KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

RUMAH SEHAT (PETUGAS KESLING )

Nama KK: Desa/Kelurahan:

1. Kecamatan:
2. Kab/Kota:
3. Provinsi:
Jumlah Jiwa: …….. orang Telp./HP:
RT:
RK/RW/Dusun:

SANITARIAN
STANDAR BAKU MUTU PUSKESMAS
No. MEDIA LINGKUNGAN - PARAMETER
KTD SATUAN MS*)

1 2 3 4 5
I AIR
1.1. Kuantitas dan persyaratan kesehatan
≥ 60 liter/org/hr
a. Tersedia air untuk keperluan sehari-hari (minum, higiene dan
sanitasi) minimal 60 liter/org/hr

b. Sarana air tersebut berada di dalam lingkungan 0-500 /30 meter/menit

rumah/berjarak paling jauh 500 meter

c. Sarana air tsb termasuk sarana air terlindung (air kemasan

dan air isi ulang termasuk tidak terlindung/unimproved)

d. Air tersedia sepanjang tahun (misal kemarau tetap cukup)

e. Air tidak berasa

f. Air tidak berbau

g. Air jernih (Tidak keruh)

1.2. Kualitas Fisik

a. Warna 15 TCU
b. Total zat padat terlarut 500 mg/l
c. Kekeruhan 5 NTU
d. Suhu Suhu udara± 3 ⁰C
1.3. Kualitas Biologi
a. Total Koliform 0 jml/100 ml
sampel
b. E. Coli 0 jml/100 ml
sampel

II UDARA
 2.1. Kualitas Fisik
a. Suhu 18-30 ⁰C
b. Pencahayaan Minimal 60 lux
c. Kelembaban 40 – 60 %
d. Laju ventilasi 0,15 – 0,25 m/detik
e. Kebisingan < 85 dB (A)
2.2. Biologi
a. Angka kuman < 700 CFU CFU/m3

III PANGAN
3.1. Makanan masak/siap saji disimpan dalam tempat/wadah
tertutup

IV TANAH
4.1. Tidak ada genangan air di atas permukaan tanah
4.2.Tidak ada tinja/kotoran manusia

V SARANA DAN BANGUNAN

5.1. Tersedia toilet (kamar mandi dan jamban)
5.2. Toilet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
5.3. Tersedia sabun mandi dan cuci tangan
5.4. Dinding rumah tidak berjamur
5.5. Ada kamar tidur cukup untuk seluruh anggota keluarga

VI. VEKTOR PENYAKIT

6.1. Tidak ada jentik nyamuk di dalam rumah dan halaman
Keterangan:
MS*): Memenuhi Syarat
TMS**): Tidak Memenuhi Syarat
KTD: Konsentrasi Tertinggi Diperbolehkan

Jumlah MS: ………../26 x 100% = …………

harus memenuhi syarat kriteria utama minimal,

(1)    Media air yaitu

Parameter Biologi: e-coliform
  Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2)    Media udara yaitu:
  Pencahayaan:
Minimal: 60 Lux;

  Kelembaban: 40-60% Rh
  Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
  Kebisingan: tidak boleh dari 85 dB (A)
  Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3)    Media sarana dan bangunan yaitu:
   Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
GKUNGAN
SLING )

SANITARIAN SANITARIAN TANGGAL IKL

PUSKESMAS KAB/KOTA
....... .......
TMS**) MS*) TMS**)
Skore Skore
6 7 8 9 10