unit
kerja. Daftar obat
emergensi di unit
pelayanan
2. Ada kebijakan yang menetapkan Pelaksanaan SOP penyimpanan  
bagaimana obat emergensi penyimpanan obat obat emergensi di
disimpan, dijaga dan dilindungi dari emergensi di unit unit pelayanan
kehilangan atau pencurian pelayanan
3. Obat emergensi dimonitor dan Pelaksanaan monitoring SOP monitoring  
diganti secara tepat waktu sesuai penyediaan obat penyediaan obat
kebijakan Puskesmas setelah emergensi di unit kerja emergensi di unit
digunakan atau bila kedaluwarsa kerja. Hasil
atau rusak monitoring dan
tindak lanjut.

Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan
yang berlaku

Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang
berlaku.

Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapat disediakan pelayanan
radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.

• Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga keselamatan
pasien, masyarakat dan petugas.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal
1. Pelayanan radiodiagnostik Melengkapi dan Kebijakan pelayanan Kelengkapan berkas
memenuhi standar nasional, menilai pemenuhan radiodiagnostik perijinan yang
undang-undang dan peraturan yang pelayanan (yang didalamnya diminta oleh
berlaku. radiodiagnostik memuat juga tentang peraturan
terhadap jenis-jenis pelayanan perundangan.
persyaratan/standar yang disediakan) Dokumen
nasional dan peraturan eksternal:Peraturan
perundangan yang perundangan tentang
berlaku pelayanan
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan SOP pelayanan  Bukti monitoring
dilakukan secara adekuat, teratur, dan SOP pelayanan radiodiagnostik compliance rate
dan nyaman untuk memenuhi radiodiagnostik sesuai prosedur pelayanan
kebutuhan pasien. dengan jenis radiodiagnostik
pelayanan yang
disediakan.
Monitoring kepatuhan
terhadap SOP
pelayanan
radiodiagnostik
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi

Pokok Pikiran:
• Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik. Program keamanan
radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktik yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas
radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.

• Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :

- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
 Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal
1. Terdapat program keamanan Penyusunan program Kerangka Bukti pelaksanaan
radiasi yang mengatur risiko keamanan dan acuan/panduan program pengamanan
keamanan dan antisipasi bahaya keselamatan radiasi. program dan SOP radiasi
yang bisa terjadi di dalam atau di Pelaksanaan program pengamanan radiasi
luar unit kerja dan SOP pengamanan
radiasi

2. Program keamanan merupakan Penyusunan program   Program keamanan  

bagian dari program keselamatan di keamanan dan dan keselamatan
Puskesmas, dan wajib dilaporkan keselamatan radiasi radiasi
sekurang-kurangnya sekali setahun yang merupakan
atau bila ada kejadian bagian dari program
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien
3. Kebijakan dan prosedur tertulis Kebijakan pelayanan Dokumen eksternal:
yang mengatur dan memenuhi radiodiagnostik dan Peraturan
standar terkait, undang-undang dan SOP pelayanan perundangan tentang
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik yang pelayanan
sesuai dengan radiodiagnostik
peraturan
perundangan yang
berlaku

4. Kebijakan dan prosedur tertulis Pelaksanaan kebijakan SK dan SOP  

yang mengatur penanganan dan dan SOP pembuangan penangan dan
pembuangan bahan infeksius dan bahan infeksius dan pembuangan bahan
berbahaya. berbahaya. infeksius dan
berbahaya

5. Risiko keamanan radiasi yang Pelaksanaan SOP manajemen  Bukti penerapan

diidentifikasi diimbangi dengan manajemen risiko, dan risiko pelayanan manajemen risiko di
prosedur atau peralatan khusus penggunaan peralatan radiodiagnostik, pelayanan
untuk mengurangi risiko (seperti khusus untuk SOP penggunaan radiodiagnostik
apron timah, badge radiasi dan yang mengurangi risiko peralatan khusus
sejenis) untuk mengurangi
risiko radiasi
6. Petugas pemberi pelayanan Pelaksanaan program SOP program Kerangka acuan  Bukti pelaksanaan
radiodiagnostik diberi orientasi orientasi pelayanan orientasi, program orientasi orientasi, evaluasi dan
tentang prosedur dan praktik radiodiagnostik. pelayanan tindak lanjut
keselamatan Evaluasi program radiodiagnostik
orientasi dan tindak
lanjutnya

7. Petugas pemberi pelayanan Pelaksanaan program SOP pendidikan  bukti pelaksanaan,

radiodiagnostik mendapat pendidikan jika ada untuk prosedur baru evaluasi, dan tindak
pendidikan untuk prosedur baru dan prosedur baru ataupun dan bahan lanjut
bahan berbahaya bahan berbahaya berbahaya,

Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil
pemeriksaan.

Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten
menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.

• Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.
 Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal
1. Ditetapkan petugas yang    SK penanggung  
melakukan pemeriksaan diagnostik jawab dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik

2. Tersedia petugas yang kompeten Evaluasi kesesuaian SK tentang pola ketenagaan,  Bukti pelaksanaan
dan pengalaman yang memadai persyaratan petugas persyaratan profil pegawai dan pemeriksaan oleh
melaksanakan pemeriksaan yang melaksanakan penanggung jawab hasil evaluasi tenaga yang kompeten
radiodiagnostik pemeriksaan dan petugas kesesuaian
radiodiagnostik dan pemeriksaan kompetensi petugas
tindak lanjutnya radiodiagnostik dengan persyaratan

3. Petugas yang kompeten dan Evaluasi kesesuaian SK tentang pola ketenagaan,  Bukti interpertasi oleh
pengalaman yang memadai persyaratan petugas ketentuan petugas profil pegawai dan tenaga yang kompeten
menginterpretasi hasil pemeriksaan. yang melakukan yang hasil evaluasi
interpertasi hasil menginterpretasi kesesuaian
hasil pemeriksaan kompetensi petugas
radiodiagnostik dengan persyaratan
4. Petugas yang kompeten yang Evaluasi kesesuaian SK tentang  Bukti verifikasi oleh
memadai, memverifikasi dan persyaratan petugas ketentuan petugas tenagan yang kompeten
membuat laporan hasil pemeriksaan yang melakukan yang memverifikasi
verifikasi dan dan membuat
membuat laporan hasil laporan hasil
pemeriksaan pemeriksaan
radiodiagnostik

5. Tersedia staf dalam jumlah yang Penghitungan Pola ketenagaan,.

adekuat untuk memenuhi kebutuhan Pemenuhan pola Profil pegawai
pasien ketenagaan dan tindak radiodiagnostik
lanjut kebutuhan
tenaga

 
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.

Pokok Pikiran:
• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan di luar
jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.

• Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan
radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan atau ketentuan dalam
kontrak.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi
dilakukan analisis
perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
 sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal
1. Kepala Puskesmas menetapkan    SK tentang  
tentang harapan waktu pelaporan kerangka waktu
hasil pemeriksaan. pelaporan hasil
pemeriksaan

2. Ketepatan waktu pelaporan hasil Monitoring ketepatan SOP monitoring  hasil monitoring, dan
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan waktu ketepatan waktu, tindak lanjut monitoring
ditindaklanjuti

3. Hasil pemeriksaan radiologi Ketepatan waktu    

dilaporkan dalam kerangka waktu penyampaian laporan
untuk memenuhi kebutuhan pasien hasil pemeriksaan
radiodiagnostik

Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai
catatan memadai yang dipelihara dengan baik.

Pokok Pikiran:
• Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para
operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan

• Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.

Fakta dan Rekomendasi

Dokumen
analisis
Kegiatan yang perlu Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal
1. Ada program pemeliharaan Pelaksanaan program Rencana program  Bukti pelaksanaan
peralatan radiologi dan pemeliharaan pemeliharan program pemeliharaan
dilaksanakan peralatan radiologi peralatan radiologi

2. Program termasuk inventarisasi Pelaksanaan Rencana program  

peralatan inventarisasi peralayan pemeliharaan
radiodiagnostik didalamnya memuat
kegiatan inventarisasi
peralatan
Daftar inventaris
peralatan

3. Program termasuk inspeksi dan Pelaksanaan inspeksi
testing peralatan dan tensting peralatan
radiologi (yang
merupakan salah satu
kegiatan dari program
pemeliharaan peralatan
radiodiagnostik)
4. Program termasuk kalibrasi dan Pelaksanaan kalibrasi
perawatan peralatan peralatan
radiodiagnostik dan
perawatan peralatan
radiodiagnostik
radiodiagnostik
Rencana program  bukti pelaksanaan
pemliharaan inspeksi dan testing
didalamnya memuat
rencana inspeksi dan
testing alat
jadwal inspeksi dan
testing,
Panduan kalibrasi bukti kalibrasi dan
dan perawatan perawatan
peralatan,

