BAB V.

Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat

Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan dengan tujuan UKM
Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan
yang harus dicapai.

Pokok Pikiran:
• Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang menjadi tanggung jawabnya, agar upaya tersebut dikelola dan
dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung jawab harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan
dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

• Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggung jawab.

Kegiatan yang perlu Dokumen

dilakukan untuk Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian Rekomendasi Skor
memenuhi standar yang perlu disusun perlu disiapkan dan bukti lain yang Analisis
akreditasi perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas SK Pedoman . Kriterian
menetapkan persyaratan Kebijakan penyelenggaraan UKM Kompetensi
kompetensi Penanggung persyaratan Puskesmas Masing2
jawab UKM Puskesmas kompetensi Program
sesuai dengan pedoman Penanggung jawab Misalnya
penyelenggaraan UKM UKM Puskesmas. Program KIA
Puskesmas. Minimal D3,
Memiliki STR,
 masa
kerja,Harus
Memenuhi
Kompeten,
2. Kepala Puskesmas    SK penetapan   Sk Penanggung
menetapkan Penanggung Penanggung jawab Jawab UKM,
jawab UKM Puskesmas UKM Koordinator,
sesuai dengan persyaratan Surat Tgas
kompetensi. Pengelolah/pen
anggung jawab
Program
3. Kepala Puskesmas  Analisis   Hasil analisis   Dianalisis
melakukan analisis kompetensi terhadap kompetensi. masing2
kompetensi terhadap penanggungjawab jabatan
Penanggung jawab UKM UKM puskesmas
Puskesmas. oleh kepala
puskesmas

4. Kepala Puskesmas     Rencana peningkatan   Usulan

menindaklanjuti hasil kompetensi. Dokumen
analisis kompetensi tentang
tersebut untuk penanggung
peningkatan kompetensi jawab
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.

Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar
memahami tugas pokok dan tanggung jawab.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat memahami apa yang menjadi tanggung jawab mereka,
keterkaitan dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas.

Kegiatan yang perlu Dokumen

dilakukan untuk Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian Rekomendasi Skor
memenuhi standar yang perlu disusun perlu disiapkan dan bukti lain yang analisis
akreditasi perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas    SK kebijakan   Orientasi
mewajibkan Penanggung Kepala Puskesmas Pegawai Baru
jawab UKM Puskesmas tentang kewajiban Di Puskesmas,
maupun Pelaksana yang mengikuti program Orientasi
baru ditugaskan untuk orientasi. Program,
mengikuti kegiatan Orientasi
orientasi. Tempat

2. Kepala Puskesmas    Kerangka acuan  

menetapkan kerangka program orientasi
acuan kegiatan orientasi yang ditetapkan oleh
untuk Penanggung jawab Kepala Puskesmas.
maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan.

3. Kegiatan orientasi Kegiatan orientasi SOP pelaksanaan  bukti pelaksanaan Orientasi

untuk Penanggung jawab penanggung jawab orientasi orientasi (laporan Pegawai Baru
dan Pelaksana yang baru dan pelaksana yang pelaksanaan di Puskesmas,
ditugaskan dilaksanakan baru ditugaskan orientasi). Mulai dari
sesuai dengan kerangka ruang Kia
acuan. sampai
selanjutnya
Orientasi
Program
Persiapan
pemrgang
program baru
4. Kepala Puskesmas evaluasi dan tindak Hasil evaluasi dan  
melakukan evaluasi lanjut terhadap tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan orientasi.
kegiatan orientasi orientasi.
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana
yang baru ditugaskan.

Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kepada
semua pihak yang terkait dan kepada sasaran

Pokok Pikiran:
• Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran, maka Kepala Puskesmas perlu menetapkan tujuan
yang mengacu pada pedoman yang ada.
• Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana, dengan
memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.
• Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat optimal berperan dalam
pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-sektor terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.

Kegiatan yang perlu Dokumen

Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Rekomendasi Skor
Analisi
memenuhi standar yang perlu disusun perlu disiapkan dan bukti lain yang

1. Ada kejelasan tujuan,
sasaran, dan tata nilai dari
tiap-tiap UKM Puskesmas
yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
2. Tujuan, sasaran, dan
tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada
pelaksana, sasaran, lintas
program dan lintas sektor
terkait.
3. Dilakukan evaluasi
terhadap penyampaian
informasi yang diberikan
kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas
sektor terkait untuk
memastikan informasi
tersebut dipahami dengan
baik.
perlu disiapkan
 Rapat untuk   Tujuan, sasaran, tata   Tata Nilai
merumuskan tujuan, nilai UKM Puskesmas puskesmas
sasaran dan tata yang dituangkan dalam
nilai tiap UKM kerangka acuan
program kegiatan
UKM.
Sosialisasi tentang  Bukti pelaksanaan Daftar Isi, WA,
tujuan, sasaran, tata komunikasi tujuan,
nilai. sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana,
sasaran, lintas
program, dan lintas
sektor.
Pelaksanaan Hasil evaluasi dan  
evaluasi tindak lanjut terhadap
penyampaian sosialisasi tujuan,
informasi. sasaran, dan tata nilai.
Kriteria:
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya, melalui
komunikasi dan koordinasi yang efektif.

