BAB III.

Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) NILAI

Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan
Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.

Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi,
dan tujuan Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertugas untuk
melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan dalam upaya menjamin
pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.

• Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan Pimpinan
Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Rekomen

perlu dilakukan Dokumen yang Dokumen lain Rekaman implementasi analisis dasi
untuk memenuhi perlu disusun yang perlu dan bukti lain yang perlu
standar sebagai regulasi disiapkan disiapkan
akreditasi internal
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan   SK penanggung  
Penanggung jawab manajemen mutu. jawab
manajemen
mutu

2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan   Uraian  

tanggung jawab Penanggung jawab tugas,wewenang
manajemen mutu. dan tanggung
 jawab
penanggung
jawab
manajemen
mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu Lokakarya Pedoman .  Bukti pelaksanaan Daun FK
dan Kinerja disusun bersama oleh penyusunan peningkatan lokakarya untuk
Penanggung jawab manajemen mutu pedoman mutu dan penyusunan kebijakan
dengan Kepala Puskesmas dan peningkatan kinerja mutu, pedoman mutu, tata
Penanggung jawab Upaya Puskesmas. mutu dan puskesmas nilai, dan penggalangan
kinerja komitmen bersama

4. Kebijakan mutu dan tata nilai Lokakarya SK Kepala  Sda Dauan FK

disusun bersama dan dituangkan penyusunan Puskesmas
dalam pedoman (manual) kebijakan mutu tentang
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan dan tata nilai Kebijakan mutu.
Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Lokakarya . Sda & Daun FK
jawab Upaya Puskesmas, dan penggalangan Bukti yang menunjukkan
Pelaksana Kegiatan Puskesmas komitmen adanya Komitmen
berkomitmen untuk meningkatkan bersama seluruh jajaran
mutu dan kinerja secara konsisten dan puskesmas untuk
berkesinambungan. meningkatkan mutu dan
kinerja (pernyataan
tertulis, foto).

Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan perbaikan
kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.

Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu secara
periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian
kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan,
serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.

Elemen Penilaian Kegiatan yang Dokumen Fakta dan Rekomend

perlu dilakukan Dokumen yang Dokumen lain yan Rekam analisis asi
untuk memenuhi perlu disusun perlu disiapkan implementasi dan
persyaratan sebagai regulasi bukti lain yang
standar akreditasi internal perlu disiapkan
1. Ada rencana kegiatan perbaikan  Lokakarya Rencana  Bukti Daun FK
mutu dan kinerja Puskesmas. penyusunan tahunan pelaksanaan
program mutu perbaikan mutu lokakarya
puskesmas dan dan kinerja penyusunan
keselamatan puskesmas. rencana
pasien (kaitkan (program) mutu
dengan bab VI puskesmas dan
 dan IX) keselamatan
pasien
2. Kegiatan perbaikan mutu dan Pelaksanaan . . Bukti-bukti
kinerja Puskesmas dilakukan sesuai kegiatan pelaksanaan
dengan rencana kegiatan yang perbaikan mutu perbaikan mutu
tersusun dan dilakukan pertemuan dan kinerja sesuai dan kinerja,
tinjauan manajemen yang membahas dengan rencana notulen tinjauan
kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang disusun, manajemen
yang perlu dilaksanakan. terlaksananya
upaya perbaikan
mutu di tiap unit
pelayanan
(Manajemen,
UKM dan UKP)
melalui proses
PDCA, dan
pelaksanaan
pertemuan
tinjauan
manajemen
3. Pertemuan tinjauan manajemen Pelaksanaan SOP pertemuan Bukti pelaksanaan
membahas umpan balik pelanggan, pertemuan tinjauan pertemuan
keluhan pelanggan, hasil audit tinjauan manajemen. tinjauan
internal, hasil penilaian kinerja, manajemen manajemen
perubahan proses penyelenggaraan Hasil-hasil
Upaya Puskesmas dan kegiatan pertemuan dan
pelayanan Puskesmas, maupun rekomendasi. 
perubahan kebijakan mutu jika
diperlukan, serta membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk
perbaikan
4. Rekomendasi hasil pertemuan Pelaksanaan Rencana tindak bukti dan hasil
tinjauan manajemen ditindaklanjuti tindak lanjut lanjut terhadap pelaksanaan
dan dievaluasi. terhadap temuan tinjauan tindak lanjut
rekomendasi hasil manajemen, terhadap
temuan tinjauan rekomendasi hasil
manajemen. peremuan
tinjauan
manajemen 
Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta dalam
memperbaiki mutu dan kinerja.

Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksana
kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna
Puskesmas.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Rekomenda

dilakukan untuk analisis si
Dokumen yang Dokumen lain Rekaman
memenuhi
perlu disusun yang perlu implementasi
persyaratan standar
sebagai regulasi disiapkan dan bukti lain
akreditasi
internal yang perlu
disusun
1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Sosialisasi kebijakan Kebijakan mutu    Bukti Daun FK
jawab Upaya Puskesmas dan dan program mutu, yang sosialisasi
Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan peran masing- didalamnya kebijakan,
dan kewajiban mereka untuk masing karyawan memuat program mutu,
meningkatkan mutu dan kinerja sehingga terjadi kewajiban setiap dan peran
Puskesmas. Pemahaman peran karyawan karyawan
masing-masing memahami dan dalam
dalam peningkatan berperan aktif peningkatan
mutu dalam upaya mutu
perbaikan mutu puskesmas dan
 dan keselamatan keselamatan
pasien pasien
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan Pembahasan dalam .  Bukti
berperan aktif dalam peningkatan lokakarya mini untuk pelaksanaan
mutu dan kinerja Puskesmas. mengidentifikasi lokakarya mini
pihak-pihak terkait untuk
dan peran dalam mengidentifika
peningkatan mutu si pihak terkait
dan kinerja dan peran
puskesmas mereka dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja
puskesmas
3. Ide-ide yang disampaikan oleh Lokakarya dengan  Bukti-bukti
pihak-pihak terkait untuk lintas sektor dan penjaringan
meningkatkan mutu dan kinerja pengguna pelayanan ide baik
Puskesmas ditindaklanjuti. puskesmas, kader, melalui
tokoh masyarakat lokakarya
untuk menjaring ide- lintas sektor
ide ataupun masukan dan
untuk peningkatan masyarakat,
mutu dan kinerja loka karya
puskesmas baik lintas program,
kinerja manajerial, pertemuan—
ukm dan ukp, dan ertuemuan di
tindak lanjut tiap unit
terhadap ide-ide pelayanan, dan
peningkatan yang tindak
disampaikan. lanjutnya
Pertemuan-
pertemuan di tiap
unit pelayanan untuk
menjaring ide-ide
perbaikan dan tindak
 lanjutnya
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang
dilaksnakan secara periodik.

Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit internal
disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan
sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.

• Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas, maka
permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Rekomedas

dilakukan untuk Dokumen yang Dokumen Rekam analisis i
memenuhi perlu disusun lainyang perlu implementasi
persyaratan standar sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain
akreditasi internal Puskesmas yang perlu
disiapkan
1. Data kinerja dikumpulkan,  Pengumpulan data    Bukti Hasil PKP
dianalisis dan digunakan untuk indikator pelaksanaan
meningkatkan kinerja Puskesmas. mutu/kinerja baik pengumpulan
manajerial, ukm dan data kinerja,
ukp analisis, dan
Analisis data kinerja tindak lanjut
dan tindak lanjut
terhadap hasil
analisis data kinerja
2. Dilakukan audit internal secara Dibentuknya tim Rencana/program Bukti Struktur Tum
periodik terhadap upaya perbaikan audit internal kerja tim audit pelaksanaan Mutu dan
mutu dan kinerja dalam upaya Pelaksanaan audit internal yang audit internal rencana audit
mencapai sasaran-sasaran/indikator- internal disusun selama
indikator mutu dan kinerja yang Pelatihan tim audit setahun dan
ditetapkan. internal. periodik.
SOP audit internal

3. Ada laporan dan umpan balik hasil     . Laporan hasil

audit internal kepada Pimpinan audit internal
Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.

4. Tindak lanjut dilakukan terhadap Tindak lanjut   . Bukti

temuan dan rekomendasi dari hasil terhadap temuan dan pelaksanaan
audit internal. rekomendasi hasil rekomendasi
audit internal oleh terhadap hasil
masing-masing unit temuan dan
pelayanan, rekomendasi
penanggung jawab audit internal.
mutu, dan kepala Laporan tindak
puskesmas lanjut temuan
 audit internal
5. Terlaksananya rujukan untuk Tindak lanjut jika SOP rujukan jika . Bukti rujukan Surat
menyelesaikan masalah dari hasil terjadi masalah yang tidak dapat ke Dinas permintaan
rekomendasi jika tidak dapat tidak dapat menyelesaikan Kesehatan tenaga,Obat,dll
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas. diselesaikan sendiri masalah hasil Kabupaten/Ko
oleh puskesmas rekomendasi audit ta jika maslah
dalam bentuk internal tidak dapat
melakukan rujukan diselesaikan
ke Dinas Kesehatan sendiri oleh
Kabupaten/Kita. puskesmas
Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas

Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam
upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan,
ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan
mutu dan kinerja.

• Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya
perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.

• Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan melakukan
pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Rekomendas

dilakukan untuk Dokumen Dokumenlain Rekam analisis i
memenuhi yang perlu yang peru implementasi
persyaratan standar disusun disiapkan di dan bukti lain
akreditasi sebagai Puskesmas yang perlu
regulasi disiapkan
internal
1. Ada mekanisme untuk mendapatkan Lokakarya untuk Kebijakan dan Bukti SK dan SOP
asupan dari pengguna tentang kinerja mendapat masukan SOP pelaksanaan
Puskesmas. dari pengguna dan pelaksanaan lokakarya untuk
lintas sektor tentang lokakarya, memperolah
mutu/kinerja SOP untuk masukan
puskesmas, dan mendapatkan pengguna dan
mekanisme lain asupan lintas sektor
untuk memperoleh pengguna tentang kinerja
asupan, misalnya tentang kinerja Puskesmas
melalui kotak saran, Puskesmas.
sms, call center, dsb
2. Dilakukan survei atau masukan  Pelaksanaan survei   . Bukti SMD,lokmin dll
melalui forum-forum pemberdayaan maupun forum- pelaksanaan
masyarakat untuk mengetahui bahwa forum pemberdayaan survei atau
kebutuhan dan harapan pengguna masyarakat kegiatan forum-
terpenuhi. forum
pemberdayaan
masyarakat 

