LEMBAR KONTROL MINUM OBAT

Nama : Paiman Alawudin

Diagnosa : SCHIZOPHERNIA
Bulan : JANUARI

*SEBELUM MELAKUKAN PENGISIAN, BACALAH CATATAN YANG ADA DISEBELAH KANAN

Nama Obat/Dosis OBAT/INJ. TAMBAHAN OBAT/INJ. TAMBAHAN

Tanggal CHLORPROMAZINE 1x1 SKIZONOAT 1 amp. Catatan :
P S M P S M P S M
1 1. Isilah angka "1" pada "Kolom Obat" jika pasien minum obat, dengan tetap menyesuaikan waktu minum obat
2 2. Sesuaikan pengisian tanggal minum obat dengan tanggal yang telah tersedia
3 3. Jika pasien tidak minum obat, isilah angka "0" pada "Baris Tanggal" dan sesuai dengan "Kolom Obat" yang tersedia
4 4. Jika obat habis, isilah tanda "__" pada "Baris Tanggal" hanya pada kolom P
5 5. Isilah tanda "*" jika diberikan obat/inj. Tambahan.
6 6. Tanda "*" hanya diisi pada "Kolom obat/inj. Tambahan"
7
8 Contoh :
9
10 Nama Obat/Dosis OBAT/INJ. TAMBAHAN OBAT/INJ. TAMBAHAN
11 Tanggal CHLORPROMAZINE 1x1
12 P S M P S M P S M
13 1
14 2
15 3
16 4
17 5
18
19
20
21
22
23
24 Penanggung Jawab Program Yang Dilakukan Pemantauan
25
26
27
28
29 Samsul Kadir, A.Md, Kep. Paiman Alawudin
30 NIP. 19960504 201903 1 004
31
 LEMBAR KONTROL MINUM OBAT
Nama : Paiman Alawudin
Diagnosa : SCHIZOPHERNIA
Bulan : FEBRUARI

*SEBELUM MELAKUKAN PENGISIAN, BACALAH CATATAN YANG ADA DISEBELAH KANAN

Nama Obat/Dosis OBAT/INJ. TAMBAHAN OBAT/INJ. TAMBAHAN

Tanggal CHLORPROMAZINE 1x1 Catatan :
P S M P S M P S M
1 1. Isilah angka "1" pada "Kolom Obat" jika pasien minum obat, dengan tetap menyesuaikan waktu minum obat
2 2. Sesuaikan pengisian tanggal minum obat dengan tanggal yang telah tersedia
3 3. Jika pasien tidak minum obat, isilah angka "0" pada "Baris Tanggal" dan sesuai dengan "Kolom Obat" yang tersedia
4 4. Jika obat habis, isilah tanda "__" pada "Baris Tanggal" hanya pada kolom P
5 5. Isilah tanda "*" jika diberikan obat/inj. Tambahan.
6 6. Tanda "*" hanya diisi pada "Kolom obat/inj. Tambahan"
7
8 Contoh :
9
10 Nama Obat/Dosis OBAT/INJ. TAMBAHAN OBAT/INJ. TAMBAHAN
11 Tanggal CHLORPROMAZINE 1x1
12 P S M P S M P S M
13 1
14 2
15 3
16 4
17 5
18
19
20
21
22 Penanggung Jawab Program Yang Dilakukan Pemantauan
23
24
25
26
27 Samsul Kadir, A.Md, Kep. Paiman Alawudin
28 NIP. 19960504 201903 1 004
29
 LEMBAR KONTROL MINUM OBAT
Nama : Paiman Alawudin
Diagnosa : SCHIZOPHERNIA
Bulan : MARET