Pokok Pikiran:
• Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab.
Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan.
• Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja antara lain melalui forum mini lokakarya, pertemuan
koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain.

Dokumen
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian Rekomendasi Skor
dilakukan untuk yang perlu disusun perlu disiapkan dan bukti lain yang analisis
memenuhi standar perlu disiapkan
1. Penanggung jawab Pembinaan oleh Bukti pelaksanaan Dilaksanakan
UKM Puskesmas Penanggung jawab. pembinaan waktu kepala
melakukan pembinaan puskesmas
kepada pelaksana dalam Apel,
melaksanakan kegiatan. Penanggung
jawab UKM
Bicara di cepan
Apel pagi.
Keterangan
Staf Meeting
Khusus UKM
harus ada
Notolen,daftar
hadir, Foto
2. Pembinaan meliputi Perencanaan, Bukti pembinaan Dirapat di atas
penjelasan tentang tujuan, pelaksanaan yang berisi: pembuatan
tahapan pelaksanaan pembinaan kepada penjelasan tentang agenda
kegiatan, dan teknis pelaksana. tujuan, tahapan kegiatan
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan, bulanan
berdasarkan pedoman dan tehnis
yang berlaku. pelaksanaan kegiatan

3. Pembinaan dilakukan Rapat untuk  Bukti pelaksanaan

secara periodik sesuai menyepakati jadwal pembinaan dan
dengan jadwal yang pembinaan jadwal pelaksanaan
disepakati dan pada pembinaan.
waktu-waktu tertentu
sesuai kebutuhan.

4. Penanggung jawab Pertemuan / mini Kerangka acuan Rencna/tahapan Setelah

UKM Puskesmas lokakarya untuk pelaksanaan, jadwal Pertemuan
mengkomunikasikan mengkomunikasikan kegiatan UKM, dan Ukm di
tujuan, tahapan tujuan, tahapan, bukti sosialisasi.
pelaksanaan kegiatan, pelaksanaan
penjadwalan kepada lintas kegiatan,
program dan lintas sektor penjadwalan kepada
terkait. lintas program dan
lintas sector terkait
5. Penanggung jawab Rapat koordinasi Bukti pelaksanaan Komitmen
UKM Puskesmas pelaksanaan lintas koordinasi lintas khusus Ukm
melakukan koordinasi program dan lintas program dan lintas kami Ukm
dalam pelaksanaan sector terkait sektor. Berkomitmen
kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor
terkait.

6. Ada kejelasan peran Pertemuan Kerangka acuan  

lintas program dan lintas membahas peran masing-masing
sektor terkait yang masing-masing program memuat
disepakati bersama dan lintas sector peran lintas program
sesuai pedoman dan lintas sector
penyelenggaraan UKM terkait
Puskesmas.

7. Penanggung jawab Evaluasi dan tindak  Bukti hasil evaluasi

UKM Puskesmas lanjut pelaksanaan dan tindak lanjut
melakukan evaluasi dan komunikasi dan pelaksanaan
tindak lanjut terhadap koordinasi lintas komunikasi dan
pelaksanaan komunikasi program koordinasi lintas
dan koordinasi lintas program dan lintas
program dan lintas sektor. sektor.

Kriteria:
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh Penanggung jawab dan
Pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.

• Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan
beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.

Dokumen
Kegiatan yang perlu
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekomendasi Skor
yang perlu disusun perlu disiapkan dan bukti lain yang Analisis
memenuhi standar
perlu disiapkan
1. Penanggung jawab identifikasi . Hasil identifikasi   Kia Limba
UKM Puskesmas kemungkinan risiko terhadap Medis
melakukan identifikasi terjadinya risiko lingkungan dan Dispo,Hanskun
kemungkinan terjadinya terhadap lingkungan masyarakat akibat ,
risiko terhadap lingkungan dan masyarakat pelaksanaan kegiatan Tb Bekas Pot
dan masyarakat dalam dalam pelaksanaan UKM. Sputum di
pelaksanaan kegiatan. kegiatan. desinfektan
minimal 24
Jam,

