ASUHAN KEPERAWATAN 

 PADA Ny. Y
DENGAN MASALAH CKD DI RUANG AYYUB 2 RS
ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG

I.                   PROSES KEPERAWATAN

A.    PENGKAJIAN
Tanggal masuk RS     : 1 September 2014
Jam masuk                  : 20.40 WIB
No. Registrasi                        : 267334
Ruang / Kamar           : Ayyub 2 / 341
Tanggal pengkajian    : 8 September 2014
Jam pengkajian           : 09.00 WIB
Diagnosa Medis         : C K D

1.        BIODATA :
a.       Biodata Klien
Nama                                         : Ny . Y
Umur                                          : 55 th
Jenis kelamin                              : Perempuan
Agama                                       : Islam
Status                                         : menikah
Pendidikan                                 : SD
Pekerjaan                                   : Ibu Rumah Tangga
Komunikasi yang di pakai         : Bahasa Jawa
Alamat                                       : Singosari
b.      Identitas penanggung jawab
Nama                                         : Tn . A
Usia                                            : 32 tahun
Jenis kelamin                              : Laki - laki
Agama                                       : Islam
Pekerjaan                                   : Wirausaha
Komunikasi yang di pakai         : Bahasa Indonesia
Alamat                                       : Singosari
Hubungan dengan klien             : Anak pasien
c.       Faktor Sosial Ekonomi dan Budaya
Pasien mengatakan sebagai ibu rumah tangga dan tidak bekerja sehingga dia tidak
mempunyai penghasilan sendiri.
Ny Y memiliki anggapan tidak boleh pulang dari rumah sakit dipagi atau siang hari
Pasien mengatakan sering meminum jamu jika kesehatannya kurang baik karena
anggapan ny. Y tentang jamu adalah minuman tradisional yang baik karena tanpa bahan
pengawet .
d.      Faktor Lingkungan
 Ny . Y bertempat tinggal di dekat jalan yang kecil , memiliki fasilitas WC sendiri di
rumahnya dan rumahnya memiliki ventilasi yang baik untuk pertukaran udara . dan
setiap pagi Ny . Y mengatakan selalu membuka ventilasinya agar terkena sinar matahari .

2.      Riwayat kesehatan
a.       Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk RS kira – kira 5 hari sebelumnya pasien mengatakan BAK sedikit dan
sakit untuk BAK , dan 2 hari kemudian pasien mengatakan demam dan pusing serta mual
muntah dan pada malam hari sampai menggigil pada saat masuk RS pada tanggal 1 – 9 –
2014 di RSI Roemani saat pengkajian tanggal 8 – 9 – 2014  pasien mengalami mual muntah
saat makan , pasien mengatakan nafsu makan berkurang , makan sedikit terasa penuh .
pasien mengatakan selama sakit BAK berkurang hanya sedikit – sedikit volume BAK
sehari mencapai 200 ml. pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas, perawatan
personal hygine selama sakit dibantu oleh keluarganya, 2x sehari dan dibantu perawat.
Pasien mengatakan lemas. Pasien mengatakan gatal – gatal pada tubuh apalagi bila
berkeringat
Saat pengkajian ditemukan :
Pasien terlihat ada pruritus di tubuhnya, pasien terlihat lemas, asites dibagian perut
dengan lingkar perut 88 cm.
TD : 130 / 90 mmHg                       Suhu : 36,6 C
RR : 22 x / mnt                               Nadi : 84x/mnt
b.      Keluhan Utama
Pasien mengatakan susah kencing.
c.       Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit dahulu adalah amandel dan pasien sudah terkena
penyakit thypoid 2x
d.      Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan dan keluarganya tidak ada yang
memiliki penyakit sama dengan pasien .