3. Asupan dan hasil survei maupun Analisis dan tindak   . Bukti

forum-forum pemberdayaan lanjut terhadap pelaksanaan
masyarakat dianalisis dan asupan analisis dan
ditindaklanjuti. tindak lanjut
terhadap asupan
dari lintas
sektor,
masyarakat, dan
pengguna
Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai target,
maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif.

Pokok Pikiran:
• Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi, dan tindakan korektif.
• Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau hasil yang tidak
sesuai tersebut perlu dianalisi untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif tersebut
dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali

• Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
• Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Rekomenda
dilakukan untuk Dokumen yang Dokumen lain Rekaman analisis si
memenuhi persyaratan perlu disusun yang peru implementasi
standar akreditasi sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain
internal Puskesmas yang perlu
disiapkan
1. Ditetapkan indikator mutu dan  Pengumpulan data SK Kepala SK Kepala Bukti
kinerja yang dikumpulkan secara indikator mutu/kinerja Puskesmas Dinas pelaksanaan
periodik untuk menilai peningkatan puskesmas tentang Kesehatan pengumpulan
kinerja pelayanan. penetapan Kabupaten/Ko data indikator
indikator mutu ta tentang mutu/kinerja
dan kinerja indikator mutu puskesmas
Puskesmas, dan kinerja baik
puskesmas, manajerial,
SK Kepala ukm, dan ukp
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Ko
ta tentang
SPM.
2. Peningkatan kinerja pelayanan Pelaksanaan perbaikan   Bukti
tersebut sebagai akibat adanya upaya mutu dan pelaksanaan
perbaikan mutu dan kinerja kinerja.berdasarkan upaya
penyelenggaraan pelayanan hasil analisis capaian perbaikan
kinerja maupun mutu/kinerja
masukan masyarakat,
lintas sektor, maupun
pengguna
3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan  
korektif.

4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan  

preventif.

5. Hasil pelayanan/program dan Tindak lanjut terhadap Bukti

kegiatan yang tidak sesuai masalah dalam bentuk pelaksanaan
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, koreksi, dan tindakan tindak lanjut
tindakan korektif, dan tindakan korektif terhadap terhadap hasil
preventif. masalah yang terjadi. yang tidak
Adanya upaya sesuai. 
antisipatif untuk Bukti
menganalisis dilaksanakann
kemungkinan ya upaya
terjadinya masalah preventif
 potensial yang untuk
ditindak lanjuti dengan mencegah
tindakan preventif timbulnya
masalah yang
diantisipasi
Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding
merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak
untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

• Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja antar puskesmas, atau dapat dilakukan atas
insiatif beberapa puskesmas untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.

• Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat berupa instrumen untuk membandingkan capaian
indikator-indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best practices).

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Rekomenda

dilakukan untuk Dokumen yang Dokumen lain Rekam analisis si
memenuhi persyaratan perlu disusun yang perlu implementasi
standar akreditasi sebagai regulasi disiapkan di dan bukti
internal Puskesmas lain yang
perlu
disiapkan
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penyusunan rencana Kebijakan,  
Penanggung jawab Upaya Puskesmas kaji banding. rencana dan SOP
menyusun rencana kaji banding. kajibanding
(kerangka acuan
kaji banding).
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penyusunan instrumen Instrumen kaji  
Penanggung jawab Upaya Puskesmas kaji banding kinerja banding.
dan pelaksana menyusun instrumen
kaji banding.

3. Kegiatan kaji banding dilakukan Pelaksanaan kegiatan . Bukti

sesuai dengan rencana kaji banding. kaji banding kinerja pelaksanaan
kajibanding
kinerja

4. Hasil kaji banding dianalisis untuk Analisis hasil kaji . Bukti

mengidentifikasi peluang perbaikan. banding analisis hasil
kaji banding.
5. Disusun rencana tindak lanjut kaji Penyusunan rencana Rencana tindak  
banding. tindak lanjut kaji lanjut kaji
banding banding.

6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut Pelaksanaan tindak Bukti tindak

kaji banding dalam bentuk perbaikan lanjut kaji banding. lanjut kaji
baik dalam pelayanan maupun dalam banding
pelaksanaan program dan kegiatan.

7. Dilakukan evaluasi terhadap Pelaksanaan evaluasi . Hasil

pelaksanaan kaji banding, tindak terhadap pelaksanaan evaluasi dan
lanjut dan manfaatnya. kegiatan kaji banding. tindak lanjut
terhadap
pelaksanaan
kegiatan kaji
banding