*SEBELUM MELAKUKAN PENGISIAN, BACALAH CATATAN YANG ADA DISEBELAH KANAN

Nama Obat/Dosis OBAT/INJ. TAMBAHAN OBAT/INJ. TAMBAHAN

Tanggal CHLORPROMAZINE 1x1 Catatan :
P S M P S M P S M
1 1. Isilah angka "1" pada "Kolom Obat" jika pasien minum obat, dengan tetap menyesuaikan waktu minum obat
2 2. Sesuaikan pengisian tanggal minum obat dengan tanggal yang telah tersedia
3 3. Jika pasien tidak minum obat, isilah angka "0" pada "Baris Tanggal" dan sesuai dengan "Kolom Obat" yang tersedia
4 4. Jika obat habis, isilah tanda "__" pada "Baris Tanggal" hanya pada kolom P
5 5. Isilah tanda "*" jika diberikan obat/inj. Tambahan.
6 6. Tanda "*" hanya diisi pada "Kolom obat/inj. Tambahan"
7
8 Contoh :
9
10 Nama Obat/Dosis OBAT/INJ. TAMBAHAN OBAT/INJ. TAMBAHAN
11 Tanggal CHLORPROMAZINE 1x1
12 P S M P S M P S M
13 1
14 2
15 3
16 4
17 5
18
19
20
21
22
23
24 Penanggung Jawab Program Yang Dilakukan Pemantauan
25
26
27
28
29 Samsul Kadir, A.Md, Kep. Paiman Alawudin
30 NIP. 19960504 201903 1 004
31
 LEMBAR KONTROL MINUM OBAT
Nama : Paiman Alawudin
Diagnosa : SCHIZOPHERNIA
Bulan : APRIL

*SEBELUM MELAKUKAN PENGISIAN, BACALAH CATATAN YANG ADA DISEBELAH KANAN

Nama Obat/Dosis OBAT/INJ. TAMBAHAN OBAT/INJ. TAMBAHAN

Tanggal CHLORPROMAZINE 1x1 Catatan :
P S M P S M P S M
1 1. Isilah angka "1" pada "Kolom Obat" jika pasien minum obat, dengan tetap menyesuaikan waktu minum obat
2 2. Sesuaikan pengisian tanggal minum obat dengan tanggal yang telah tersedia
3 3. Jika pasien tidak minum obat, isilah angka "0" pada "Baris Tanggal" dan sesuai dengan "Kolom Obat" yang tersedia
4 4. Jika obat habis, isilah tanda "__" pada "Baris Tanggal" hanya pada kolom P
5 5. Isilah tanda "*" jika diberikan obat/inj. Tambahan.
6 6. Tanda "*" hanya diisi pada "Kolom obat/inj. Tambahan"
7
8 Contoh :
9
10 Nama Obat/Dosis OBAT/INJ. TAMBAHAN OBAT/INJ. TAMBAHAN
11 Tanggal CHLORPROMAZINE 1x1
12 P S M P S M P S M
13 1
14 2
15 3
16 4
17 5
18
19
20
21
22
23
24 Penanggung Jawab Program Yang Dilakukan Pemantauan
25
26
27
28 Samsul Kadir, A.Md, Kep. Paiman Alawudin
29 NIP. 19960504 201903 1 004
30
 LEMBAR KONTROL MINUM OBAT
Nama : Paiman Alawudin
Diagnosa : SCHIZOPHERNIA
Bulan : MEI

*SEBELUM MELAKUKAN PENGISIAN, BACALAH CATATAN YANG ADA DISEBELAH KANAN

Nama Obat/Dosis OBAT/INJ. TAMBAHAN OBAT/INJ. TAMBAHAN

Tanggal CHLORPROMAZINE 1x1 Catatan :
P S M P S M P S M
1 1. Isilah angka "1" pada "Kolom Obat" jika pasien minum obat, dengan tetap menyesuaikan waktu minum obat
2 2. Sesuaikan pengisian tanggal minum obat dengan tanggal yang telah tersedia
3 3. Jika pasien tidak minum obat, isilah angka "0" pada "Baris Tanggal" dan sesuai dengan "Kolom Obat" yang tersedia
4 4. Jika obat habis, isilah tanda "__" pada "Baris Tanggal" hanya pada kolom P
5 5. Isilah tanda "*" jika diberikan obat/inj. Tambahan.
6 6. Tanda "*" hanya diisi pada "Kolom obat/inj. Tambahan"
7
8 Contoh :
9
10 Nama Obat/Dosis OBAT/INJ. TAMBAHAN OBAT/INJ. TAMBAHAN
11 Tanggal CHLORPROMAZINE 1x1
12 P S M P S M P S M
13 1
14 2
15 3
16 4
17 5
18
19
20
21
22
23
24 Penanggung Jawab Program Yang Dilakukan Pemantauan
25
26
27
28 Samsul Kadir, A.Md, Kep. Paiman Alawudin
29 NIP. 19960504 201903 1 004
30
s
 LEMBAR KONTROL MINUM OBAT
Nama : Paiman Alawudin
Diagnosa : SCHIZOPHERNIA
Bulan : JUNI