GENOGRAM
 

           
  

                                                                                   
``                                                                                             
 

                       
            Ny. Y
Keterangan :
                                    : Laki-laki                                : Meninggal
 

              : Klien                                     : Garis pernikahan

 

                                    : Perempuan                            : garis keturunan

 

: tinggal satu rumah

3.      POLA KESEHATAN  FUNGSIONAL GORDON

a.         Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat
Pasien mengatakan bahwa ketika sehat pasien mampu melakukan aktivitas seperti
biasanya, seperti mangurusi suami dan cucu-cucunya. Ketika pasien sakit, dia
memeriksakannya ke pukesmas.
b.         Pola nutrisi dan metabolik
Pola makan
Sebelum sakit Selama Sakit
Frekuensi : 3x sehari Frekuensi : 3x sehari
Jenis : nasi, sayur, lauk Jenis : nasi, sayur, lauk
Porsi : 1 porsi habis Porsi : ¼ porsi habis
Pantangan : tidak ada Pantangan : tidak ada
Makanan yang disukai : tahu , Diit  khusus : rendah garam
tempe rendah protein
                              Nafsu makan di RS     : Klien mengatakan jika makan mengalami mual dan kadang
muntah
       Kesulitan menelan : tidak ada
       Gigi palsu              : tidak ada
       NG tube                : tidak ada
       Penggunaan obat – obatan sebelum makan : tidak ada
A : lingkar perut              : 88 cm
             Lingkar kepala             : 57 cm
             Lingkar lengan            : 25 cm
             Tinggibadan                : 160 kg
             IMT                             : 20,7 (berat badan normal)
B : ureum                                     : 243 mg/dl
             Kreatinin                     : 12,2 mg/dl
             Clearen creatinin         : 4,35%
             Hemoglobin                 : 10,2 mg/dl
       C : demam, pusing serta mual muntah
       D : diit rendah garam rendah protein
Pola minum
Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi : 6– 8 gelas/ hari Frekuensi : ± 2 gelas/ hari
Jenis : air putih Jenis : air putih
Jumlah : ± 1600 cc Jumlah : ± 300
Pantangan : tidak ada
Minuman yang disukai :

c.         Pola eliminasi
Buang air besar
Sebelum Sakit
Frekuensi : sehari sekali
Konsistensi : lunak berbentuk
Warna : kuning kecoklatan
Waktu : pagi hari
Keluhan : tidak ada
Selama Sakit
Frekuensi : 2 hari sekali
Konsistensi : lembek
Warna : coklat
Waktu : pagi hari
Keluhan : sulit BAB

Buang air kecil

DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
Frekuensi : 3x/hari Frekuensi : -
Warna : kuning Warna : kuning pekat
Produksi :  ±  segelas /hari Produksi : 200 cc/hari
Pancaran : lemah Pancaran : -
Perasaan setelah BAK : tidak Perasaan setelah BAK : -
lega
 Keluhan : - Keluhan : Sebelum terpasang
DC BAK susah keluar
Penggunaan kateter : tidak ada Penggunaan kateter : iya

Balance cairan :
Hari / sift Pagi Siang
Senin +366 +291
Selasa +239 +266
Rabu +314 +296

d.        Pola aktivitas dan latihan

Sebelum Sakit Selama Sakit
AKTIVITAS
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Bernafas √ √
Berpakaian √ √
Toilet √ √
Berjalan √ √
Makan / minum √ √

 Skor : 0 = mandiri
            1 = alat bantu
            2 = di bantu orang lain
            3 = di bantu orang lain dan alat
            4 = tergantung / tidak mampu
-            Keluhan dalam beraktivitas : Klien mengatakan masih lemas untuk beraktivitas .
e.         Pola tidur dan istirahat
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Jumlah jam tidur siang 1 - 2 jam 1 jam
Jumlah jam tidur malam 6 - 7 jam 3 - 4 jam
Sering terbangun
karena sering
kencing sedikit –
Gangguan tidur Tidak ada
sedikit dan badan
terasa gatal jika
berkeringat