5. Program termasuk monitoring Pelaksanaan monitoring Panduan/SOP  bukti monitoring, bukti

dan tindak lanjut dan tindak lanjut monitoring dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan tindak lanjut,
program pemeliharaan
peralatan
radiodiagnostik
6. Ada dokumentasi yang adekuat     Dokumen hasil  
untuk semua testing, perawatan dan testing, perawatan,
kalibrasi peralatan dan kalibrasi
peralatan

Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.

Pokok Pikiran:
• Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat
waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.

• Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi periodik
dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal
1. X-ray film, reagensia dan semua    SK tentang film,  
perbekalan penting ditetapkan reagensia, dan
perbekalan yang
harus disediakan

2. X-ray film, reagensia dan Penyediaan X-ray Ketersediaan film,    Hasil evaluasi terhadap
perbekalan penting lain tersedia film, reagensia dan reagensia, dan ketersediaan X-ray film,
perbekalan penting perbekalan reagensia dan
yang lain. perbekalan yang lain
Evaluasi ketersediaan
x ray film, reagensia
dan perbekalan yang
lain
3. Semua perbekalan di simpan dan Penyimpanan dan Pedoman dan SOP  Bukti monitoring
didistribusi sesuai dengan pedoman distribusi perbekalan penyimpanan dan penyimpanan dan
untuk pelayanan distribusi perbekalan distribusi sesuai dengan
radiodiagnostik. SOP
Monitoring
penyimpanan dan
distribusi perbekalan
 untuk pelayanan
radiodiagnostik
4. Semua perbekalan dievaluasi Monitoring dan SOP monitoring hasil
secara periodik untuk akurasi dan evaluasi ketersediaan dan evaluasi monitoring.evaluasi,
hasilnya. perbekalan ketersediaan dan tindak lanjut
perbekalan

5. Semua perbekalan diberi label  Pelabelan hasil Kebijakan pelayanan Pemberian label pada  
secara lengkap dan akurat pemeriksaan radiodiagnostik semua perbekalan
radiodiagnostik didalamnya memuat
ketentuan tentang
pelabelan hasil
pemeriksaan
radiodiagnostik
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten

Pokok Pikiran:
• Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan
pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.

• Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi.
Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten
• Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal
1. Pelayanan radiologi dibawah Kebijakan pelayana  
pimpinan seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang persyaratan
SK penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi dilaksanakan Evaluasi Kesesuaian Hasil evaluasi
oleh petugas yang kompeten. petugas terhadap kesesuaian petugas
persyaratan terhadap persyaratan
kompetensi petugas kompetensi dan tindak
dan tindak lanjut lanjutnya
3. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan
radiologi mengembangkan, bersama kepala radiodiagnostik. monitoring, hasil
melaksanakan, mempertahankan puskesmas SOP-SOP pelayanan monitoring dan tindak
kebijakan dan prosedur, ditetapkan menyusunan radiodiagnostik yang lanjut
dan dilaksanakan. kebijakan dan disediakan
prosedur pelayanan
radiodiagnostik,
Penanggung jawab
radiodiagnostik
melakukan monitoring
pelaksanaan
pelayanan
radiodiagnostik
apakah sesuai dengan
kebijakan dan
prosedur
4. Penanggung jawab pelayanan Monitoring ketertiban  Bukti pelaksanaan
radiologi melakukan pengawasan admistrasi monitoring ketertiban
administrasi ditetapkan dan radiodiagnostik adminstrasi
dilaksanakan. radiodiagnostik

5. Penanggung jawab pelayanan Pelaksanaan program Rencana program ,  Bukti pelaksanaan

radiologi mempertahankan program pengendalian mutu pengendalian mutu pengendalian mutu,
kontrol mutu ditetapkan dan pelayanan pelaporan, tindak lanjut
dilaksanakan. radiodiagnostik
(yang terintegrasi
dengan rencana
program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien)
6. Penanggung jawab pelayanan Pelaksanaan  Hasil pemantauan dan
memantau dan me-review pemantauan dan review pelayanan
pelayanan radiologi yang review serta tindak radiologi, tindak lanjut
disediakan lanjut terhadap hasil pemantauan dan
pelayana review
radiodiagnostik

Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.