*SEBELUM MELAKUKAN PENGISIAN, BACALAH CATATAN YANG ADA DISEBELAH KANAN

Nama Obat/Dosis OBAT/INJ. TAMBAHAN OBAT/INJ. TAMBAHAN

Tanggal CHLORPROMAZINE 1x1 Catatan :
P S M P S M P S M
1 1. Isilah angka "1" pada "Kolom Obat" jika pasien minum obat, dengan tetap menyesuaikan waktu minum obat
2 2. Sesuaikan pengisian tanggal minum obat dengan tanggal yang telah tersedia
3 3. Jika pasien tidak minum obat, isilah angka "0" pada "Baris Tanggal" dan sesuai dengan "Kolom Obat" yang tersedia
4 4. Jika obat habis, isilah tanda "__" pada "Baris Tanggal" hanya pada kolom P
5 5. Isilah tanda "*" jika diberikan obat/inj. Tambahan.
6 6. Tanda "*" hanya diisi pada "Kolom obat/inj. Tambahan"
7
8 Contoh :
9
10 Nama Obat/Dosis OBAT/INJ. TAMBAHAN OBAT/INJ. TAMBAHAN
11 Tanggal CHLORPROMAZINE 1x1
12 P S M P S M P S M
13 1
14 2
15 3
16 4
17 5
18
19
20
21
22
23
24 Penanggung Jawab Program Yang Dilakukan Pemantauan
25
26
27
28 Samsul Kadir, A.Md, Kep. Paiman Alawudin
29 NIP. 19960504 201903 1 004
30
 LEMBAR KONTROL MINUM OBAT
Nama : Paiman Alawudin
Diagnosa : SCHIZOPHERNIA
Bulan : JULI

*SEBELUM MELAKUKAN PENGISIAN, BACALAH CATATAN YANG ADA DISEBELAH KANAN

Nama Obat/Dosis OBAT/INJ. TAMBAHAN OBAT/INJ. TAMBAHAN

Tanggal CHLORPROMAZINE 1x1 Catatan :
P S M P S M P S M
1 1. Isilah angka "1" pada "Kolom Obat" jika pasien minum obat, dengan tetap menyesuaikan waktu minum obat
2 2. Sesuaikan pengisian tanggal minum obat dengan tanggal yang telah tersedia
3 3. Jika pasien tidak minum obat, isilah angka "0" pada "Baris Tanggal" dan sesuai dengan "Kolom Obat" yang tersedia
4 4. Jika obat habis, isilah tanda "__" pada "Baris Tanggal" hanya pada kolom P
5 5. Isilah tanda "*" jika diberikan obat/inj. Tambahan.
6 6. Tanda "*" hanya diisi pada "Kolom obat/inj. Tambahan"
7
8 Contoh :
9
10 Nama Obat/Dosis OBAT/INJ. TAMBAHAN OBAT/INJ. TAMBAHAN
11 Tanggal CHLORPROMAZINE 1x1
12 P S M P S M P S M
13 1
14 2
15 3
16 4
17 5
18
19
20
21
22
23
24 Penanggung Jawab Program Yang Dilakukan Pemantauan
25
26
27
28
29 Samsul Kadir, A.Md, Kep. Paiman Alawudin
30 NIP. 19960504 201903 1 004
31
 LEMBAR KONTROL MINUM OBAT
Nama : Paiman Alawudin
Diagnosa : SCHIZOPHERNIA
Bulan : AGUSTUS