f.          Pola kognitif, perseptual, keadekuatan alat sensori

       Sebelum sakit : klien mampu berkomunikasi dengan baik dan suara jelas dan klien tidak
mengalami gangguan pengecapan, pendengaran, perubahan penciuman dan penglihatan.
       Setelah sakit : klien mengatakan tidak mengalami gangguan pancaindra semua masih
berfungsi dengan baik, orientasi waktu dan tempat baik.
g.         Pola Persepsi - konsep diri
       Sebelum sakit
-         Citra tubuh : pasien merasa dirinya sehat dan tidak mengalami cacat fisik.
-         Identitas diri : klien seorang perempuan usia lanjut
-         Ideal diri : klien tidak mengalami masalah dengan anggota tubuhnya.
-         Harga diri : klien tidak mengalami gangguan rendah diri
       Saat sakit 
-         Citra tubuh : klien merasa minder dengan sakit yang dideritanya sekarang.
-         Identitas diri : klien seorang perempuan usia lanjut
-         Ideal diri : klien ingin dapat menjalani kewajibannya sebagai ibu rumah tangga
-         Harga diri : klien ingin segera sembuh agar bisa beraktivitas seperti sedia kala tanpa
harus terus – menerus bergantung pada orang lain.
h.         Pola peran dan Tanggung Jawab
Ny. S berperan sebagai ibu rumah tangga, mengurusi pekerjaan rumah dan keuangannya,
tetapi selama dirumah sakit peran dan tanggung jawabnya di berikan kepada anaknya.

i.           Pola reproduksi dan seksual :

klien mengatakan masih haid, klien menikah dan mempunyai 5 orang anak.
j.           Pola koping dan toleransi stress
-         Masalah utama selama di RS :
Klien hanya mengeluh saat ini kondisinya belum stabil seperti saat sebelum sakit, untuk
memenuhi kebutuhannya klien masih membutuhkan bantuan orang lain atau
keluarganya.
-         Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang :
Klien berkonsultasi dengan keluarga dan tim kesehatan dalam mengatasi penyakitnya.
k.         Pola nilai dan keyakinan
Klien beragama islam
       Sebelum sakit : klien beribadah sesuai dengan agamanya seperti sholat, mengaji, puasa,
dsb.
       Saat sakit : klien sedikit terganggu dengan penyakitnya karena harus tirah baring dan
klien hanya bisa berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.

4.      PEMERIKSAAN FISIK
a.       Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis, GCS  15 E: 4, M: 6, V: 5
b.      Tanda-tanda Vital :
TD             : 130/90 mmhg
Suhu          : 36,6 C
Nadi          : 84 x / menit
RR             : 22 x/menit
c.       Pemeriksaan Head to toe
1.      Kepala             dan Leher
Kepala :
Inspeksi           : rambut hitam, panjang , tidak mudah rontok, kulit kepala kotor
Palpasi             : tidak ada nyeri tekan
Leher :
Inspeksi           : tidak ada pembesaran tiroid
Palpasi             : tidak ada nyeri telan
2.      Mata dan Telinga
Mata :
Inspeksi           : konjungtiva tampak anemis , kelopak mata tampak sayu
Palpasi             : tidak ada nyeri tekan ,
Telinga :
Inspeksi           : simetris , bersih , tidak ada cairan
Palpasi             : tidak ada nyeri tekan
3.      Hidung
Inspeksi           : septum simetris, tidak ada polip
Palpasi             : tidak ada nyeri tekan
penciuman       : baik
4.      Mulut dan Tenggorokan
Mulut              
Inspeks            i           : mukosa kering , ada stomachtitis
Tenggorokan
Inspeksi           : tidak ada tonsilitis
5.      Kulit
Inspeksi           : kulit kering , terasa gatal – gatal di seluruh tubuh apalagi bila berkeringat
dan muncul bintik bintik pada daerah ekstremitas atas
Palpasi             : tidak ada nyeri tekan

6.      Dada ( Jantung , paru – paru )

Jantung :
Inspeksi           : iktus cordis tidak tampak
Palpasi             : Tidak ada nnyeri tekan , ictus cordis tak
tampak di ics 5 midclavicula
Perkusi             : pekak
Auskultasi       : terdengar BJ I dan BJ II , tidak terdengar BJ 3
Paru-paru :
Inspeksi           : simetris, warna kulit rata, taktil fremitus teraba sama, pengembangan
dada sama antara kanan dan kiri.
Palpasi             : tidak ada nyri tekan
Perkusi             : sonor
Auskultasi       : terdengar ronchi
7.      Abdomen
Inspeksi           : tidak ada lesi tampak cembung mengkilat , asites
 Auskultasi       : terdengar bising usus 18 x/menit
Perkusi             : Tympani
Palpasi             : nyeri tekan pada uluhati
P : asites
Q : seperti tertekan
R : abdomen atas
S:3
T : saat di tekan
8.      Genetalia
Terpasang DC , DC bersih setiap pagi dibersihkan .
9.      Ekstremitas
Atas     : terpasang infus di tangan sebelah kiri, rentang gerak aktif , akral hangat
Bawah : rentang gerak aktif, akral hangat, oedema(- )