2. Penanggung jawab Penanggung jawab . Hasil analisis risiko   Insenerator

UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas atau
pelaksana melakukan dan pelaksana penampungan
analisis risiko. melakukan analisis Limba,
resiko
3. Penanggung jawab Proses penyusunan Rencana pencegahan
UKM Puskesmas dan rencana pencegahan dan minimalisasi
pelaksana merencanakan risiko. risiko.
upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

 
4. Penanggung jawab Penanggung jawab . Rencana upaya  
UKM Puskesmas dan UKM Puskesmas pencegahan risiko dan
pelaksana melakukan dan pelaksana minimalisasis risiko
upaya pencegahan dan menyusun Rencana dengan bukti
minimalisasi risiko. upaya pencegahan pelaksanaan.
risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Hasil evaluasi terhadap  .
UKM Puskesmas UKM Puskesmas upaya pencegahan dan
melakukan evaluasi dan pelaksana. minimalisasi risiko
terhadap upaya Melakukan evaluasi
pencegahan dan terhadap upaya
minimalisasi risiko. pencegahan dan
minimalisasi risiko
6. Jika terjadi kejadian
yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi
akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh
Kepala Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Penanggung jawab  Bukti pelaporan dan
UKM Puskesmas tindak lanjut.
melaporkan kepada
ka.puskesmas kalau
ada Kejadian tidak
diharapkan akibat
risiko.

Kriteria:
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi

Pokok Pikiran:
• Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
yang merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi.
• Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang tersedia di masyarakat,
baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran serta masyarakat.
• Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.

Dokumen
Kegiatan yang perlu
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekomendasi Skor
yang perlu disusun perlu disiapkan dan bukti lain yang Analisis
memenuhi standar
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas    SK Kepala   E.p 5.1.12
menetapkan kebijakan Puskesmas tentang Sk Kepala
yang mewajibkan kewajiban Puskesmas
Penanggung jawab dan Penanggung jawab
Pelaksana UKM UKM Puskesmas dan
Puskesmas untuk pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta memfasilitasi peran
masyarakat dan sasaran serta masyarakat.
dalam survei mawas diri,
perencanaan,
pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.

2. Penanggung jawab  Rapat penyusunan   Rencana, kerangka   Sop

UKM Puskesmas rencana, kerangka acuan, SOP Pemberdayaan
menyusun rencana, acuan, dan prosedur pemberdayaan Masyarakat dan
kerangka acuan, dan pemberdayaan masyarakat. RKA Kegiatan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
masyarakat.

3. Ada keterlibatan Rapat linsek SOP pelaksanaan  Dokumentasi SOP

masyarakat dalam survey membahas survey SMD, pelaksanaan SMD, Pelaksanaan
mawas diri, perencanaan, mawas diri, dan hasil SMD SMD
pelaksanaan, monitoring, perencanaan,
dan evaluasi pelaksanaan pelaksanaan,
UKM Puskesmas. monitoring, dan
evaluasi
 pelaksanaan UKM
Puskesmas.
4. Penanggung jawab Pelaksanaan SOP komunikasi   SOP
UKM Puskesmas komunikasi dengan dengan masyarakat
melakukan komunikasi masyarakat dan dan sasaran UKM
dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas.
sasaran, melalui media Puskesmas.
komunikasi yang
ditetapkan.

5. Adanya kegiatan dalam  pelaksanaan UKM    Bukti perencanaan Rencana

pelaksanaan UKM Puskesmas yang dan pelaksanaan Kegiatan
Puskesmas yang bersumber dari UKM Puskesmas swadaya
bersumber dari swadaya swadaya masyarakat yang bersumber dari Masyarakat
masyarakat serta serta kontribusi swadaya
kontribusi swasta. swasta (bentuk- masyarakat/swasta.
bentuk UKBM
maupun CSR)
Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.

Kriteria:
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses
perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusun rencana terintegrasi dengan indikator kinerja yang jelas.
• Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun
anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan.
• Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
• Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masyarakat

Elemen Penilaian
1. Rencana untuk tahun
mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
Dokumen
Kegiatan yang perlu
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
dilakukan untuk Rekomendasi Skor
yang perlu disusun perlu disiapkan dan bukti lain yang Analisis
memenuhi standar
perlu disiapkan
 Rapat penyusunan   RUK Puskesmas   Ruk 2015
RUK yang memuat dengan kejelasan Rpk 2016
kejelasan kegiatan kegiatan tiap UKM.
tiap UKM

2. Rencana untuk tahun     RPK Puskesmas,  

berjalan terintegrasi dalam dengan kejelasan
RPK Puskesmas. kegiatan tiap UKM.

