INSTRUMEN PENDAMPINGAN BAB VII

Standar: Nilai
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.

Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan

Pokok Pikiran:
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang didapat tentang
kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih
tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah
mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama dalam identifikasi pasien.

Dokumen Fakta dan Analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi dan
Elemen Penilaian dilakukan untuk yang perlu disusun perlu disiapkan bukti lain yang perlu
memenuhi persyaratan disiapkan
standar akreditasi
1. Tersedia prosedur   SK Kepala   - Pj. UKP
pendaftaran. Puskesmas tentang melakukan
Kebijakan pertemuan
Pelayanan Klinis membahas ttg
(mulai dari Kebijakan
pendaftaran sampai Lanan Klinis
dengan pemulangan - Bukti
dan rujukan) Pertemuan.
  - SK Petugas

2. Tersedia bagan alur
pendaftaran.
3. Petugas mengetahui dan
mengikuti prosedur tersebut.
4. Pelanggan mengetahui dan
mengikuti alur yang
ditetapkan.
5. Terdapat cara mengetahui
bahwa pelanggan puas
terhadap proses pendaftaran.
6. Terdapat tindak lanjut jika
pelanggan tidak puas
SOP pendaftaran Layan Klis Dll
    Bagan alur pendaftaran  
Sosialisasi SOP  Bukti pelaksanaan
pendaftaran pada sosialisasi, bukti
petugas pelaksanaan monitoring
Monitoring dan kepatuhan thd prosedur
evaluasi pelaksanaan pendaftaran
prosedur pendaftaran
Sosialisasi prosedur  Papan alur pasien,  Bukti pelaksanaan .
pendaftaran pada brosur, leaflet, poster, sosialisasi,
pasien. Penyediaan dsb
media informasi
pendaftaran
Survei pelanggan atau Panduan/prosedur  Hasil-hasil survey
mekanisme lain survey pelanggan
(misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil survei
pelanggan
Pertemuan   Bukti pelaksanaan
pembahasan terhadap pertemuan pembahasan
hasil survey dan hasil survey dan complain
complain pelanggan pelanggan
 dan pelaksanaan tindak Bukti pelaksanaan tindak
lanjut lanjut
7. Keselamatan pelanggan Pelaksanaan SOP identifikasi pasien   .
terjamin di tempat pendaftaran dengan
pendaftaran. memperhatikan
ketepatan identitas
pasien. Identifikasi di
tempat pendaftaran
minimal dengan
identifikasi verbal,
dengan menggunakan
dua cara identifikasi
yang relative tidak
berubah
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran

Pokok Pikiran:
• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses
dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.

Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Analisis

dilakukan untuk Rekomendasi Nilai
Elemen Penilaian
memenuhi persyaratan Regulasi yang harus Dokumen lain yang Rekam implementasi
standar disiapkan perlu disiapkan dan bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Tersedia media informasi
tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran
2. Semua pihak yang
membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan
3. Pelanggan dapat
memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat
tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta
informasi kepada petugas
    Media informasi di
tempat pendaftaran
Evaluasi ttg Hasil evaluasi
penyampaian terhadap
informasi pendaftaran penyampaian
kepada pasien informasi di tempat
(evaluasi dapat pendaftaran
dilakukan melalui
survey)
(Masukkan juga dalam SOP penyampaian Brosur, leaflet, poster,
survey: pendapat informasi. ketersediaan informasi
pelanggan dalam hal tentang sarana
memperoleh informasi pelayanan, antara lain
lain jika dibutuhkan) tarif, jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat inap
dan informasi lain
yang dibutuhkan
Proses pemberian   Logbook (catatan)
informasi di tempat tanggapan petugas
pendaftaran. Evauasi ketika diminta
terhadap tanggapan informasi oleh
petugas akan pelanggan
permintaan infromasi Hasil evaluasi
terhadap tanggapan
petugas atas
 permintaan informasi
5. Tersedia informasi tentang Ketersediaan
kerjasama dengan fasilitas informasi tentang
rujukan lain fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan

6. Tersedia informasi tentang     Ketersediaan

bentuk kerjasama dengan informasi tentang
fasilitas rujukan lain bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain

Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.

Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui dan mengerti hak dan
kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib
mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan
hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang
melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.

• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh
karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons
terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan
pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Analisis


1. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga
diinformasikan selama proses
pendaftaran dengan cara dan
bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga diperhatikan
oleh petugas selama proses
pendaftaran
3. Terdapat upaya agar
pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing
dilakukan
Rekomendasi
Regulasi yang perlu disusun Dokumen lain yang Rekam
untuk memenuhi standar perlu disiapkan implementasi
dan bukti lain
yang perlu
disiapkan.
Informasi tentang hak
dan kewajiban
pasien/keluarga dalam
bentuk flyer, papan
pengumunan, poster,
dsb(Catatan: acuan UU
No. 36/2009 tentang
Kesehatan, UU No.
44/2009 tentang Rumah
Sakit
Sosialisasi hak dan    Bukti
kewajiban pasien pada pelaksanaan
karyawan. Pelaksanaan sosialisasi
penyampaian
informasi tentang hak
dan kewajiban pasie
Sosialisasi hak dan SOP penyampaian hak dan  
kewajban pasien. kewajiban pasien kepada pasien
Penyampaian hak dan dan petugas, bukti-bukti
kewajiban pasien pada pelaksanaan penyampaian
saat pasien mendaftar informasi
4. Pendaftaran dilakukan oleh
petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
5. Terdapat kriteria petugas
yang bertugas di ruang
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja
dengan efisien, ramah, dan
responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
7. Terdapat mekanisme
koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit lain/
unit terkait agar pasien/
keluarga pasien memperoleh
pelayanan
8. Terdapat upaya Puskemas
memenuhi hak dan kewajiban
    Persyaratan kompetensi  
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti
    Persyaratan kompetensi  
petugas pendaftaran
Proses pendaftaran  
pasien dilakukan
dengan ramah,
responsive, efisien
Pelaksanaan SOP koordinasi dan komunikasi  
koordinasi antar unit antara pendaftaran dengan unit-
unit penunjang terkait (misal
SOP rapat antar unit kerja, SOP
transfer pasien)
Sosialisasi hak dan   Bukti
kewajiban pasien baik sosialisasi
pasien/keluarga, dan petugas kepada pasien (misal hak dan
dalam proses pemberian brosur, leaflet, poster) kewajiban
pelayanan di Puskesmas maupun karyawan pasien baik
(misal melalui rapat) kepada pasien
(misal brosur,
leaflet,
poster)
maupun
karyawan
(misal
melalui rapat)
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi
tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila
pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak
mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan.