10.  Persyarafan
Kesadaran umum : composmetis
Nilai GCS : E : 4 , V : 5 , M : 6
Ke-12 saraf normal
5.      Prosedur Diagnostik dan Laboratorium
Prosedur Indikasi
Nilai
Diagnost Tgl dan Hasil Analisa
Normal
ik Tujuan
USG 04/09/20 Untuk Hepar : tak Tidak ada Abnorm
Abdome 14 mengetah membesar,permuk pembesar al
n ui aan rata an
kelainan chonstructur maupun
di normal, kerusakan
abdomen. Kesan :
Tampak bayangan
anhecoid
Pankreas : normal.
Lien : tak
membesar
homogen.
Ren sin
:membesar,ureter
melebar.
Vu : tak tampak
masa \,batu 1,52
cm di
ureterovesical
juntion sin,
mucosa ,menebal
 -choleysistitis
-G.N.C duplex
hydronefrosis,
hidroureter sin. 10-5
-chystitis
07/09/20 Untuk uretrolitiasis
Ureum 14 mengukur 243 mg/dl Abnorm
kadar al
ureum
dalam 0,45-0,75
darah.
08/09/20 Untuk
Kreatini 14 mengukur 12,2 mg/dl 11,7-15,5
n kadar abnorm
kreatinin al
08/09/20 Untuk
14 mengukur 10,2 mg/dl
Hb hemoglobi
n. abnorm
08/09/20 Untuk al
14 mengetah 4,44%
Clearean ui fungsi
creatinin ginjal.
abnorm
al

B.     Analisa Data
No
Data Etiologi Masalah
Data
1 DS : pasien mengatakan selama Kelebihan Penurunan
sakit BAK berkurang hanya volume cairan haluaran urin ,
sedikit – sedikit retensi cairan dan
DO : ureum : 243 mg/dl natrium sekunder
Kreatinin 12,2 mg/dl terhadap
Clearean creatinin : 4,44% penurunan fungsi
Balane cairan : +336 ginjal
USG : Renin : membesar
Ureter : melebar
Mukosa Vu menebal
2 DS : pasien mengatakan nafsu Resiko tinggi Katabolisme
makan berkurang , makan sedikit perubahan protein ,
terasa penuh mual , kadang nutrisi kurang pembatasan diet ,
 muntah dari kebutuhan peningkatan
DO : pasien hanya makan ¼ tubuh . metabolisme
porsi dari menu yang disajikan anoreksia, mual
A : lingkar perut : 88 cm dan muntah
Lingkar kepala : 57 cm
Lingkar lengan : 25 cm
Tinggibadan : 160 kg
IMT : 20,7 (berat badan normal)
B : ureum : 243 mg/d
Kreatinine : 12,2 mg/dl
Clearen creatinin : 4,44%
Hemoglobin  : 10,2 mg/dl
C : demam, pusing serta mual
muntah
D : diit rendah garam rendah
protein

3 DS : selama sakit dimandikan Intoleransi Penurunan

oleh keluarga 2x perhari dibantu aktivitas produksi energi
oleh keluarga dan perawat , metabolik ,
pasien mengatakan lemas anemia , retensi
DO : pasien terlihat lemas produk sampah
HB : 10,3
Skala aktif

AKTIVITA Selama Sakit

S 0 1 2 3 4
Bernafas √
Berpakaian √
Toilet √
Berjalan √
Makan / √
minum

4 DS : pasien mengatakan gatal – Resiko tinggi Gangguan sistem

gatal pada tubuh apalagi bila kerusakan metabolik dan
berkeringat integritas kulit pruritus.