Pokok Pikiran:
• Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.

• Prosedur kontrol mutu termasuk:

o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal
1. Ada program kontrol mutu untuk Penyusunan dan Rencana program Bukti pelaksanaan
pelayanan radiodiagnostik, dan Pelaksanaan program pengendalian mutu program control mutu
dilaksanakan. pengendalian mutu radiodiagnostik
yang kegiatan sesuai
dengan pokok pikiran
dan EP 2 sd EP 5
2. Program kontrol mutu termasuk Sda Sda  Sda
validasi metode tes.

3. Program kontrol mutu termasuk Sda Sda   Sda

pengawasan harian hasil
pemeriksaan.

4. Program kontrol mutu termasuk Sda Sda   Sda

perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.

5. Program kontrol mutu termasuk Sda Sda   Sda

pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan.

Manajemen informasi – rekam medis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang
baku.

Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai

Pokok Pikiran:
• Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar Puskesmas (fasilitas
kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.

• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan”. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan
nasional yang berlaku.

Fakta dan Rekomendasi

Dokumen
analisis
Kegiatan yang perlu
Elemen Penilaian Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi
dilakukan
perlu disiapkan dan bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Terdapat standarisasi kode    SK tentang Dokumen Eksternal:
klasifikasi diagnosis dan standarisasi kode Klasifikasi diagnosis
terminologi lain yang konsisten dan klasifikasi
sistematis diagnosis dan
terminologi yang
digunakan

2. Terdapat standarisasi kode     Standarisasi kode

klasifikasi diagnosis dan klasifikasi diagnosis
terminologi yang disusun oleh dan terminologi di
Puskesmas (minimal 10 besar Puskesmas
penyakit) Klasifikasi diagnosis
3. Dilakukan pembakuan singkatan- Pembakuan singkatan  Keputusan tentang Dokumen eksternal
singkatan yang digunakan dalam yang digunakan pembakuan Standar pelayanan
pelayanan sesuai dengan standar singkatan rekam medis
nasional atau lokal

Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan

Pokok Pikiran:
• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat
komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien
dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).

• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan Puskesmas
mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan dan bukti lain yang analsisi
perlu disiapkan
1. Ditetapkan kebijakan dan   Kebijakan  
prosedur akses petugas terhadap pengelolaan rekam
informasi medis medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan
akses terhadap
rekam medis, dan
SOP tentang akses
 terhadap rekam
medis
2. Akses petugas terhadap informasi Pemberian akses    
yang dibutuhkan dilaksanakan terhadap rekam medis
sesuai dengan tugas dan tanggung sesuai dengan tugas
jawab dan tanggung jawab

3. Akses petugas terhadap informasi Pelaksanaan akses    

dilaksanakan sesuai dengan terhadap rekam medis
kebijakan dan prosedur sesuai kebijakan dan
prosedur

4. Hak untuk mengakses informasi Pertimbangan Kepala    

tersebut mempertimbangkan tingkat Puskesmas dalam
kerahasiaan dan keamanan memberikan hak
informasi akses:tingkat
keamanan, dan tingkat
kerahasiaan. Dalam
SK harus ditetapkan
pembatasan-
pembatasan akses
kepada petugas
maupun karyasiswa
(jika ada). Jika
menggunakan
tehnologi informasi
maka harus ada
pembatasan akses
sesuai dengan level
manajerial maupun
tugas dalam pelayanan
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis

Pokok Pikiran:
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi lainnya.
Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan
tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka
berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain yang analisis
Puskesmas perlu disiapkan
1. Puskesmas mempunyai rekam Tiap pasien Kebijakan  
medis bagi setiap pasien dengan mempunyai rekam pengelolaan rekam
metoda identifikasi yang baku medis. Proses medis yang
identifikasi pasien didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu
rekam medis dan
metode identifikasi
pasien (minimal dua
cara identifikasi
yang relative tidak
berubah)
2. Sistem pengkodean, Pemrosesan rekam Kebijakan  
penyimpanan, dan dokumentasi medis sesuai dengan pengelolaan rekam
memudahkan petugas untuk kebijakan medis yang
menemukan rekam pasien tepat didalamnya berisi
waktu maupun untuk mencatat entang sistem
pelayanan yang diberikan kepada pengkodean,
pasien penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis

3. Ada kebijakan dan prosedur Pelaksanaan Kebijakan  

penyimpanan berkas rekam medis penyimpanan rekam pengelolaan rekam
dengan kejelasan masa retensi medis sesuai medis yang
sesuai peraturan perundangan yang kebijakan dan didalamnya berisi
berlaku. prosedur tentang ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Kriteria: 8.4.4.
Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan
hasil asuhan

Pokok Pikiran:
• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang
diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.

• Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan
kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis
pasien, data riset dan lainnya).

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Rekomendasi

 Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi
dilaksanakan perlu disiapkan di dan bukti lain yang analisis
Puskesmas perlu disiapkan
1. Isi rekam medis mencakup Kebijakan  
diagnosis, pengobatan, hasil pengelolaan rekam
pengobatan, dan kontinuitas asuhan medis yang
yang diberikan didalamnya terdapat
ketentuan tentang
isi rekam medis

2. Dilakukan penilaian dan tindak Penilaian kelengkapan SOP penilaian bukti pelaksanaan
lanjut kelengkapan dan ketepatan isi dan ketepatan isi kelengkapan dan penilaian, hasil dan
rekam medis rekam medis ketepatan isi rekam tindak lanjut penilaian
medis,

3. Tersedia prosedur menjaga SOP-SOPuntuk  

kerahasiaan rekam medis menjaga kerahasiaan
rekam medis

Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki
bila perlu

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila
terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain yang analisis
Puskesmas perlu disiapkan
1. Kondisi fisik lingkungan Pelaksanaan SOP pemantauan Jadwal pelaksanaan,  bukti pelaksanaan
Puskesmas dipantau secara rutin. pemantauan lingkungan fisik pemantasuan kondisi
lingkungan Puskesmas, lingkungan fisik
Puskesmas

2. Instalasi listrik, kualitas air, Pemantasuan dan SOP pemeliharaan  

ventilasi, gas dan sistem lain yang pemeliharaan system dan pemantauan
digunakan dipantau secara periodik utilitas instalasi listrik, air,
oleh petugas yang diberi tanggung ventilasi, gas dan
jawab sistem lain, bukti
pemantauan dan
tindak lanjut
3. Tersedia sarana untuk menangani Pelaksanaan pelatihan SOP jika terjadi Bukti pelaksanaan
masalah listrik/api apabila terjadi penggunaan APAR, kebakaran, pelatihan dan simulasi
kebakaran simulasi jika terjadi kebakaran.
kebakaran. Tersedia APAR yang
Pengadaan/penyediaa tidak kadaluwarsa
n APAR

4. Tersedia kebijakan dan prosedur    SK dan SOP  

inspeksi, pemantauan, pemeliharaan pemantauan,
dan perbaikan pemeliharaan,
perbaikan sarana
dan peralatan

5. Inspeksi, pemantauan, Pelaksanaaninspeksi,    

pemeliharaan, dan perbaikan alat pemantauan,
dilakukan sesuai dengan prosedur pemeliharaan, dan
dan jadwal yang ditetapkan perbaikan alat sesuai
prosedur
6. Dilakukan dokumentasi  pendokumentasi    Dokumen pelaksanaan
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut pelaksanaan pemantauan
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan pemantauan, pemeliharaan dan
dan perbaikan yang telah dilakukan. pemeliharaan, dan perbaikan
perbaikan

Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan
berdasarkan perencanaan yang memadai

Pokok Pikiran:
• Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap berbahaya serta limbah
medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain yang analisis
Puskesmas perlu disiapkan
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP  
prosedur inventarisasi, pengelolaan, inventarisasi,
penyimpanan dan penggunaan pengelolaan,
bahan berbahaya penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya

2. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP  

prosedur pengendalian dan pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya pembuangan limbah
berbahaya