3. Ada kejelasan sumber     RUK dan RPK.  

pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN,
APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap     Kerangka acuan   Kak tiap
UKM Puskesmas disusun kegiatan tiap UKM. Program
oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

5. Jadwal kegiatan disusun     Jadwal kegiatan tiap  

oleh Penanggung jawab UKM.
UKM Puskesmas dan
Pelaksana.

Kriteria:
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan
masyarakat.

Pokok Pikiran:
• Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana pelaksanaan kegiatan perlu memperhatikan hasil-hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran.

Dokumen
Kegiatan yang perlu
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekomendasi Skor
yang perlu disusun perlu disiapkan dan bukti lain yang Analisis
memenuhi standar
perlu disiapkan
1. Kajian kebutuhan Pelaksanaan kajian Hasil kajian kebutuhan   Bab 411.1
masyarakat (community kebutuhan masyarakat.
health analysis) dilakukan. masyarakat.

2. Kajian kebutuhan dan Pelaksanaan kajian Hasil kajian kebutuhan   Bab 4

harapan sasaran dilakukan kebutuhan sasaran. dan harapan sasaran.

3. Kepala Puskesmas, Analisis Hasil analisis kajian  

Penanggung jawab pembahasan hasil kebutuhan dan harapan
membahas hasil kajian kajian. masayarakat dan
kebutuhan masyarakat, sasaran
dan hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran dalam
penyusunan RUK.
4. Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RPK Puskesmas.  
Penanggung jawab UKM RPK dengan
Puskesmas membahas mempertimbangkan
hasil kajian kebutuhan hasil kajian.
masyarakat, dan hasil
kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.

5. Jadwal pelaksanaan  Rapat membahas   Jadwal pelaksanaan  

kegiatan dilaksanakan jadwal kegiatan, kegiatan apakah sesuai
dengan memperhatikan disesuaikan dengan dengan usulan
usulan masyarakat atau usulan masyarakat. masyarakat/sasaran.
sasaran.

Kriteria:
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan
masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta
mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.

Pokok Pikiran:
• Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran, maupun hasil
monitoring dan pencapaian kinerja.
• Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait.
• Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Rekomendasi Skor
 Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi
dilakukan untuk
yang perlu disusun perlu disiapkan dan bukti lain yang Analisis
memenuhi standar
perlu disiapkan
1. Penanggung jawab Pelaksanaan  Hasil monitoring Ceklis kegiatan
UKM Puskesmas monitoring
melakukan monitoring
pelaksanaan kegiatan.

2. Pelaksanaan monitoring Pelaksanaan SOP monitoring, Bukti pelaksanaan

dilakukan dengan monitoring. jadwal monitoring. 
prosedur yang jelas.

3. Dilakukan pembahasan Rapat Pembahasan SOP pembahasan  bukti pembahasan,

terhadap hasil monitoring hasil monitoring. hasil monitoring, rekomendasi hasil
oleh Kepala Puskesmas, pembahasan.
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian Rapat untuk Tindak lanjut hasil  Hasil penyesuaian Kak,
rencana kegiatan oleh penyesuaian rencana monitoring rencana kegiatan Undangan,
Kepala Puskesmas, kegiatan oleh disesuaikan dalam Daftar Hadir,
Penanggung jawab UKM Kepala Puskesmas, perencanaan kegiatan. Notulen
Puskesmas, lintas program Penanggung jawab
dan lintas sektor terkait UKM Puskesmas,
berdasarkan hasil lintas program dan
monitoring, dan jika ada lintas sektor terkait
perubahan yang perlu berdasarkan hasil
dilakukan untuk monitoring, dan jika
menyesuaikan dengan ada perubahan yang
kebutuhan dan harapan perlu dilakukan
masyarakat atau sasaran. untuk menyesuaikan
dengan kebutuhan
dan harapan
masyarakat atau
sasaran
5. Pembahasan untuk Pertemuan / rapat SOP perubahan  Bukti pembahasan Sop
perubahan rencana membahas rencana kegiatan.
kegiatan dilakukan perubahan rencana
berdasarkan prosedur yang kegiatan.
jelas.

6. Keseluruhan proses dan     Dokumentasi hasil Dokumentasi

hasil monitoring monitoring.
didokumentasikan.
7. Keseluruhan proses dan     Dokumentasi proses
hasil pembahasan dan hasil
perubahan rencana pembahasan.
kegiatan
didokumentasikan.

Standar:
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan kewenangan yang jelas.

Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam mencapai tujuan, perlu disusun uraian
tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
• Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas integrasi.
• Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.