DO : kulit pasien terlihat kering

Pasien terlihat ada pruritus di
tubuhnya  bagian tangan
 C.     Diagnosa Keperawatan
1.        Kelebihan volume cairan b.d penurunan haluaran urin , retensi urin dan natrium
sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal
2.        Intoleransi aktivitas b.d penurunan produksi energi dari anemia
3.        Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d mual muntah
4.        Resiko tinggi kerusakan inegritas b.d gangguan status metabolic dan kulit kering.

D.    Perencanaan
No Intervensi
Penjelasan
Dat Dx. Kep Tujuan Keperawa Rasional
Keilmuan
a tan
1 Kelebih Peningkatan Setelah dilakukan -       Kaji -   Oedema
an retensi cairan tindakan keperawatan 3 x adanya menunjukan
volume isotonik 14 jam pasien mampu oedema adanya
cairan electrolit and acid base kelebihan
balance volume
Dengan KH : -       Ukur cairan
Bunyi nafas bersih , denyut -   Perawatan
terbebas dari edema jantung invasif
dan awasi diperlukan
TD untuk
mengkaji
volume
intravaskuler
khususnya
pada pasien
        Monitor dengan
pemasuka fungsi
n cairan. jantung
        Ukur buruk
balance -   Untuk
cairan menentukan
        Beri fungsi ginjal
informasi
untuk -   Untuk
sedikit menentukan
minum output dan
input
        Kolabora -   Sedikit

si minum
pemberian untuk
 obat menyeimban
diuritika gkan cairan
dengan -   Untuk
dokter mempercepa
t
pengeluaran
urine
2 Intolera Ketidakcuku Setelah dilakukan         Monitor - Nutrisi
nsi pan energi tindakan keperawatan 3 X intake yang cukup
aktivitas psikologis 14 jam pasien mampu nutrisi memberikan
atau fisiologi activity toleran untuk sumber
untuk Dengan KH : memastik energi.
melanjutkan Mampu melakukan an
atau aktivitas sehari - hari kecukupa
menyelesaik ( ADLs) secara mandiri n sember -
an aktivitas energi. Memberikan
kehidupan         Beri keamanan
sehari – hari bantuan pada pasien
yang harus dalam
atau yang aktifitas         Menghemat
ingin dan energi dalam
dilakukan ambulasi. tubuh.
        Ajarkan

teknik
mengontr         Memulihka
ol n kembali
pernafasa otot yang
n saat mengalami
aktifitas kekakuan
        Kolabora

si dengan
ahli
fisioterapi
3 Resiko Setelah dilakukan         kaji/catat         Membantu

tinggi tindakan selama 3 x 14 pemasuka dalam

perubah jam pasien diharapkan n diet. mengidentifi
an mempertahankan/mening kasi
nutrisi katkan berat badan dan         Tawarkan defisiensi
kurang selera untuk makan. perawatan dan
dari mulut / kebutuhan
kebutuh sering diet.
an cuci         memberi

mulut. kesegaran
 pada mulut
Ajurkan / dan
        

berikan miningkatka
makan n selera
sedikit makan
tapi         Meminimal

sering. kan
anoreksia
        Kolborasi dan mual.
dengan
ahli gizi         diit untuk
untuk diit pasien gagal
rendah ginjal
protein
dan .
rendah
garam
4 Resiko Resiko Setelah dilakukan         Kaji         Mengetahui

tinggi terpajannya tindakan keperawatan keluhan tingkat

kerusak agen infeksi selama 3 x 14 jam pasien pasien. perkembang
a tidak mengalami an kesehatan
integrita infeksi dengan kriteria pasien
s kulit hasil:         Inspeksi -       Menandakan

-Klien bebas dari tanda kulit area sirkulasi

dan gejala infeksi terhadap buruk.
-Jumlah leukosit dalam warna
batas normal turgor,vas
kuler
perhatikan         Menurunka
kemeraha n tekanan
n. pada edema
        Ubah jaringan
posisi dengan
pasien perfusi
dengan buruk.untuk
sering dan menurunkan
gerakan iskemia.
pasien         Meningkatk

dengan an evaporasi
perlahan. lembab pada
kulit.