Elemen Penilaian
1. Tersedia tahapan dan
prosedur pelayanan klinis yang
dipahami oleh petugas
Dokumen
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam kegiatan dan bukti- Fakta dan analisis Rekomendasi Nilai
dilakukan yang perlu disusun yang perlu bukti lain yang perlu
disiapkan disiapkan
Sosialisasi SOP alur   SOP alur Bukti sosialisasi SOP alur
pelayanan pasien. Evaluasi pelayanan pasien pelayanan. Hasil evaluasi
pemahaman petugas pemahaman petugas
tentang alur pelayanan tentang alur pelayanan
2. Sejak awal pasien/keluarga Pemberian informasi SOP alur  
memperoleh informasi dan kepada pasien/keluarga pelayanan pasien
paham terhadap tahapan dan tentang tahapan/proseudr
prosedur pelayanan klinis pelayanan klinis

3. Tersedia daftar jenis     Brosur, papan  

pelayanan di Puskesmas pengumuman
berserta jadwal pelayanan tentang jenis dan
jadwal pelayanan

4. Terdapat kerjasama dengan Kerjasama dengan fasilitas Perjanjian kerja Bukti-bukti pelaksanaan
sarana kesehatan lain untuk kesehatan lain untuk sama dengan rujukan.pelayanan klinis
menjamin kelangsungan rujukan klinis, rujukan sarana kesehatan dengan fasiltas pelayanan
pelayanan klinis (rujukan diganostik, rujuakn untuk rujukan kesehatan yang
klinis, rujukan diagnostik, dan konsultatif) klinis, rujukan bekerjasama
rujuakn konsultatif) diganostik, dan
rujukan
konsultatif,

Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi

Pokok Pikiran:
• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang dengan disabilitas, bicara dengan
berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau
hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari
rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.

Elemen Penilaian
1. Pimpinan dan staf
Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
2. Ada upaya tindak lanjut
untuk mengatasi atau
membatasi hambatan pada
waktu pasien membutuhkan
pelayanan di Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah
dilaksanakan.
Kegiatan yang perlu
dilakukan untuk memenuhi
persyaratan
Pertemuan untuk
membahas hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang yang sering
terjadi dalam pelayanan dan
tindak lanjutnya
Pertemuan untuk
membahas hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang yang sering
terjadi dalam pelayanan dan
tindak lanjutnya
Pelaksanaan upaya untuk
mengatasi jika hambatan
dalam pelayanan
Dokumen Fakta dan Analisis Rekomendasi
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
yang perlu disusun perlu disusun kegiatan/bukti-bukti
lain yang perlu
disiapkan
Bukti pelaksanaan
pertemuan dan hasil
identifikasi hambatan
bahasa, budaya,
bahasa, kebiasaan
dan penghalang lain.
Bukti upaya tindak
lanjut untuk
mengatasi jika ada
pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain
dalam pelayanan.
  Bukti adanya
pelaksanaan tindak
lanjut untuk
mengatasi jika ada
pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain
dalam pelayanan.
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.

Kriteria: 7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.

Pokok Pikiran:
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat
pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien
dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan
dan didokumentasikan.

• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat: isi minimal dari kajian yang
harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan
terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu
dilakukan untuk memenuhi Dokumen sebagai regulasi Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian yang harus disiapkan untuk perlu disusun implementasi dan
persyaratan yang diminta
oleh standar memenuhi persyaratan bukti lain yang
standar perlu disiapkan
1. Terdapat prosedur    SOP pengkajian awal  
pengkajian awal yang klinis (screening)
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan

2. Proses kajian dilakukan oleh
tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian
Evaluasi kinerja dan Persyaratan kompetensi, Bukti hasil
kompetensi tenaga klinis pola ketenagaan, dan evaluasi/analisis
yang bekerja di puskesmas kondisi ketenagaan yang kesesuaian tenaga
memberikan pelayanan yang ada dengan
klinis persyaratan
kompetensi
3. Pemeriksaan dan diagnosis Monitoring kepatuhan pada SOP pelayanan medis, Hasil monitoring
mengacu pada standar profesi SOP klinis/standar asuhan SOP asuhan kepatuhan pada
dan standar asuhan keperawatan SOP
Klinis/standar
asuhan klinis

4. Prosedur pengkajian yang Pelaksanaan pelayanan Dalam kebijakan Catatan rekam

ada menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
tidak melakukan
pengulangan-pengulangan
yang tidak perlu
(Dapat juga dilakukan audit
rekam medis oleh
puskesmas untuk
menganalisis adanya
pengulangan yang tidak
perlu, dan jika ada
dilakukan tindak lanjut)
pelayanan klinis agar medis
tercantum keharusan menunjukkan
praktisi klinis untuk tidak tidak adanya
melakukan pengulangan pengulangan yang
yang tidak perlu baik tidak perlu.
dalam pemeriksaan (bukti
penunjang maupun evaluasi/audit
pemberian terapi. SOP rekam medis
pengkajian mencerminkan untuk
pencegahan pengulangan menganalisis
yang tidak perlu adanya
pengulangan yang
tidak perlu)

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses
oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin
kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan.

• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan
evaluasinya.

• Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan. Oleh karena itu sangat perlu
bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat
dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian untuk memenuhi persyaratan regulasi yang perlu perlu disiapkan implementasi dan
standar disusun bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Dilakukan identifikasi Pertemuan kesepakatan praktisi Bukti pelaksanaan
informasi apa saja yang klinis (dokter, perawat, bidan, pertemuan dan
dibutuhkan dalam pengkajian praktisi kesehatan lain) untuk kesepakatan isi
dan harus dicatat dalam rekam menyusun form rekam medis rekam medis
medis (menyepakati informasi apa
yang perlu dituliskan dalam
rekam medis)
2. Informasi tersebut meliputi SOP kajian awal  Isi rekam medis
informasi yang dibutuhkan yang memuat meliputi
untuk kajian medis, kajian informasi apa saja informasi untuk
keperawatan, dan kajian lain yang harus kajian medis,
yang diperlukan diperoleh selama kajian
proses pengkajian keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain
3. Dilakukan koordinasi Proses koordinasi dan Dalam kebijakan    Koordinasi dan
dengan petugas kesehatan komunikasi dalam pelayanan pelayanan klinis komunikasi dalam
yang lain untuk menjamin klinis baik pada waktu transfer didalamnya harus ada pelayanan tercatat
perolehan dan pemanfaatan maupun pergantian shift, kebijakan koordinasi dalam rekam
informasi tersebut secara tepat maupun pelaporan kasus dan dan komunikasi antar medis
waktu instruksi tindakan sesuai dengan praktisi klinis)
SOP, demikian juga koordinasi SOP koordinasi dan
pada kasus yang memerlukan komunikasi tentang
penanganan terintegrasi informasi kajian
kepada petugas/unit
terkait
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.