Dokumen
Kegiatan yang perlu
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekomendasi Skor
yang perlu disusun perlu disiapkan dan bukti lain yang Analisis
memenuhi standar
perlu disiapkan
1. Ada uraian tugas     Dokumen uraian tugas   Uraian tugas
Penanggung jawab UKM Penanggung jawab. penanggung
Puskesmas yang jawab ukm
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
2. Ada uraian tugas     Dokumen uraian tugas  
Pelaksana yang ditetapkan pelaksana.
oleh Kepala Puskesmas.

3. Uraian tugas berisi     Kelengkapan isi uraian   Tanggung

tugas, tanggung jawab, tugas jawab dan
dan kewenangan. kewenangan,
uraian tugas
pokok,
terintegrasi.
4. Uraian tugas meliputi     Kelengkpan isi uraian  
tugas pokok dan tugas tugas
integrasi.

5. Uraian tugas Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

disosialisasikan kepada sosialisasi uraian sosialisasi uraian
pengemban tugas tugas kepada tugas. 
petugas
6. Dokumen uraian tugas      Bukti
didistribusikan kepada pendistribusian
pengemban tugas. uraian tugas.

7. Uraian tugas Pelaksanaan  Bukti pelaksanaan

disosialisasikan kepada sosialisasi uraian sosialisasi urairan
lintas program terkait. tugas kepada lintas tugas pada lintas
program terkait program.
Kriteria:
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.

Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil kinerja yang diharapkan.
• Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab dan Pelaksana.

Dokumen
Kegiatan yang perlu
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekomendasi Skor
yang perlu disusun perlu disiapkan dan bukti lain yang Analisis
memenuhi standar
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas Monitoring Hasil monitoring   Ceklis
melakukan monitoring pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
terhadap Penanggung tugas oleh Kepala tugas.
jawab UKM Puskesmas Puskesmas.
dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.

2. Penanggung jawab Monitoring Hasil monitoring.  

UKM Puskesmas pelaksanaan uraian
melakukan monitoring tugas oleh
terhadap pelaksana dalam Penanggung jawab
melaksanakan tugas UKM Puskesmas
berdasarkan uraian tugas.
3. Jika terjadi Kepala Puskesmas  Bukti tindak lanjut.
penyimpangan terhadap melakukan tindak
pelaksanaan uraian tugas lanjut terhadap hasil
oleh Penanggung jawab monitoring.
UKM Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap
hasil monitoring.

4. Jika terjadi Tindak lanjut hasil  Bukti tindak lanjut.

penyimpangan terhadap monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas tugas.
oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap
hasil monitoring.

Kriteria:
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan

Pokok Pikiran:
• Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggung jawab dan Pelaksana
perlu dikaji ulang secara periodik.

Kegiatan yang perlu Dokumen

Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Rekomendasi Skor
Analisis
memenuhi standar yang perlu disusun perlu disiapkan dan bukti lain yang
 perlu disiapkan
1. Periode untuk    SK Kepala  
melakukan kajian ulang Puskesmas tentang
terhadap uraian tugas kajian ulang uraian
ditetapkan oleh Kepala tugas, SOP kajian
Puskesmas. ulang uraian tugas.

2. Dilaksanakan kajian Pelaksanaan Bukti pelaksanaan Bikin Ematriks,

ulang terhadap uraian tinjauan ulang kajian ulang dan seperti perawat
sesuai dengan waktu yang terhadap uraian Hasil tinjauan ulang. yang pegang
ditetapkan oleh penangung tugas Bendahara.
jawab dan pelaksana.

3. Jika berdasarkan hasil Proses dan Uraian tugas yang   Surat tugas
kajian perlu dilakukan Pelaksanaan revisi direvisi. tentang uraian
perubahan terhadap uraian uraian tugas. tugas yg di
tugas, maka dilakukan refisi oleh
revisi terhadap uraian kepala
tugas. puskesmas
4. Perubahan uraian tugas     Ketetapan hasil revisi   Dengean
ditetapkan oleh Kepala uraian tugas. ketiadaan
Puskesmas berdasarkan Akuntansi
usulan dari Penanggung maka kepala
jawab UKM Puskesmas puskesmas
sesuai hasil kajian. menunjuk
satriani sebagai
Perencanaan.
Standar:
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan dan pencapaian hasil yang
optimal.

Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sektoral.

Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar
kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
• Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas program, dan lokakarya
mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.