*SEBELUM MELAKUKAN PENGISIAN, BACALAH CATATAN YANG ADA DISEBELAH KANAN

Nama Obat/Dosis OBAT/INJ. TAMBAHAN OBAT/INJ. TAMBAHAN

Tanggal CHLORPROMAZINE 1x1 Catatan :
P S M P S M P S M
1 1. Isilah angka "1" pada "Kolom Obat" jika pasien minum obat, dengan tetap menyesuaikan waktu minum obat
2 2. Sesuaikan pengisian tanggal minum obat dengan tanggal yang telah tersedia
3 3. Jika pasien tidak minum obat, isilah angka "0" pada "Baris Tanggal" dan sesuai dengan "Kolom Obat" yang tersedia
4 4. Jika obat habis, isilah tanda "__" pada "Baris Tanggal" hanya pada kolom P
5 5. Isilah tanda "*" jika diberikan obat/inj. Tambahan.
6 6. Tanda "*" hanya diisi pada "Kolom obat/inj. Tambahan"
7
8 Contoh :
9
10 Nama Obat/Dosis OBAT/INJ. TAMBAHAN OBAT/INJ. TAMBAHAN
11 Tanggal CHLORPROMAZINE 1x1
12 P S M P S M P S M
13 1
14 2
15 3
16 4
17 5
18
19
20
21
22
23
24 Penanggung Jawab Program Yang Dilakukan Pemantauan
25
26
27
28
29 Samsul Kadir, A.Md, Kep. Paiman Alawudin
30 NIP. 19960504 201903 1 004
31
 LEMBAR KONTROL MINUM OBAT
Nama : Paiman Alawudin
Diagnosa : SCHIZOPHERNIA
Bulan : SEPTEMBER

*SEBELUM MELAKUKAN PENGISIAN, BACALAH CATATAN YANG ADA DISEBELAH KANAN

Nama Obat/Dosis OBAT/INJ. TAMBAHAN OBAT/INJ. TAMBAHAN

Tanggal CHLORPROMAZINE 1x1 Catatan :
P S M P S M P S M
1 1. Isilah angka "1" pada "Kolom Obat" jika pasien minum obat, dengan tetap menyesuaikan waktu minum obat
2 2. Sesuaikan pengisian tanggal minum obat dengan tanggal yang telah tersedia
3 3. Jika pasien tidak minum obat, isilah angka "0" pada "Baris Tanggal" dan sesuai dengan "Kolom Obat" yang tersedia
4 4. Jika obat habis, isilah tanda "__" pada "Baris Tanggal" hanya pada kolom P
5 5. Isilah tanda "*" jika diberikan obat/inj. Tambahan.
6 6. Tanda "*" hanya diisi pada "Kolom obat/inj. Tambahan"
7
8 Contoh :
9
10 Nama Obat/Dosis OBAT/INJ. TAMBAHAN OBAT/INJ. TAMBAHAN
11 Tanggal CHLORPROMAZINE 1x1
12 P S M P S M P S M
13 1
14 2
15 3
16 4
17 5
18
19
20
21
22
23
24 Penanggung Jawab Program Yang Dilakukan Pemantauan
25
26
27
28 Samsul Kadir, A.Md, Kep. Paiman Alawudin
29 NIP. 19960504 201903 1 004
30
 LEMBAR KONTROL MINUM OBAT
Nama : Paiman Alawudin
Diagnosa : SCHIZOPHERNIA
Bulan : OKTOBER