Pokok Pikiran:
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan
kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut
didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.

• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi
emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dialukan Dokumen Fakta dan Analisis Rekomendasi
 Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam
merupakan regulasi perlu disiapkan implementasi
untuk memenuhi persyaratan dan bukti
standar lainyang
perlu
disiapkan
1. Petugas Gawat Darurat Melaksanakan triase pada Pedoman/SOP Triase
Puskesmas melaksanakan pelayanan gawat darurat
proses triase untuk
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan emergensi.

2. Petugas tersebut dilatih Pelatihan triase untuk petugas  Bukti

menggunakan kriteria ini. IGD (dokter dan perawat yang pelaksanaan
melayani mempunyai pelatihan dan
kompetensi yang dipersyaratkan bukti
untuk melayani di unit gawat sertifikat
darurat kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
3. Pasien diprioritaskan atas Prioritas pasien dilakukans esuai    
dasar urgensi kebutuhan. dengan triase
4. Pasien emergensi diperiksa Pelaksanaan stabilisasi pasien SOP rujukan pasien Bukti resume
dan dibuat stabil terlebih sebelum dirujuk. Proses emergensi (yang medis pasien
dahulu sesuai kemampuan komunikasi ke fasilitas rujukan memuat proses yang dirujuk
Puskesmas sebelum dirujuk ke yang menjadi tujuan rujukan stabilisasi, dan yang
pelayanan yang mempunyai memastikan kesiapan menunjukkan
kemampuan lebih tinggi tempat rujukan untuk kondisi stabil
menerima rujukan) pada saat
dirujuk

Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.

Kriteria: 7.3.1.
Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan

Pokok Pikiran:
• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim
kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut
memberikan informasi untuk:

- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi

Elemen Penilaian
1. Kajian dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang
profesional dan kompeten
2. Tersedia tim kesehatan antar
profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara
tim
Kegiatan yang perlu dilakukan
untuk memenuhi persyaratan
standar
Pelaksanaan kajian oleh tenaga
profesional sesuai persyaratan
Dokumen Fakta dan Analisis Rekomendasi
Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam implementasi
regulasi yang harus perlu disiapkan dan bukti lain yang
disusun perlu disiapkan
Persyaratan Pola ketenagaan, dan Kelengkapan tanda
kompetensi pratisi kondisi ketenagaan yang tangan/paraf praktisi
klinis yang melakukan memberikan pelayanan klinis yang melakukan
kajian pasien klinis. pada rekam medis
Dalam SK Ka  Bukti rekam medis
Puskesmas tentang pada kasus yang
kebijakan pelayanan ditangani antar profesi
klinis memuat :”jika
diperlukan
pananganan secara tim
wajib dibentuk tim
kesehatan antar
profesi”
SOP penangan kasus
yang membutuhkan
penanganan secara tim
antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan
perawatan kesehatan
masyarakat/home
care)
3. Terdapat kejelasan proses SOP pendelegasian  
pendelegasian wewenang wewenang klinis
secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)

4. Petugas yang diberi
kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai,
apabila tidak tersedia tenaga
kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
Pelatihan bagi petugas agar
dapat diberi delegasi wewenang,
sesuai dengan persyaratan
pelatihan yang harus diikuti
Persyaratan pelatihan Bukti mengikuti
yang harus diikuti dan pelatihan:sertifikat,
pemenuhannya untuk kerangka acuan
tenaga profesional pelatihan 
yang belum
memenuhi persyaratan
kompetensi,

Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien

Pokok Pikiran:
• Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh
karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar
Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
• Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Elemen Penilaian
1. Tersedia peralatan dan
tempat pemeriksaan yang
memadai untuk melakukan
pengkajian awal pasien secara
paripurna
2. Ada jaminan kualitas
terhadap peralatan di tempat
pelayanan
3. Peralatan dan sarana
pelayanan yang digunakan
menjamin keamanan pasien
dan petugas
Kegiatan yang perlu
dilakukan untuk memenuhi
persyaratan
Evaluasi kelengkapan
peralatan dibandingkan
dengan standar
Pelaksanaan pemeliharaan
peralatan dan kalibrasi
sesuai SOP dan jadwal
Pelaksanaan pemeliharaan
sarana (gedung) dan
peralatan. Pelaksanaan
sterilisasi sesuai dengan
SOP.
Pengecekan kuman pada
alat yang telah disterilisasi.
Tidak menggunakan ulang
peralatan disposable.
Monitoring tidak terjadinya
reuse peralatan dispossable
Dokumen Fakta dan Analisis Rekomendasi
Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam implementasi
regulasi yang perlu perlu disiapkan dan bukti lain yang
disusun perlu disiapkan
  Daftar inventaris Bukti evaluasi
peralatan klinis di kelengkapan
Dokumen eksternal: peralatan
Standar peralatan
klinis di Puskesmas
Puskesmas
SOP pemeliharaan Jadual pemeliharaan,  Bukti pelaksanaan
peralatan, SOP jadual kalibrasi pemeliharaan alat
sterilisasi peralatan dan kalibrasi
yang perlu
disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
SOP pemeliharaan Bukti pelaksanaan
sarana (gedung), pemeliharaan sarana,
jadwal pelaksanaan, dan peralatan.
SOP sterilisasi Bukti pengecekan
peralatan yang perlu peralatan yang telah
disterilkan. disterilisasi.
Kebijakan Bukti monitoring
pemeliharaan sarana penggunaan
dan peralatan, dan peralatan disposable
kebijakan menjamin
keamanan peralatan
yang digunakan
termasuk tidak boleh
 menggunakan ulang
(reuse) peralatan
yang disposable.
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas,
terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.

Kriteria: 7.4.1.
Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim
kesehatan yang terkoordinasi.

Pokok Pikiran:
• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan
prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan
rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.