Ajurkan
        

pasien          Menurunka

 untuk n resiko
mengguna iritasi dan
kan kerusakan
pakain kulit.
yang         Untuk

longgar mengurangi
        Pertahank obat topikal.
an linen
kering dan
bebas
keriput.
        Kolabora

si
pemberian
obat
topikal.

E.     Implementasi
5.        Implementasi Keperawatan
No .
Tgl / Tindakan
Dx Respon Klien Paraf
Hari / Jam Keperawatan
Kep
Senin , 8 1 Mengobservasi KU S : pasien mengatakan
september pasien masih lemas
2014 O : hanya bedress
09.00 wib Mengatur infus RL S:-
dan tetesan 20tpm O : infus (+) , 20tpm
10.30 wib 2 Memobilisasi pasien S : pasien mengatakan
( tirah baring ) senang spreinya diganti
O : miring kekanan
11.00 Mengkaji keluhan S : pasien mengeluh nyeri
pasien perut
O : nampak gelisah.
P : nyeri perut
Q : seperti tertekan
R : abdomen
S:3
T : saat ditekan.
11.30 3         menawarkan S: Pasien mengatakan
perawatan mulut merasa lebih nyaman setelah
sebelum makan. melakukan perawatan
mulut.
O: Pasien terlihat
 mengukur tanda-
         melakukan perawatn mulut
12.00 1 tanda vital. dibantu dengan perawat.
S: Pasien mengatakan masih
lemas.
O:TD : 130/90
Memberikan PO
               RR :22x/mnt
metaneuron, caco3,       Suhu :36,6ºC
12.15 1,2,3,4       Nadi :84x/mnt
mengkaji/catat
         S: pasien mau meminumnya
pemasukan diet. O: tidak ada tanda alergi

12.00 3
S: Pasein mengatakan masih
Memberikan injeksi
         merasa mual jika makan.
ceftriaxon 1 gam dan O: Pasien terlihat
ranitidin 1 amp menghabiskan 1/3 porsi
13.00 1,2,3,4        Mengukur urine mkanan yang diberikan.
S: -
O: tidak ada tanda alergi

Membantu personal
        

14.30 1 hygine pasien

S: Pasien mengatakan BAK
Melakukan
         Sedikit.
perawatan kuku O: Urine : 75 ml
15.00 4 Warna: keruh
Mengukur tanda
         S: Pasien mengatakan gatal-
tanda vital. gatal berkurang.
O: Tubuh terlihat kering dan
15.45 4 kuku panjang.
S: Pesien mengatakan lebih
nyaman.
16.15 3 O: Kuku telah dipotong.
S: Pasien mengatakan masih
Memotivasi pasien
        
mual.
untuk mulai makan O: TD:130/80
sedikit demi        RR:20x/mnt
sedikit.Menanyakan        Nadi:84x/mnt
17.30 1,2,3,4 keluhan pasien        Suhu : 36,8ºC
        Membagikan PO
S: Pesien mengatakan masih
malam, metaneuron , sedikit mencoba untuk
caco3, omeprazole 1 makan.
gram O: Pasien telihat lemas dan
        Menanyakan tentang
bibir kering.
 makannya
18.30 1,2,3,4
1         Membuang dan S: -
mengkaji urine. O: tidak ada tanda alergi