Dokumen
Kegiatan yang perlu
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekomendasi Skor
yang perlu disusun perlu disiapkan dan bukti lain yang Analisis
memenuhi standar
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas Melakukan Pedoman Hasil identifikasi Matriks
bersama dengan Identifikasi pihak penyelenggaraan UKM pihak terkait dan Lintas Sektor
Penanggung jawab UKM terkait dalam UKM Puskesmas. peran masing- yang ada
Puskesmas Puskesmas. masing. hubungannya
mengidentifikasi pihak- dengan
pihak terkait baik lintas kegiatan
program maupun lintas
sektor untuk berperan
serta aktif dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.

2. Penanggung jawab Melakukan Uraian peran lintas   Lintas Program

UKM Puskesmas bersama Identifkasi peran program untuk tiap Misalnya
dengan lintas program lintas program. program Puskesmas. Hubungannya
mengidentifikasi peran dengan KIA
masing-masing lintas dengan
program terkait. (Uaraian tugas)
3. Penanggung jawab Melakukan Uraian peran lintas
UKM Puskesmas bersama Identifkasi peran sektor untuk tiap
dengan lintas sektor lintas sector dalam program Puskesmas.
mengidentifikasi peran pertemuan
masing-masing lintas lokakakrya mini
sektor terkait.

 
4. Peran lintas program     Kerangka acuan
dan lintas sektor program memuat peran
didokumentasikan dalam lintas program dan
kerangka acuan. lintas sektor.
 
5. Komunikasi lintas Pertemuan lintas Notulen
program dan lintas sektor program dan lintas
dilakukan melalui sector sebagai upaya
pertemuan lintas program untuk melakukan
dan pertemuan lintas komunikasi dan
Bukti pelaksanaan
sektor. koordinasi
pertemuan lintas
program dan lintas
sektor.
Kriteria: 5.4.2.
Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas

Pokok Pikiran:
• Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelaksana serta lintas program dan lintas sektor terkait agar ada kesamaan
persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.

Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan

Elemen Penilaian Rekomendasi Skor
dilakukan untuk Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Analisis
 memenuhi standar yang perlu disusun perlu disiapkan dan bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas   SK Kepala   Pertemuan
menetapkan kebijakan dan Puskesmas dan SOP
prosedur komunikasi dan tentang mekanisme
koordinasi program. komunikasi dan
koordinasi program.

2. Penanggung jawab Melakukan  Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas
melakukan komunikasi
kepada pelaksana, lintas
program terkait, dan lintas
sektor terkait.
komunikasi lintas komunikasi lintas
program dan lintas program dan lintas
sektor. sektor.

3. Penanggung jawab Melaksanakan  Bukti pelaksanaan KAK,

UKM Puskesmas dan koordinasi antara koordinasi. Undangan,Daft
pelaksana melakukan Penanggung jawab ar hadir,
koordinasi untuk tiap UKM Puskesmas, notulen,
kegiatan dalam pelaksana program, laporan hasil,
pelaksanaan UKM lintas program, dokumentasi
Puskesmas kepada lintas lintas sektor.
program terkait, lintas
sektor terkait, dan sasaran.
4. Penanggung jawab Melakukan evaluasi Hasil evaluasi, rencana   Matriks
UKM Puskesmas terhadap tindak lanjut, dan
melakukan evaluasi pelaksanaan tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan koordinasi lintas pelaksanaan koordinasi
koordinasi dalam program dan lintas lintas program dan
pelaksanaan kegiatan. sektor. lintas sektor.

Standar:
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas

Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan
didokumentasikan.

Pokok Pikiran:
• Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas peraturan, kebijakan, kerangka acuan,
prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
• Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang digunakan sebagai acuan, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
• Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
• Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dikendalikan.
• Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.

Dokumen
Kegiatan yang perlu
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekomendasi Skor
yang perlu disusun perlu disiapkan dan bukti lain yang Analisis
memenuhi standar
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas   SK Kepala   SK tentang
menetapkan peraturan, Puskesmas dan SOP prosedur
kebijakan, dan prosedur pengelolaan dan pengelolaan
yang menjadi acuan pelaksanaan masing- program UKM
pengelolaan dan masing UKM
pelaksanaan UKM Puskesmas.
Puskesmas.

2. Peraturan, kebijakan,    Panduan   Kapus

prosedur, dan format- Pengendalian menetapkan
format dokumen yang dokumen Kebijakan model SOP
digunakan dikendalikan. dan SOP.

3. Peraturan perundangan    SOP Pengendalian  Bukti pelaksanaan Disimpan di

dan pedoman-pedoman dokumen eksternal. pengendalian Admin atau
yang menjadi acuan dokumen eskternal ruang khusus
dikendalikan sebagai ukm
dokumen eksternal.