Dokumen Fakta dan analissi Rekomendasi

Kegiatan yang perlu
dilakukan untuk Dokumen sebagai regulasi Dokumen lain yang Rekam kegiatan
Elemen Penilaian yang perlu disusun perlu disusun dan bukti kegiatan
memenuhi persyaratan
standar lain yang perlu
disiapkan
1. Terdapat kebijakan dan
prosedur yang jelas untuk
menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang terkait
dalam pelayanan klinis
mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta
menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan
terpadu
  Kebijakan pelayanan klinis  
memuat Kebijakan
penyusunan rencana
layanan.
SOP penyusunan rencana
layanan medis.
SOP penyusunan rencana
layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
secara tim.
Sosialisasi tentang    Bukti
kebijakan pelayanan pelaksanaan
klinis, dan prosedur sosialisasi
penyusunan rencana
layanan medis, dan
layanan terpadu

3. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan evaluasi SOP audit klinis Bukti evaluasi

kesesuaian pelaksanaan layanan klinis (audit kesesuaian
rencana terapi dan/atau klinis) layanan klinis
rencana asuhan dengan dengan rencana
kebijakan dan prosedur terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan audit
klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut jika Pelaksanaan tindak Bukti tindak
terjadi ketidaksesuaian antara lanjut hasil lanjut terhadap
rencana layanan dengan evaluasi/audit klinis hasil
kebijakan dan prosedur evaluasi/audit
klinis

5. Dilakukan evaluasi terhadap  Evaluasi terhadap   Bukti evaluasi

pelaksanaan dan hasil tindak pelaksanaan dan hasil terhadap
lanjut. tindak lanjut pelaksanaan
evaluasi/audit klinis tindak lanjut
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien

Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun
rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian untuk memenuhi persyaratan regulasi yang perlu perlu disiapkan implementasi
standar disusun dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Petugas kesehatan dan/atau
tim kesehatan melibatkan
pasien dalam menyusun
rencana layanan
Proses penyusunan rencana .    
layanan: apakah melibatkan
pasien, menjelaskan, menerima
reaksi pasien, memutuskan
bersama pasien

2. Rencana layanan disusun Penyusunan rencana layanan   Bukti SOAP

untuk setiap pasien dengan untuk semua pasien pada rekam
kejelasan tujuan yang ingin (Pelaksanaan SOAP) medis
dicapai

3. Penyusunan rencana Proses penyusunan rencana .Dalam kebijakan Form kajian kebutuhan  Bukti kajian
layanan tersebut layanan mempertimbangkan pelayanan klinis biologis, psikologis, kebutuhan
mempertimbangkan kebutuhan kebutuhan biologis, psikologis, memuat bagaimana social, spiritual, dan tata biologis,
biologis, psikologis, sosial, sosial, spiritual dan tata nilai proses penyusunan nilai dalam rekam medis psikologis,
spiritual dan tata nilai budaya budaya pasien rencana layanan pasien social,
pasien dilakukan dengan spiritual, dan
mempertimbangkan tata nilai
kebutuhan biologis, dalam rekam
psikologis, sosial, medis pasien
spiritual dan tata nilai
budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan SK Kepala Puskesmas  
tersedia, pasien/keluarga tentang hak dan
pasien diperbolehkan untuk kewajiban pasien yang
memilih tenaga/ profesi di dalamnya memuat
kesehatan hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan

Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.

Pokok Pikiran:
• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan,
pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim
kesehatan dalam melaksanakan layanan.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian untuk memenuhi persyaratan regulasi yang perlu perlu disusun implementasi
standar disusun dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Layanan dilakukan secara
paripurna untuk mencapai
hasil yang diinginkan oleh
tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien
Pelaksanaan layanan klinis SOP layanan terpadu  
dilakukans ecara paripurna dan
terpadu untuk kasus yang perlu
penanganan tim

2. Rencana layanan tersebut Penyusunan layanan terpadu Dokumentasi

disusun dengan tahapan waktu sesuai rencana layanan SOAP dari
yang jelas berbagai
disiplin
praktisi klinis
yang terkait
dalam rekam
medis
3. Rencana layanan tersebut Pelaksanaan layanan terpadu Dokumentasi
dilaksanakan dengan sesuai rencana yang disusun pelaksanaan
mempertimbangkan efisiensi asuhan sesuai
pemanfaatan sumber daya dengan
manusia berbagai
disiplin
praktisi klinis
yang terkait
dalam rekam
medis
4. Risiko yang mungkin terjadi Pelaksanaan identifikasi risiko Kebijakan pelayanan  Bukti
pada pasien dipertimbangkan pada saat kajian pasien klinis juga identifikasi
sejak awal dalam menyusun menyebutkan risiko pada
rencana layanan kewajiban melakukan saat kajian
identifikasi risiko pasien
yang mungkin terjadi
pada pasien (misalnya
 risiko jatuh, resiko
alergi obat, dsb)
5. Efek samping dan risiko Penyampaian informasi tentang SOP penyampaian  Bukti catatan
pengobatan diinformasikan efek samping dan risiko informasi tentang efek risiko
pengobatan samping dan risiko pengobatan
pengobatan dalam rekam
medis

6. Rencana layanan tersebut Pendokumentasian rencana  Dokumentasi

didokumentasikan dalam layanan terpadu dalam Rekam
rekam medis medis

7. Rencana layanan yang Pelaksanaan Pendidikan pasien Kebijakan pelayanan  Bukti catatan
disusun juga memuat pasien juga berisi pendidikan
pendidikan/penyuluhan pasien. mewajibkan dilakukan pasien pada
pendidikan/penyuluha rekam medis
n pasien.
SOP
pendidikan/penyuluha
n pasien
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.

Pokok Pikiran:
• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed
choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena
diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan
sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang
mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.

• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan
persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat
memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan
mendokumentasikan persetujuan tersebut

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian agar memenuhi persyaratan regulasi yang perlu perlu disusun implementasi
standar disusun dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Pasien/keluarga pasien Pemberian informasi tentang SOP informed consent  Bukti
memperoleh informasi tindakan medis/pengobatan yang pelaksanaan
mengenai tindakan berisiko informes
medis/pengobatan tertentu consent
yang berisiko yang akan
dilakukan

2. Tersedia formulir     Form informed consent  

persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk    SOP informed  
memperoleh persetujuan consent
tersebut

4. Pelaksanaan informed Pendokumentasian informed  Dokumen

consent didokumentasikan. consent pada rekam medis bukti
pelaksanaan
informed
consent pada
rekam medis
5. Dilakukan evaluasi dan  Evaluasi terhadap pelaksanaan  SOP evaluasi  Bukti
tindak lanjut terhadap informed consent dan tindak informed consent, evaluasi dan
pelaksanaan informed consent. lanjutnya hasil evaluasi, tindak tindak lanjut
lanjut terhadap
pelaksanaan
informed
consent
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.

Kriteria: 7.5.1.
Terdapat prosedur rujukan yang jelas

Pokok Pikiran:
• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan
oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan
pada saat yang tepat.

Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Elemen Penilaian untuk memenuhi persyaratan Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
standar
 regulasi yang perlu perlu disiapkan implementasi
disusun dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Tersedia prosedur rujukan    SOP rujukan  
yang jelas serta jejaring
fasilitas rujukan

2. Proses rujukan dilakukan Proses rujukan ke sarana SOP rujukan  Catatan

berdasarkan kebutuhan pasien kesehatan lain rujukan pada
untuk menjamin kelangsungan rekam medis
layanan

3. Tersedia prosedur Pelaksanaan prosedur persiapan SOP persiapan pasien  

mempersiapkan pasien/ pasien rujukan rujukan
keluarga pasien untuk dirujuk

4. Dilakukan komunikasi Komunikasi dengan fasilitas SOP rujukan  

dengan fasilitas kesehatan kesehatan sasaran rujukan
yang menjadi tujuan rujukan
untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara
yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan
pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika
ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu dilakukan regulasi yang perlu perlu disiapkan implementasi
Elemen Penilaian
untuk memenuhi persyaratan disusun dan bukti lain
yang perlu
disusun
1. Informasi tentang rujukan Pelaksanaan pemberian SOP rujukan  Bukti catatan
disampaikan dengan cara yang informasi tentang rujukan pada rujukan
mudah dipahami oleh pasien dalam rekam
pasien/keluarga pasien medis

2. Informasi tersebut SOP rujukan memuat  Bukti catatan

mencakup alasan rujukan, Isi informasi rujukan: rujukan
sarana tujuan rujukan, dan alas an rujukan, sarana dalam rekam
kapan rujukan harus dilakukan yang dituju, kapan medis
harus dilakukan
3. Dilakukan kerjasama  Kerjasama dengan sarana   Perjanjian Kerja Sama  
dengan fasilitas kesehatan lain kesehatan rujukan dengan fasilitas
untuk menjamin kelangsungan kesehatan rujukan
asuhan

Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien

Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada fasilitas
kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan
pasien lebih lanjut.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam kegiatan
Elemen Penilaian regulasi yang perlu perlu disiapkan dan bukti lain
untuk memenuhi persyaratan
disusun yang perlu
disiapkan
1. Informasi klinis pasien atau Pembuatan resume klinis untuk SOP rujukan . Resume klinis
resume klinis pasien dikirim pasien yang dirujuk pada rekam
ke fasilitas kesehatan penerima medis pasien
rujukan bersama pasien. yang dirujuk

2. Resume klinis memuat Dalam SOP rujukan  

kondisi pasien. memuat pembuatan
resume klinis da nisi
resume klinis yang
berisi kondisi pasien,
prosedur dan tindakan
 yang telah dilakukan,
dan kebutuhan pasien
akan tindak lanjut
3. Resume klinis memuat Dalam SOP rujukan  
prosedur dan tindakan- memuat pembuatan
tindakan lain yang telah resume klinis da nisi
dilakukan resume klinis yang
berisi kondisi pasien,
prosedur dan tindakan
yang telah dilakukan,
dan kebutuhan pasien
akan tindak lanjut
4. Resume klinis memuat Dalam SOP rujukan  
kebutuhan pasien akan memuat pembuatan
pelayanan lebih lanjut resume klinis da nisi
resume klinis yang
berisi kondisi pasien,
prosedur dan tindakan
yang telah dilakukan,
dan kebutuhan pasien
akan tindak lanjut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.

Pokok Pikiran:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien
koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang
melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu dilakukan
Elemen Penilaian Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
untuk memenuhi persyaratan
 regulasi yang perlu perlu disiapkan kegiatan dan
disusun bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Selama proses rujukan Monitoring pasien selama proses SOP rujukan Bukti
secara langsung semua pasien rujukan Form monitoring pasien dilakukannya
selalu dimonitor oleh staf yang selama proses rujukan monitoring
kompeten. pasien selama
proses rujukan
yang
dimasukkan
dalam rekam
medis pasien
2. Kompetensi staf yang   Persyaratan  
melakukan monitor sesuai kompetensi petugas
dengan kondisi pasien. yang mendampingi
pasien ketika dirujuk
untuk melakukan
monitoring kondisi
pasien selama
pelaksanaan rujukan
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.

Kriteria: 7.6.1.
Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis

Pokok Pikiran:
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana
layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar
pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang
tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.

• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata laksana balita sakit
dengan pendekatan MTBS.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian untuk memenuhi persyaratan regulasi yang perlu perlu disiapkan implementasi
standar disusun dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Tersedia pedoman dan   Pedoman/panduan Referensi untuk
prosedur pelayanan klinis pelayanan klinis menyusun
SOP Pelayanan klinis pedoman/panduan
pelayanan klinis
2. Penyusunan dan penerapan Proses penyusunan dan    Hasil-hasil
rencana layanan mengacu pada penerapan rencana layanan audit klinis
pedoman dan prosedur yang dilaksanakan sesuai
berlaku pedoman/SOP.
Audit klinis untuk menilai
kesesuaian asuhan dengan
panduan/SOP klinis
3. Layanan dilaksanakan Proses pelaksanaan layanan    
sesuai dengan pedoman dan sesuai dengan panduan/SOP
prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan sesuai Proses pelaksanaan layanan    
dengan rencana layanan sesuai rencana layanan

5. Layanan yang diberikan      Pendokumentas

kepada pasien ian rencana dan
didokumentasikan pelaksanaan
layanan klinis
dalam rekam
medis
6. Perubahan rencana layanan Perubahan rencana dan    Catatan dalam
dilakukan berdasarkan pelaksanaan layanan sesuai rekam medis
perkembangan pasien. perkembangan pasien tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrenca
na layanan, dan
pelaksanaan
layanan
7. Perubahan tersebut dicatat  Pencatatan perubahan rencana   Kelengkapan
dalam rekam medis dalam rekam medis Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahan
rencana layanan,
dan pelaksanaan
layanan
8. Jika diperlukan tindakan Pemberian informasi pada Lembar/formulir  Bukti
medis, pasien/keluarga pasien pasien/keluarga sebelum informed consnet pelaksanaan
memperoleh informasi memberikan persetujuan informed
sebelum memberikan tindakan (informed consent) consent
persetujuan mengenai tindakan
yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.

Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku

Pokok Pikiran:
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat
darurat 24 jam

• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan
panduan dari Kementerian Kesehatan.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian untuk memenuhi persyaratan regulasi yang perlu perlu disiapkan implementasi
standar disusun dan bukti lain
yan gperlu
disiapkan
1. Kasus-kasus gawat darurat  Praktisi klinis bersama-sama   Daftar kasus-kasus  Bukti
dan/atau berisiko tinggi yang mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat/berisiko pelaksanaan
biasa terjadi diidentifikasi gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa pertemuan
tinggi yang biasa terjadi ditangani untuk
mengidentifik

2. Tersedia kebijakan dan
prosedur penanganan pasien
gawat darurat (emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan
prosedur penanganan pasien
berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan
sarana kesehatan yang lain,
apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24
jam
asi kasus-
kasus gawat
darurat dan
berisiko
tinggi
Kebijakan pelayanan  
klinis memuat
kebijakan tentang
penanganan pasien
gawat darurat,
SOP penanganan
pasien gawat darurat
Kebijakan pelayanan  
klinis memuat
kebijakan tentang
penanganan pasien
berisiko tinggi.
SOP penanganan
pasien berisiko tinggi
Merintis dan melaksanakan MOU kerjasama  
kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk pelayanan
gawat darurat, jika puskesmas
tidak menyediakan pelayanan
gawat darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Pelaksanaan Kewaspadaan Panduan, SOP Dokumen eksternal
pencegahan (kewaspadaan Universal/pengendalian infeksi Kewaspadaan sebagai acuan: Panduan
universal) terhadap terjadinya Universal Kewaspadaan Universal
infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan
yang diberikan baik bagi
petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko
tinggi.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

Pokok Pikiran:
• Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu dipandu dengan
kebijakan dan prosedur yang jelas.

Dokumen Fakta dan analisis

Rekomendasi
Kegiatan yang perlu dilakukan
Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam Nilai
Elemen Penilaian untuk memenuhi persyaratan
yang harus disusun perlu disiapkan implementasi
standar
dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Penanganan, penggunaan    SK Kepala  
dan pemberian obat/cairan Puskesmas dan SOP
intravena diarahkan oleh penggunaan dan
kebijakan dan prosedur yang pemberian obat
baku dan/atau cairan
intravena

2. Obat/cairan intravena Pelaksanaan pemberian Rekam medis pasien:  Hasil audit

diberikan sesuai kebijakan dan obat/cairan intravena. pencatatan pemberian
prosedur Audit pemberian cairan obat/cairan intravena
intravena

Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.

Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator
klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil
layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman
pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
Kegiatan yang perlu dilakukan yang perlu disusun perlu disiapkan implementasi
Elemen Penilaian
untuk memenuhi standar dan bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Ditetapkan indikator untuk   Ketetapan tentang  
memantau dan menilai indikator klinis yang
pelaksanaan layanan klinis. digunakan untuk

2. Pemantauan dan penilaian
terhadap layanan klinis
dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif
3. Tersedia data yang
dibutuhkan untuk mengetahui
pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap
indikator yang dikumpulkan
5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil analisis tersebut
untuk perbaikan layanan klinis
pemantauan dan
evaluasi layanan
klinis
Pelaksanaan pemantauan dan    
penilaian dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan
    Data hasil monitoring  
dan evaluasi
Proses analisis pencapaian Data analisis hasil  
indikator monitoring dan evaluasi
terhadap capaian
indicator kinerja
Tindak lanjut hasil monitoring Bukti tindak lanjut  
dan evaluasi terhadap capaian kinerja
yang relative lebih
rencah
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan

Pokok Pikiran:
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien
diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien,
menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam
implementasi
dan bukti lain
1. Tersedia kebijakan dan   Kebijakan dan SOP  
prosedur untuk identifikasi keluhan
mengidentifikasi keluhan pasien dan
pasien/keluarga pasien sesuai penanganan keluhan
dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan
asuhan

2. Tersedia prosedur untuk   SOP penanganan dan  

menangani dan tindak lanjut keluhan
menindaklanjuti keluhan
tersebut

3. Keluhan pasien/keluarga Pelaksanaan identifikasi dan Hasil identifikasi  Bukti

pasien ditindaklanjuti tindak lanjut terhadap keluhan keluhan, analisis dan identifikasi
pasien tindak lanjut keluhan,
analisis dan
tindak lanjut
4. Dilakukan dokumentasi     Dokumentasi hasil  Bukti
tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, dan dokumentasi
lanjut keluhan pasien/keluarga tindak lanjut keluhan keluhan,
pasien. analisis, dan
tindak lanjut
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu

Pokok Pikiran:
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak perlu.
Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan
layanan klinis bagi pasien.

Dokumen Rekomendasi
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam Fakta dan analisis
perlu disiapkan implementasi
dan bukti lain
1. Tersedia kebijakan dan    SK Kepala  
prosedur untuk menghindari Puskesmas tentang
pengulangan yang tidak perlu kebijakan pelayanan
dalam pelaksanaan layanan klinis juga memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan yang
tidak perlu, antara lain
melalui: penulisan
lengkap dalam rekam
medis: semua
pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang

2. Tersedia kebijakan dan  
prosedur untuk menjamin
kesinambungan pelayanan
diberikan pada pasien
dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan
lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang
tidak perlu. Dalam
SOP layanan klinis
memuat jika terjadi
pengulangan
pemeriksaan
penunjang diagnostik,
tindakan, atau
pemberian obat,
petugas kesehatan
wajib memberitahu
kepada dokter yang
bersangkutan.
SK Kepala Puskesmas  
tentang pelayanan
klinis juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.
SOP layanan klinis
yang berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tindakan
dan rujukan yang

3. Layanan klinis dan
pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan dengan
baik, sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
menjamin
kesinambungan
layanan
Melakukan integrasi    
(keterpaduan) dalam pelayanan
klinis dan penunjang sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu

Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan
pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.

Pokok Pikiran:
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
lebih memadai.
• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan
tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan
pengobatan.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian regulasi perlu disiapkan implementas Fakta dan analisis
dilakukan
i dan bukti
lain
1. Petugas pemberi Pelaksanaan pemberian SK Kepala Form penyampaian  Bukti
pelayanan memberitahukan informasi tentang hak Puskesmas tentang informasi jika pelaksanaan
pasien dan keluarganya menolak dan tidak hak dan kewajiban menolak atau tidak pemberitahu
tentang hak mereka untuk melanjutkan pengobatan pasien yang melanjutkan an hak
menolak atau tidak didalamnya memuat pengobatan dan form pasien yang
melanjutkan pengobatan. hak untuk menolak penolakan atau tidak antara lain
atau tidak melanjutkan untuk
melanjutkan pengobatan menolak
pengobatan. SOP atau tidak
tentang penolakan melanjutkan
pasien untuk pegobatan
menolak atau tidak Bukti
melanjutkan pengisian
pengobatan. Dalam form
kebijakan tersebut informasi
juga harus memuat dan form
informasi tentang penolakan
konsekuensi dan jika
tanggung jawab jika menolak
menolak atau tidak atau tidak
melanjutkan melanjutkan
pengobatan pengobatan
2. Petugas pemberi Jika ada pasien yang menolak    
pelayanan memberitahukan untuk melanjutkan
pasien dan keluarganya pengobatan, maka petugas
tentang konsekuensi dari memberikan informasi
keputusan mereka. tentang konsekuensi dan
tanggung jawab terkait
dengan keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan
3. Petugas pemberi Sda    
pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.