3. Dilakukan pemantauan, evaluasi Pelaksanaan SOP pemantauan  Bukti pelaksanaan

dan tindak lanjut terhadap penanganan bahan pelaksanaan penanganan bahan
pelaksanaan kebijakan dan prosedur berbahaya. kebijakan dan berbahaya.
penanganan bahan berbahaya Pelaksanaan prosedur Bukti pemantauan
pemantauan, evaluasi penanganan bahan terhadap pelaksanaan
dan tindak lanjut berbahaya, bukti penanganan bahan
terhadap pelaksanaan pemantauan, dan berbahaya
kebijakan dan tindak lanjut
prosedur penanganan
bahan berbahaya
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi Pelaksanaan SOP pemantauan  Bukti pelaksanaan
dan tindak lanjut terhadap penanganan limbah pelaksanaan penangana limbah
pelaksanaan kebijakan dan prosedur berbahaya. kebijakan dan berbahaya.
penanganan limbah berbahaya Pemantauan, evaluasi prosedur Bukti pemantauan,
dan tindak lanjut penanganan limbah evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan berbahaya, bukti lanjut terhadap
kebijakan dan pemantauan, dan pelaksanaan kebijakan
prosedur penanganan tindak lanjut dan prosedur
bahan berbahaya penanganan limbah
berbahaya

Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten

Pokok Pikiran:
• Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan perlu disusun, yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau
risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka
yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya
dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian.

• Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas. Ada proses untuk me-
review dan meng-update

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain yang analisis
Puskesmas perlu disiapkan
1. Ada rencana program untuk  Penyusunan program   Rencana program  
menjamin lingkungan fisik yang keamanan linkgungan keamanan
aman fisik lingkungan fisik
Puskesmas
2. Ditetapkan petugas yang    SK penanggung  
bertanggung jawab dalam jawab pengelolaan
perencanaan dan pelaksanaan keamanan
program untuk menjamin lingkungan fisik
lingkungan fisik yang aman Puskesmas

3. Program tersebut mencakup Penyusunan rencana Rencana program  Bukti pelaksanaan

perencanaan, pelaksanaan, program keamanan keamanan program keamanan
pendidikan dan pelatihan petugas, lingkungan fisik lingkungan fisik
pemantauan, dan evaluasi mencakup Puskesmas memuat:
pemantauan, evaluasi perencanaan,
dan tindak lanjut pelaksanaan,
terhadap pelaksanaan pendidikan dan
kebijakan dan pelatihan petugas,
prosedur penanganan pemantauan, dan
bahan berbahaya. evaluasi
Pelaksanaan program
keamanan lingkungan
fisik

4. Dilakukan monitoring, evaluasi Pelaksanaan SPO monitoring dan Bukti pelaksanaan

dan tindak lanjut terhadap monitoring, evaluasi evaluasi terhadap program.
pelaksanaan program tersebut. dan tindak lanjut program keamanan Bukti monitoring,
pelaksanaan program lingkungan evaluasi dan tindak
lanjut

Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat

Pokok Pikiran:
• Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan prosedur
kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain yang analisis
Puskesmas perlu disiapkan
1. Ditetapkan kebijakan dan Pelaksanaan Kebijakan Bukti pelaksanaan
prosedur untuk memisahkan alat pembersihan dan pengelolaan alat pengelolaan peralatan
yang bersih dan alat yang kotor, alat sterilisasi alat mulai yang habis yang habis digunakan.
yang memerlukan sterilisasi, alat dari pemilahan alat digunakan, yang
yang membutuhkan perawatan lebih yang bersih dan kotor, didalamnya berisi
lanjut (tidak siap pakai), serta alat- disinfeksi, pencucian, ketentuan tentang
alat yang membutuhkan persyaratan sterilisasi, perawatan pemilahan alat yang
khusus untuk peletakannya khusus untuk alat-alat bersih dan kotor,
tertentu, sterilisasi alat,
penyimpanan/peletaka peralatan yang
n alat yang membutuhkan
membutuhakn penanganan khusus,
persyaratan khusus dan penempatan
alat.
SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
 sterilisasi, SOP
penanganan alat
yang membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat- SOP sterilisasi  Pelaksanaan
alat yang perlu disterilkan kebershinan dan
sterilisasi alat