4. Catatan atau rekaman    SOP dan bukti  

yang merupakan hasil Penyimpanan dan
pelaksanaan kegiatan pengendalian arsip
disimpan dan perencanaan dan
dikendalikan. penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
Kriteria:
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana perlu mematuhi segala ketentuan yang telah ditetapkan.
• Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.

Dokumen
Kegiatan yang perlu
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekomendasi Skor
yang perlu disusun perlu disiapkan dan bukti lain yang Analisis
memenuhi standar
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas Melakukan SK Kepala  Hasil monitoring
menetapkan kebijakan Monitoring Puskesmas tentang pengelolaan dan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan monitoring pelaksanaan UKM
pengelolaan dan pelaksanaan UKM pengelolaan dan Puskesmas.
pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai pelaksanaan UKM
Puskesmas terhadap kerangka acuan, Puskesmas.
peraturan, pedoman, rencana dan
kerangka acuan, rencana prosedur.
kegiatan, dan prosedur
pelaksanaan kegiatan.
2. Kepala Puskesmas    SOP monitoring, jadwal monitoring  Bukti pelaksanaan
menetapkan prosedur monitoring.
monitoring.

3. Penanggung jawab Sosialisasi kegiatan     Pemahaman,

UKM Puskesmas monitoring wawancara
memahami kebijakan dan langsung
prosedur monitoring.

4. Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil monitoring.   Ceklis

UKM Puskesmas monitoring.
melaksanakan monitoring
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

5. Kebijakan dan prosedur Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap  

monitoring dievaluasi kebijakan dan kebijakan dan prosedur
setiap tahun. prosedur monitoring.
monitoring.

Kriteria:
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh Penanggung jawab.
Pokok Pikiran:
• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan evaluasi
kinerja
• Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja tiap-tiap UKM Puskesmas

Dokumen
Kegiatan yang perlu
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekomendasi Skor
yang perlu disusun perlu disiapkan dan bukti lain yang Analisis
memenuhi standar
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas    SK evaluasi kinerja   Kapus
menetapkan kebijakan UKM memberikan
evaluasi kinerja tiap UKM kewenangan
Puskesmas. ukm tentang
program
2. Kepala Puskesmas    SOP evaluasi  
menetapkan prosedur kinerja.
evaluasi kinerja.

3. Penanggung jawab Sosialisasi     Wawancara

UKM Puskesmas kebijakan dan dengan petugas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
prosedur evaluasi kinerja. kinerja kepada
penanggung jawab
UKM
4. Penanggung jawab Pelaksanaan SOP evaluasi kinerja,  
UKM Puskesmas evaluasi kinerja. hasil evaluasi.
melaksanakan evaluasi
kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

5. Kebijakan dan prosedur     Hasil evaluasi terhadap  

evaluasi terhadap UKM kebijakan dan prosedur
Puskesmas tersebut evaluasi UKM
dievaluasi setiap tahun. Puskesmas.

Standar:
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program

Kriteria:
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara periodic

Pokok Pikiran:
• Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran dan target yang ditetapkan.

Dokumen
Kegiatan yang perlu
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekomendasi Skor
yang perlu disusun perlu disiapkan dan bukti lain yang Analisis
memenuhi standar
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas dan Pelaksanaan SOP monitoring  Bukti pelaksanaan Hanya sop
Penanggung jawab UKM monitoring. kesesuaian proses monitoring monitoring dan
Puskesmas melakukan pelaksanaan program hasil
monitoring sesuai dengan kegiatan UKM. monitoring
prosedur yang ditetapkan.

2. Hasil monitoring Tindak lanjut hasil rencana tindak lanjut  Hasil dan bukti Yang di
ditindaklanjuti untuk monitoring tindak lanjut hasil perlihatkan
perbaikan dalam monitoring. hanya
pengelolaan dan monitoring
pelaksanaan kegiatan. kesesesuaian
proses
pelaksanaan
UKM
3. Hasil monitoring dan      Dokumentasi hasil
tindak lanjut perbaikan monitoring dan
didokumentasikan. tindak lanjut.

Kriteria:
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas, dan memberikan pengarahan kepada
pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.
• Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Penanggung jawab mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian kinerja kepada Kepala Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk
perbaikan.
• Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana untuk menjamin keberhasilan program.
 Dokumen
Kegiatan yang perlu
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekomendasi Skor
yang perlu disusun perlu disiapkan dan bukti lain yang Analisis
memenuhi standar
perlu disiapkan
1. Penanggung jawab Pertemuan  Bukti pelaksanaan Tidak dpt di
UKM Puskesmas pengarahan kepada pengarahan kepada perlihatkan
memberikan arahan pelaksana untuk pelaksana. Dokumen
kepada pelaksana untuk pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan. kegiatan.