4. Petugas pemberi Pelaksanaan pemberian    Bukti

pelayanan memberitahukan informasi tentang tersedianya pelaksanaan
pasien dan keluarganya alternatif pelayanan dan pemberian
tentang tersedianya pengobatan informasi
alternatif pelayanan dan tentang
pengobatan. tersedianya
alternative
pelayanan
dan
pengobatan
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien

Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi dan sedasi tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

• Kebijakan dan prosedur memuat: o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi

• Persyaratan kompetensi:

o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi

o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian perlu disiapkan implementas
dilakukan
i dan bukti
lain
1. Tersedia pelayanan   SK tentang jenis-  
anestesi lokal dan sedasi jenis sedasi yang
sesuai kebutuhan di dapat dilakukan di
Puskesmas Puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal    SK tentang tenaga  
dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang
tenaga kesehatan yang mempunyai
kompeten kewenangan
melakukan sedasi

3. Pelaksanaan anestesi Pelaksanaaan anestesi local Kebijakan dan SOP  Catatan

lokal dan sedasi dipandu dan sedasi pemberian anestesi dalam
dengan kebijakan dan lokal dan sedasi di rekam medis
prosedur yang jelas Puskesmas tentang
anestesi
local dan
sedasi yang
diberikan
dan proses
monitoringn
ya
4. Selama pemberian Monitoring pasien selama Chek list/form  Bukti
anestesi lokal dan sedasi pemberian anestesi lokal dan montioring pelaksanaan
petugas melakukan sedasi monitoring
monitoring status fisiologi status
pasien fisiologi
pasien
selama
pemberian
anestesi
lokal dan
sedasi
5. Anestesi lokal dan sedasi, Pencatatan pemberian   Bukti
teknik anestesi lokal dan anestesi lokal dan sedasi dan pencatatan
sedasi ditulis dalam rekam teknik pemberian anestesi dalam
medis pasien lokal dan sedasi dalam rekam rekam medis
medis

Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan
yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian perlu disiapkan implementas
dilakukan
i dan bukti
lain
1. Dokter atau dokter gigi Proses kajian sebelum  Catatan
yang akan melakukan melakukan tindakan pada rekam
pembedahan minor pembedahan medis yang
melakukan kajian sebelum membuktika
melaksanakan pembedahan n
pelaksanaan
 kajian
sebelum
dilaukan
pembedahan
.
2. Dokter atau dokter gigi Penyusunan rencana asuhan SOP tindakan  
yang akan melakukan pembedahan pembedahan
pembedahan minor
merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan
hasil kajian.

3. Dokter atau dokter gigi Penjelasan pada pasien SOP tindakan  

yang akan melakukan sebelum melakukan pembedahan
pembedahan minor pembedahan
menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien

4. Sebelum melakukan Pelaksanaan informed SOP informed  

tindakan harus mendapatkan consent consent
persetujuan dari
pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan Pelaksanaan pembedahan SOP tindakan  
berdasarkan prosedur yang pembedahan
ditetapkan

6. Laporan/catatan operasi Pencatatan laporan operasi    Bukti

dituliskan dalam rekam catatan
medis operasi dan
anestesi
pada rekam
medis
7. Status fisiologi pasien Monitoring status fisiologis SOP tindakan  Bukti
dimonitor terus menerus pasien pembedahan, yang catatan
selama dan segera setelah didalamnya juga monitoring
pembedahan dan dituliskan memuat kegiatan status
dalam rekam medis monitoring pada fisiologis
waktu pembedahan pasien pada
maupun pemberian saat dan
anestesi atau sedasi sesudah
Check list pembadahan
monitoring status dan anestesi
fisiologis pasien
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan

Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami

Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan
pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan
sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi
interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu dilakuak Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian perlu disiapkan implementas
i dan bukti
lain
1. Penyusunan dan Penyusunan dan Pelaksanaan Kebijakan  Bukti
pelaksanaan layanan asuhan termasuk didalamnya pelayanan klinis catatan
mencakup aspek penyuluhan pada pasien dan memuat kewajiban dalam
penyuluhan kesehatan keluarga untuk penyuluhan rekam medis
pasien/keluarga pasien dan pendidikan
pasien.
SOP dan bukti
pelaksanaan
pendidikan/penyulu
han pada pasien
2. Pedoman/materi
penyuluhan kesehatan
mencakup informasi
mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan
medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS.
3. Tersedia metode dan
media
penyuluhan/pendidikan
kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa
membaca
Panduan penyuluhan  
pada pasien
Materi pendidikan/
penyuluhan pada
pasien, catatan
pendidikan/
penyuluhan pada
pasien pada rekam
medis
Pelaksanaan Panduan penyuluhan  Bukti
edukasi/penyuluhan pasien pada pasien. pencatatan
Media pendidikan/ edukasi
penyuluhan pada pasien/kelua
pasien, catatan rga
pendidikan/
penyuluhan pada
pasien pada rekam
medis penyuluhan
4. Dilakukan penilaian Penilaian efektivitas  Hasil
terhadap efektivitas pendidikan/ penyuluhan pada evaluasi
penyampaian informasi pasien, catatan pendidikan/ terhadap
kepada pasien/keluarga penyuluhan pada pasien pada efektivitas
pasien agar mereka dapat rekam medis penyampaia
berperan aktif dalam proses n
layanan dan memahami informasi/ed
konsekuensi layanan yang ukasi pada
diberikan pasien

Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku

Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran:
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu
disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam
perencanaan dan seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan
dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi
dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.
 Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain Rekam
Elemen Penilaian implementas
dilakukan
i dan bukti
lain
1. Makanan atau nutrisi Penyediaan makanan bagi SOP pemesanan,  
yang sesuai untuk pasien pasien penyiapan, distribusi
tersedia secara reguler dan pemberian
makanan pada
pasien rawat inap

2. Sebelum makanan Pemesanan makanan untuk SOP pemesanan,  

diberikan pada pasien, pasien rawat inap penyiapan, distribusi
makanan telah dipesan dan dan pemberian
dicatat untuk semua pasien makanan pada
rawat inap. pasien rawat inap

3. Pemesanan makanan Penyusunan rencana asuhan SOP pemesanan,  

didasarkan atas status gizi gizi pasien rawat inap penyiapan, distribusi
dan kebutuhan pasien dan pemberian
makanan pada
pasien rawat inap

4. Bila disediakan variasi Petugas gizi menawarkan  Variasi pilihan  

pilihan makanan, maka menu pilihan makanan,
makanan yang diberikan Daftar menu
konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada Edukasi pada keluarga SOP pemberian  
keluarga tentang tentang pembatasan diet edukasi bila
pembatasan diit pasien, bila pasien keluarga
keluarga ikut menyediakan menyediakan
makanan bagi pasien. makanan

Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan yang berlaku.

