FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HELMI HAMSON

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. MODOLE SMART
Alamat : Desa Gura Kecamatan Tobelo Kab. Halmahera Utara
Maluku Utara
Telepon : 082112127799
Email : modole.smart@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama PT. MODOLE SMART berdasarkan Akte nomor 10
tanggal 28 Februari 2008 Notaris Tatiek Nurdjanti, SH. dan Akte Perubahan Terakhir No. 16 tanggal 19
Januari 2017 oleh Notaris Tresya Onggojoyo, S.H., M.Kn.;
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6.
salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama : PT. MODOLE SMART

2. Status : x Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : Desa Gura Kecamatan Tobelo Kab. Halmahera Utara
Maluku Utara
Telepon : 082112127799
Fax : -
E-mail : -
4. Alamat Kantor Cabang :
Telepon :
Fax :
E-mail :

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akta Pendirian

a. No. Akta : 10
b. Tanggal : 08 Februari 2008
c. Nama Notaris : Tatiek Nurdjanti, SH.
d. Nomor Pengesahan :
Kementerian Hukum dan HAM

2. Akta Perubahan Terakhir

a. No. Akta : 16
b. Tanggal : 19 Januari 2017
c. Nama Notaris : Tresya Onggojoyo, S.H., M.Kn.
C. PENGURUS BADAN USAHA
1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)
No Nama No KTP Jabatan
1 Jantje Herman Regel 8203052512550001 Komisaris

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No Nama No KTP Jabatan
1 Helmi Hanson 8203056507550002 Direktur

D. IJIN USAHA

1. Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)

Ijin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor : 503/100/IUJK/DPM-PTSP/2017
b. Tanggal : 27 Januari 2017
Masa Berlaku IUJK : 27 Januari 2017 sd 03 November 2018
Dinas Penanaman Modal dan PTSP Pemerintah Kabupaten Halmahera
Instansi pemberi ijin :
Utara
Kualifikasi Usaha : Non Kecil
Klasifikasi Usaha : Bangunan Gedung, Instalasi Mekanikal dan Elektrikal

2. Sertifikat Badan Usaha (SBU) - Bangunan Gedung

Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 0-8271-06-002-1-27-003972
b. Tanggal : 03 Februari 2017
Masa berlaku SBU : 03 Februari 2017 sd 26 Oktober 2018
Instansi Pemberi Izin : LPJK - GAPENSI

3 Sertifikat Badan Usaha (SBU) - Intalasi Mekanikal Elektrikal (EL)

Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 0-8271-09-002-1-27-003972
b. Tanggal : 03 Februari 2017
Masa berlaku SBU : 03 Februari 2017 sd 02 Februari 2020
Instansi Pemberi Izin : LPJK - GAPENSI

4 Sertifikat Badan Usaha (SBU) - Intalasi Mekanikal Elektrikal (MK)

Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor : 0-8271-08-002-1-27-003972
b. Tanggal : 03 Februari 2017
Masa berlaku SBU : 03 Februari 2017 sd 02 Februari 2020
Instansi Pemberi Izin : LPJK - GAPENSI
E. IZIN LAINNYA
1. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
TDP : a. Nomor : 27061510005
: b. Tanggal : 30 Januari 2017
Masa berlaku TDP : 30 Januari 2017 sd 30 Januari 2022
Instansi Pemberi Izin : Dinas Penanaman Modal dan PTSP Pemerintah Kabupaten
Halmahera Utara
2. Ijin Usaha Perdagangan (IUP)
Ijin Usaha Perdagangan (IUP) : a. No: 0005/27.06/PM/I/2017 (P3)
b. Tanggal : 30 Januari 2017
Masa Berlaku IUP : 30 Januari 2017 sd. 30 Januari 2022
Instansi pemberi ijin : Dinas Penanaman Modal dan PTSP Pemerintah Kabupaten
Halmahera Utara
3. ISO 9001:2015 (Quality Management System)
Nomor Sertifikat : 17-9001/Q/00704
Nomor Register : A000411017081410
Masa Berlaku : 14 Agustus 2017 sd. 14 Agustus 2020
Instansi pemberi ijin : IMS - Indonesia
4. ISO 14001:2015 (Environmental Management System)
Nomor Sertifikat : 17-14001/E/00705
Nomor Register : A000412717081418
Masa Berlaku : 15 Agustus 2017 sd. 15 Agustus 2020
Instansi pemberi ijin : IMS - Indonesia
5. ISO 18001:2007 (Occupational Healthy & Safety Management System)
Nomor Sertifikat : 17-18001/O/00706
Nomor Register : A000413417081416
Masa Berlaku : 15 Agustus 2017 sd. 15 Agustus 2020
Instansi pemberi ijin : IMS - Indonesia
6. BPJS Ketenagakerjaan
BPJS Ketenagakerjaan : a. Nomor : 160000000028425
: b. Tanggal : 18 Januari 2016
Masa berlaku BPJS : 18 Januari 2016 sd ~
Instansi Pemberi Izin : BPJS Ketenagakerjaan
7. Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
Surat Izin Tempat Usaha (SITU) : a. Nomor : 503/73
b. Tanggal : 25 Januari 2017
Masa berlaku : 25 Januari 2017 sd 25 Februari 2020
Instansi Pemberi Izin : Dinas Penanaman Modal dan PTSP Pemerintah Kabupaten
Halmahera Utara

8. KTA GAPENSI
KTA GAPENSI : a. Nomor Reg : 02.2018.82.8205.004869
: b. Tanggal : 05 Februari 2017
Masa berlaku : 01 Januari 2018 sd 31 Desember 2018
Instansi Pemberi Izin : GAPENSI Provinsi Maluku Utara
F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham

No Nama No KTP Alamat Persentase

Desa Gura rt. 005 rw. 001 Desa

1. Jantje Herman Regel 8203052512550001 Gura Kec. Tobelo Halmaher Utara
50%

Desa Gura rt. 005 rw. 001 Desa

2. Helmi Hanson 8203056507550002 Gura Kec. Tobelo Halmaher Utara
60%

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.550.584.3-943.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : S-05001890/PPWBIDR/WPJ.16/KP.1103/2018
Tanggal 07 Februari 2018