2. Penanggung jawab Melakukan Kajian  Bukti pelaksanaan Tidak dpt di

UKM Puskesmas pencapaian kinerja. kajian. perlihatkan
melakukan kajian secara Dokumen
periodik terhadap
pencapaian kinerja.

3. Penanggung jawab Membuar rencana  Bukti pelaksanaan

UKM Puskesmas bersama Tindak lanjut hasil tindak lanjut.
pelaksana melakukan penilaian kinerja.
tindak lanjut terhadap
hasil penilaian kinerja.

4. Hasil kajian dan tindak     Dokumentasi hasil  

lanjut didokumentasikan kajian dan pelaksanaan
dan dilaporkan kepada tindak lanjut.
Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan
untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama
dengan Kepala
Puskesmas.
Pertemuan  Bukti pelaksanaan
membahas hasil pertemuan penilaian
penilaian kinerja kinerja.

Kriteria:
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodic
Pokok Pikiran:
• Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja secara periodik, paling sedikit dua kali
setahun.
• Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, dan melakukan perbaikan jika hasil penilaian
kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
• Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Dokumen
Kegiatan yang perlu
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekomendasi Skor
yang perlu disusun perlu disiapkan dan bukti lain yang Analisis
memenuhi standar
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas dan Melakukan  Hasil penilaian Tidak dpt di
Penanggung jawab UKM Penilaian kinerja. kinerja. perlihatkan
Puskesmas melakukan (RTM) Dokumen
penilaian kinerja sesuai Kinerja
dengan kebijakan dan Program,
prosedur penilaian kinerja. Capaian
Kinerja KIA,
Gizi,Kesling
Capaian
program
2. Dilaksanakan pertemuanmembaha Kerangka acuan, SOP  bukti pelaksanaan Hanya di
pertemuan penilaian s penilaian kinerja. pertemuan penilaian pertemuan. perlihatkan
kinerja paling sedikit dua kinerja (RTM), SOP Evaluasi
kali setahun. kinerja dan
hasil evaluasi

3. Hasil penilaian kinerja  Melaporkan hasil    Bukti tindak lanjut, Alat bantu
ditindaklanjuti, penilaian kinerja ke laporan ke Dinas buku register,
didokumentasikan, dan dinas kesehatan Kesehatan laporan
dilaporkan. Kabupaten/Kota. perbulan
Tiap program
Standar:
5.7. Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran

Kriteria:
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus pada kebutuhan
masyarakat pada umumnya, dan sasaran pada khususnya.
• Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, sehingga terwujud proses
pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.

Dokumen
Kegiatan yang perlu
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekomendasi Skor
yang perlu disusun perlu disiapkan dan bukti lain yang Analisis
memenuhi standar
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas    SK hak dan  
menetapkan hak dan kewajiban sasaran.
kewajiban sasaran sesuai
dengan kerangka acuan.

2. Hak dan kewajiban Sosialisasi hak dan SOP sosialisasi hak  

sasaran dikomunikasikan kewajiban sasaran. dan kewajiban
kepada sasaran, pelaksana, sasaran.
lintas program dan lintas
sektor terkait.

Kriteria:
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan
tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Perlu disusun aturan yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas, serta
tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.
• Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelayanan kepada sasaran.
• Aturan tersebut merupakan bagian dari peraturan internal Puskesmas

Dokumen
Kegiatan yang perlu
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk Rekomendasi Skor
yang perlu disusun perlu disiapkan dan bukti lain yang Analisis
memenuhi standar
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas Pertemuan yang SK aturan, tata nilai,   Sk tatanilai
menentukan aturan, tata membahas Aturan, budaya dalam
nilai dan budaya dalam tata nilai, budaya pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM dalam pelaksanaan Puskesmas.
Puskesmas yang UKM Puskesmas
disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.

2. Penanggung jawab Sosialisasi aturan,     Diwawancarai

UKM Puskesmas dan tata nilai / budaya
Pelaksana memahami dalam
aturan tersebut. penyelenggaraan
UKM

3. Penanggung jawab Pelaksanaan aturan, .     Bekerja sesuai

UKM Puskesmas dan tata nilai, dan tata nilai
Pelaksana melaksanakan budaya dalam
aturan tersebut. penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
Monitoring dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan aturan
4. Penanggung jawab Tindak lanjut jika  Bukti tindak lanjut. Ditegur oleh
UKM Puskesmas pelaksanaan tidak tim mutuh
melakukan tindak lanjut sesuai dengan
jika pelaksana melakukan aturan, tata nilai,
tindakan yang tidak sesuai dan budaya.
dengan aturan tersebut.