Pokok Pikiran:
• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai
dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada
waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi
kebutuhan khusus pasien.

Dokumen Skor
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian perlu disiapkan implementas
dilakukan
i dan bukti
lain
1. Makanan disiapkan
dengan cara yang baku
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
2. Makanan disimpan
dengan cara yang baku
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
3. Distribusi makanan
secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan
dan/atau kebutuhan khusus
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
Proses penyiapan dan SOP penyiapan  
distribusi makanan makanan dan
distribusi makanan
mencerminkan
upaya mengurangi
risiko terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan
Proses penyimpanan SOP penyimpanan  
makanan dan bahan makanan makanan dan bahan
makanan
mencerminkan
upaya mengurangi
risko terhadap
kontaminasi dan
pembusukan
Distribusi makanan, Jadual pelaksanaan  
ketepatan waktu distribusi distribusi makanan,
makanan catatan pelaksanaan
kegiatan distribusi
makanan
• Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko
nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika
diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen Lain dan Rekam
Elemen Penilaian bukti lain yang perlu implementas
dilakukan
disiapkan i dan bukti
lain
1. Pasien yang pada kajian Pelaksanaan asuhan gizi pada SOP asuhan gizi  
awal berada pada risiko pasien dengan risiko nutrisi
nutrisi, mendapat terapi gizi.

2. Suatu proses kerjasama Komunikasi dan koordinasi SOP asuhan gizi  

dipakai untuk dalam pemberian nutrisi pada
merencanakan, memberikan pasien dengan risiko nutrisi
dan memonitor pemberian
asuhan gizi

3. Respons pasien terhadap Pelaksanaan monitoring    

asuhan gizi dimonitor respons pasien terhadap terapi
gizi

4. Respons pasien terhadap      Pencatatan

asuhan gizi dicatat dalam respons
rekam medis pasien
terhadap
 asuhan gizi
dalam
rekam medis
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.

Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang
standar

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan
yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas
kesehatan tersebut.

• Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan
tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana
kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan

• Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian
pasien/keluarga

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian perlu disiapkan implementas
dilakukan
i dan bukti
lain
1. Tersedia prosedur SOP pemulangan  
pemulangan dan/tindak pasien dan tindak
lanjut pasien lanjut pasien

2. Ada penanggung jawab Kebijakan  

dalam pelaksanaan proses
pemulangan dan/tindak
lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang
digunakan untuk
menetapkan saat
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
pelayanan klinis
juga memuat siapa
yang
berhak/bertanggung
jawab untuk
memulangkan
pasien
Pelaksanaan pemulangan dan Kriteria pemulangan  
tindak lanjut sesuai kreiteria pasien dan tindak
yang diteapkan lanjut

4. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut terhadap umpan SOP tindak lanjut  Bukti
terhadap umpan balik pada balik pasien yang dirujuk terhadap umpan umpan balik
pasien yang dirujuk kembali kembali balik dari sarana pasien dari
sesuai dengan prosedur kesehatan rujukan sarana
yang berlaku, dan yang merujuk balik kesehatan
rekomendasi dari sarana lain, dan
kesehatan rujukan yang bukti tindak
merujuk balik. lanjut yang
dicatat
dalam
rekam medis
pasien
5. Tersedia prosedur dan Penyampaian alternative SOP alternatif  Bukti
alternatif penanganan bagi pelayanan pada pasien yang penanganan pasien penyampaia
pasien yang memerlukan perlu dirujuk tetapi tidak yang memerlukan n informasi
tindak lanjut rujukan akan mungkin dirujuk rujukan tetapi tidak tentang
tetapi tidak mungkin mungkin dilakukan alternative
dilakukan pelayanan
pada pasien
yang
semestinya
dirujuk
tatapi tidak
mungkin
dirujuk
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana
kesehatan yang lain.

Pokok Pikiran:
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
Elemen Penilaian perlu disiapkan implementas
dilakukan
i dan bukti
lain
1. Informasi yang Pemberian informasi tentang SOP pemulangan  Bukti
dibutuhkan mengenai tindak tindak lanjut layanan pada pasien dan tindak pemberian
lanjut layanan diberikan saat pemulangan atau rujukan lanjut pasien, SOP informasi
oleh petugas kepada rujukan tentang
pasien/keluarga pasien pada tindak lanjut
saat pemulangan atau jika layanan
dilakukan rujukan ke sarana pada saat
kesehatan yang lain pemulangan
atau rujuak

2. Petugas mengetahui Melakukan pengecekan    Bukti

bahwa informasi yang dengan menanyakan pada bahwa
disampaikan dipahami oleh pasien tentanginformasi yang pasien
pasien/keluarga pasien diberikan paham
tentang
informasi
yang
diberikan
(dapat
berupa paraf
pada form
informasi
yang
disampaikan
)
3. Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap prosedur SOP evaluasi Bukti
periodik terhadap prosedur penyampaian informasi, terhadap prosedur evaluasi dan
pelaksanaan penyampaian perawat penyampaian tindak lanjut
informasi tersebut informasi,

Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien

Pokok Pikiran:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien
agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu
ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.

Dokumen Fakta dan analisis Rekomendasi

Elemen Penilaian
1. Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan pilihan
pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas
kompeten yang
mendampingi, sarana medis
dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan.
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
dilakukan perlu disiapkan implementasi
dan bukti lain
Identifikasi kebutuhan dan SOP identifikasi  
pilihan pasien selama proses kebutuhan pasien
rujukan meliputi sebagaimana selama proses
disebut pada EP 1 rujukan, antara lain
tranportasi rujukan
2. Apabila tersedia lebih Pemberian informasi tentang SOP rujukan Form rujukan  Catatan
dari satu sarana yang dapat alternatif sarana tujuan dalam rekam
menyediakan pelayanan rujukan, peluang bagi pasien medis yang
rujukan tersebut, dan keluarga untuk memilih menyatakan
pasien/keluarga pasien tujuan rujukan informasi
diberi informasi yang sudah
memadai dan diberi diberikan
kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang
diinginkan

3. Kriteria rujukan Pelaksanaan rujukan sesuai SOP rujukan,

dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan
4. Dilakukan persetujuan
rujukan dari pasien/keluarga
pasien
kriteria rujukan
Pelaksanaan persetujuan
rujukan
kriteria pasien-
pasien yang
perlu/harus dirujuk  
SOP rujukan, form
persetujuan rujukan