*SEBELUM MELAKUKAN PENGISIAN, BACALAH CATATAN YANG ADA DISEBELAH KANAN

Nama Obat/Dosis OBAT/INJ. TAMBAHAN OBAT/INJ. TAMBAHAN

Tanggal CHLORPROMAZINE 1x1 Catatan :
P S M P S M P S M
1 1. Isilah angka "1" pada "Kolom Obat" jika pasien minum obat, dengan tetap menyesuaikan waktu minum obat
2 2. Sesuaikan pengisian tanggal minum obat dengan tanggal yang telah tersedia
3 3. Jika pasien tidak minum obat, isilah angka "0" pada "Baris Tanggal" dan sesuai dengan "Kolom Obat" yang tersedia
4 4. Jika obat habis, isilah tanda "__" pada "Baris Tanggal" hanya pada kolom P
5 5. Isilah tanda "*" jika diberikan obat/inj. Tambahan.
6 6. Tanda "*" hanya diisi pada "Kolom obat/inj. Tambahan"
7
8 Contoh :
9
10 Nama Obat/Dosis OBAT/INJ. TAMBAHAN OBAT/INJ. TAMBAHAN
11 Tanggal CHLORPROMAZINE 1x1
12 P S M P S M P S M
13 1
14 2
15 3
16 4
17 5
18
19
20
21
22
23
24 Penanggung Jawab Program Yang Dilakukan Pemantauan
25
26
27
28
29 Samsul Kadir, A.Md, Kep. Paiman Alawudin
30 NIP. 19960504 201903 1 004
31
 LEMBAR KONTROL MINUM OBAT
Nama : Paiman Alawudin
Diagnosa : SCHIZOPHERNIA
Bulan : NOVEMBER

*SEBELUM MELAKUKAN PENGISIAN, BACALAH CATATAN YANG ADA DISEBELAH KANAN

Nama Obat/Dosis OBAT/INJ. TAMBAHAN OBAT/INJ. TAMBAHAN

Tanggal CHLORPROMAZINE 1x1 Catatan :
P S M P S M P S M
1 1. Isilah angka "1" pada "Kolom Obat" jika pasien minum obat, dengan tetap menyesuaikan waktu minum obat
2 2. Sesuaikan pengisian tanggal minum obat dengan tanggal yang telah tersedia
3 3. Jika pasien tidak minum obat, isilah angka "0" pada "Baris Tanggal" dan sesuai dengan "Kolom Obat" yang tersedia
4 4. Jika obat habis, isilah tanda "__" pada "Baris Tanggal" hanya pada kolom P
5 5. Isilah tanda "*" jika diberikan obat/inj. Tambahan.
6 6. Tanda "*" hanya diisi pada "Kolom obat/inj. Tambahan"
7
8 Contoh :
9
10 Nama Obat/Dosis OBAT/INJ. TAMBAHAN OBAT/INJ. TAMBAHAN
11 Tanggal CHLORPROMAZINE 1x1
12 P S M P S M P S M
13 1
14 2
15 3
16 4
17 5
18
19
20
21
22
23
24 Penanggung Jawab Program Yang Dilakukan Pemantauan
25
26
27
28 Samsul Kadir, A.Md, Kep. Paiman Alawudin
29 NIP. 19960504 201903 1 004
30
 LEMBAR KONTROL MINUM OBAT
Nama : Paiman Alawudin
Diagnosa : SCHIZOPHERNIA
Bulan : DESEMBER

*SEBELUM MELAKUKAN PENGISIAN, BACALAH CATATAN YANG ADA DISEBELAH KANAN

Nama Obat/Dosis OBAT/INJ. TAMBAHAN OBAT/INJ. TAMBAHAN

Tanggal CHLORPROMAZINE 1x1 Catatan :
P S M P S M P S M
1 1. Isilah angka "1" pada "Kolom Obat" jika pasien minum obat, dengan tetap menyesuaikan waktu minum obat
2 2. Sesuaikan pengisian tanggal minum obat dengan tanggal yang telah tersedia
3 3. Jika pasien tidak minum obat, isilah angka "0" pada "Baris Tanggal" dan sesuai dengan "Kolom Obat" yang tersedia
4 4. Jika obat habis, isilah tanda "__" pada "Baris Tanggal" hanya pada kolom P
5 5. Isilah tanda "*" jika diberikan obat/inj. Tambahan.
6 6. Tanda "*" hanya diisi pada "Kolom obat/inj. Tambahan"
7
8 Contoh :
9
10 Nama Obat/Dosis OBAT/INJ. TAMBAHAN OBAT/INJ. TAMBAHAN
11 Tanggal CHLORPROMAZINE 1x1
12 P S M P S M P S M
13 1
14 2
15 3
16 4
17 5
18
19
20
21
22
23
24 Penanggung Jawab Program Yang Dilakukan Pemantauan
25
26
27
28
29 Samsul Kadir, A.Md, Kep. Paiman Alawudin
30 NIP. 19960504 201903 1 004
31