3. Dilakukan pemantauan terhadap Pemantauan terhadap SOP pemantauan  bukti pelaksanaan

pelaksanaan prosedur secara berkala pelaksanaan prosedur berkala pelaksanaan pemantauan, hasil
pemeliharaan, prosedur pemantauan, tindak
kebersihan, dan pemeliharaan dan lanjut pemantauan
sterilisasi alat sterilisasi,SK
petugas pemantau,
instrumen,
4. Apabila memperoleh bantuan Pengelolaan dan SOP tentang Bukti penelolaan dan
peralatan, persyaratan-persyaratan penggunaan alat jika penanganan bantuan penggunaan alat jika
fisik, tehnis, maupun petugas yang mendapat bantuan alat peralatan memperoleh bantuan
berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi

Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

• Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru
dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan
kalibrasi didokumentasikan.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain yang analisis
Puskesmas perlu disiapkan
1.      Dilakukan inventarisasi Inventarisasi peralatan   Daftar inventaris
peralatan yang ada di Puskesmas klinis  peralatan klinis di
Puskesmas

 
2. Ditetapkan Penanggung jawab    SK penanggung  
pengelola alat ukur dan dilakukan jawab pengelolaan
kalibrasi atau yang sejenis secara peralatan dan
teratur, dan ada buktinya kalibrasi

3. Ada sistem untuk kontrol Pengendalian dan SOP kontrol  Bukti pelaksanaan
peralatan, testing, dan perawatan monitoring peralatan, peralatan, testing, perawatan dan uji
secara rutin uji fungsi, dan dan perawatan fungsi
perawatan secara rutin untuk Bukti monitoring
peralatan klinis yang
digunakan

4. Hasil pemantauan tersebut Pelaksanaan  Dokumentasi hasil

didokumentasikan pemantauan pemantauan

5. Ditetapkan kebijakan dan Pelaksanaan Kebijakan  Bukti pelaksanaan

prosedur penggantian dan perbaikan penggantian dan pemeliharaan alat pemeliharaan alat, bukti
alat yang rusak agar tidak perbaikan alat yang yang didalamnya pelaksanaan perbaikan
mengganggu pelayanan rusak berisi ketentuan alat, bukti pelaksanaan
sesuai dengan yang penggantian alat.
ada pada pokok
pikiran antara lain
 termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.
SOP penggantian
alat yang rusak dan
SOP perbaikan alat
yang rusak
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku

Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi
penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk
memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian merupakan regulasi perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
internal Puskesmas perlu disiapkan

1. Ada penghitungan kebutuhan Penghitungan Pola ketenagaan dan  Hasil analisis

tenaga klinis di Puskesmas dengan kebutuhan tenaga persyaratan kebutuhan tenaga klinis
persyaratan kompetensi dan klins dan penyusunan kompetensi tenaga
kualifikasi. pola ketenagaan yang memberi
pelayanan klinis
2. Ada cara menilai kualifikasi Penilaian kualifikasi SOP penilaian Bukti penilaian  
tenaga untuk memberikan tenaga kualifikasi tenaga kualifikasi tenaga
pelayanan yang sesuai dengan dan penetapan klinis dan usulan
kewenangan kewenangan kewenangan klinis.
Penetapan
kewenangan klinis

3. Dilakukan proses kredensial yang Pelaksanaan SK Pembentukan , Bukti pelaksanaan

mencakup sertifikasi dan lisensi kredensial tenaga tim kredensial kredensial, bukti bukti
klinis tenaga klinis, sertifikasi dan lisensi
SOP kredensial tenaga klinis

4. Ada upaya untuk meningkatkan Peningkatan SOP peningkatan Pemetaan bukti pelaksanaan diklat
kompetensi tenaga klinis agar kompetensi petugas kompetensi kompetensi, rencana untuk meningkatkan
sesuai persyaratan dan kualifikasi pemberi pelayanan peningkatan kompetensi klinis
klinis kompetensi,

Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten
sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan
rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan
serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal
1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Pelaksanaan evaluasi SOP penilaian Instrumen penilaian Bukti pelaksanaan
kesehatan yang memberikan kinerja tenaga klinis kinerja tenaga klinis kinerja tenaga klinis evaluasi kinerja tenaga
pelayanan klinis secara berkala klinis

2. Dilakukan analisis dan tindak Pelaksanaan analisis  Bukti analisis, bukti

lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja dan tindak tindak lanjut terhadap
lanjut terhadap hasil hasil evaluasi kinerja
evaluasi kinerja tenaga klinis
tenaga klinis

3. Tenaga kesehatan yang Keterlibatan dalam Kebijakan mutu  Bukti-bukti

memberikan pelayanan klinis peningkatan mutu yang didalamnya keterlibatan tenaga
berperan aktif dalam meningkatkan pelayanan klinis baik memuat kewajiban klinis dalam kegiatan
mutu pelayanan klinis pada tingkat tenaga klinis untuk mutu puskesmas dan
puskesmas (misalnya berperan aktif dalam keselamatan pasien.
 keaktifan dalam tim upaya peningkatan Bukti-bukti pelaksanaan
mutu), dan mutu pelayanan perbaikan mutu
pelaksanaan perbaikan klinis berkesinambungan di
kineraja unit masing-masing
berkesinambungan di (PDCA)
unit kerja masing
masing (keterlibatan
dalam PDCA di unit
masing-masing)
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien

Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan bagi tenaga
klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian merupakan regulasi perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
internal Puskesmas perlu disiapkan

1. Tersedia informasi mengenai  Penyampaian    Bukti penyediaan

peluang pendidikan dan pelatihan informasi tentang informasi tentang
bagi tenaga kesehatan yang peluang pendidikan peluang pendidikan dan
memberikan pelayanan klinis dan pelatihan bagi pelatihan
tenaga klinis
2. Ada dukungan dari manajemen Dukungan pimpinan Bukti-bukti dukungan
Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk pendidikan dan manajemen untuk
untuk memanfaatkan peluang pelatihan pendidikan dan
tersebut pelatihan

3. Jika ada tenaga kesehatan yang Evaluasi dan tindak  SOP evaluasi dan  bukti pelaksanaan
mengikuti pendidikan atau lanjut bagi tenaga tindak lanjut bagi evaluasi dan tindak
pelatihan, dilakukan evaluasi klinis yang mengikuti petugas yang lanjut
penerapan hasil pelatihan di tempat pendidikan dan mengikuti
kerja. pelatihan pendidikan dan
pelatihan,

4. Dilakukan pendokumentasian Pendokumentasian   Foto copy Sertifikat  Bukti-bukti dokumen

pelaksanaan kegiatan pendidikan pelaksanaan pelatihan/pendidikan pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan yang dilakukan oleh pendidikan dan dan pelatihan
tenaga kesehatan. pelatihan baik diklat
internal maupun
eksternal

Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap
tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia,
maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
 Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disusn sebagai perlu disiapkan di dan bukti lain yang analisis
regulasi internal Puskesmas perlu disiapkan
1. Setiap tenaga kesehatan yang Proses kredensial   Uraian tugas petugas  
memberikan pelayanan klinis untuk menentukan pemberi pelayanan
mempunyai uraian tugas dan kewenangan klinis klinis dan
wewenang yang didokumentasikan kewenangan klinis
dengan jelas

2. Jika tidak tersedia tenaga    SK tentang , bukti pemberian

kesehatan yang memenuhi pemberian kewenangan khusus
persyaratan untuk menjalankan kewenangan khusus pada petugas
kewenangan dalam pelayanan jika tidak tersedia
klinis, ditetapkan petugas kesehatan tenaga kesehatan
dengan persyaratan tertentu untuk yang memenuhai
diberi kewenangan khusus persyaratan
3. Apabila tenaga kesehatan Penilaian kompetensi SPO penilaian  Bukti pelaksanaan
tersebut diberi kewenangan khusus, petugas yang diberi (kredensial) penilaian (kredensial)
dilakukan penilaian terhadap kewenangan khusus pengetahuan dan pengetahuan dan
pengetahuan dan keterampilan yang oleh tim kredensial keterampilan bagi keterampilan bagi
terkait dengan kewenangan khusus petugas yang diberi petugas yang diberi
yang diberikan kewenangan khusus kewenangan khusus

4. Dilakukan evaluasi dan tindak Pelaksanaan Evaluasi SOP evaluasi dan Bukti evaluasi dan
lanjut terhadap pelaksanaan uraian dan tindak lanjut tindak lanjut tindak lanjut
tugas dan wewenang bagi setiap terhadap pelaksanaan terhadap
tenaga kesehatan uraian tugas dan pelaksanaan uraian
kewenangan klinis tugas dan
untuk tiap-tiap tenaga kewenangan klinis
klinis