19.00 3
Menanyakan  keluha
         S: pasien mengatakan sudah
n pasien merasa tidak mual lagi.
O: Menghabiskan ½ lebih
20.30 1 Memobilisasi tirah
         porsi.
baring S:-
O: Volume :100 ml
        Mengajarkan       Warna :keruh.
relaksasi napas dalam
Selasa, 1,2,3,4        Menanyakan
9/9/2014 keluhan pasien S: pasien mengatakan masih
07.00 pusing
08.00 4 O: pasien terlihat lemas
        Menayakan tentang S: pasien mengatakan masih
makan pasen. lemas
09.00 2         Menganjurkan O: pasien terlihat lemas
pasien untuk istirahat S: pasien mengatakan lebih
posisi semi fowler rileks dan nyaman
09.30 1,2,3,4 Membantu oral
         O: pasien nampak rileks
hygiene S: pasien mengatakan
mualnya kambuh lagi
O: pasien masih makan
10.00 3         Menanyaan tentang sedikit sedikit
tidur pasien S: pasien mengatakan perut
        Mengukur TTV masih sedikit mual
10.30 2 O: makan habis ½ porsi
S: pasien mengatakan
pusing
O: pasien terlihat lemas
11.00 4         Memberikan PO
metaneuron dan
caco3 1 mg S; pasien mengatakan
        Memberikan obat nyaman ketika di bantu oral
2 injeksi ranitidin dan hygine
ceftriaxon 1 gram O : mulut dan gusi bersih
        Menganjurkan S: pasien mengatakan waktu
12.00 1,2,3,4 perawatan mulut bangun tidur keluar keringat
 sebelum makan O: -
        Memonitor S:-
pemasukan nutrisi TD: 120/90 mmHg
        Menganjurkan RR: 21x permenit
12.15 1,2,3,4 pasien untuk Nadi : 82x permenit
menggunakan Suhu : 36,4 C
13.00 pakaian yang S: -
1,2,3,4 longgar. O: tidak ada tanda alergi
        Memonitor

pemasukan nutrisi S: -
        Mengkaji kondisi O: tidak ada tanda alergi
kulit pasien
13.30 3         Mengukur tanda-

tanda vital
S : pasien mengatakan mau
melakaukan oral hygiene
13.45 3         Memberikan PO O: pasien terlihat melakukan
metaneuron, caco3, oral hygiene
omeprazole S: Pasien mengatakan sudah
15.30 4         Mengukur tidak mual lagi
pemasukan cairan O: menghabiskan 1 porsi
        Memotivasi untuk S: pasien mengatakan akan
makan dikit-dikit mengganti pakaiannya
        Memotivasi untuk O: pasien nampak nyaman
16.15 1,2,3,4 tidur

Memberikan obat
         S: pasien mengatakan
17.00 4 injeksi ranitidin menghabiskan 1 porsi penuh
O: 1 porsi habis
         Membantu S : pasien mengatakan
17.30 1,2,3,4 memobilisasi pasien masih gatal
(tirah baring ) O: pruritus
        Mengkaji keluhan S; -
pasien dan mengukur O; TD: 120/90 mmHg
TTV RR: 21x permenit
18.00 1,2,3,4 Nadi : 82x permenit
Suhu : 36,4 c
        Memotivasi untuk S:-
makanan rendah O: tidak ada tanda alergi
18.30 1 garam dan dikit S: -
minum O : RL masuk 20 tpm
        Mengobservasi S:-
19.00 2 pemasukan nutrisi. O: 20 tpm
        Mengevaluasi
 keluhan umum pasien S: tidak nafsu makan
20.00 2 Melakukan aff infus O: makanan habis ¼ porsi
        

S: pasien mengatakan
21.00 1,2,3,4 ngantuk
O: nampak ngantuk
S: -
O: tidak ada tanda alergi
Rabu/10 1,2,3,4
sep 2014
07.00 S : pasien mengatakan
08.00 masih lemas
1,2,3,4 O: Pasien terlihat lemas

S: pasien mengatakan masih

lemes
O : TD 120/80mmHg
RR :20 x permenit
09.00 3 Suhu 36,2 c
Nadi 81 x permenit
S : pasien mengatakan
belum nafsu makan
O:-
10.00 3

S: pasien mengatakan
11.00 1,2,3,4 makan habis ½  porsi
O : 1 porsi makanan habis
S : pasien mengatakan
11.30 1,2,3,4 masih lemes
O:-
S : pasien mengatakan
sudah tidak ada keluhan
mual
O : infus sudah tidak
terpasang

6.        Medical Management
a.       IVF , O2 Therapy
Medical Penjelasan Indikasi
Tanggal
Managemen secara dan Respon Klien
Terapi
t Umum Tujuan
 Ringer laktat O8-09- Cairan Memenuhi S: -
2014 elektrolit kebutuhan O: 20 tpm
sampai cairan
tanggal pasien
10 - 09 –
2014

b.      Obat – obatan
Cara kerja obat ,
Tgl Cara , Dosis
Nama Obat fungsi dan Respon klien
Terapi , Frekuensi
klasifikasi
Paracetamol 08-09- Oral jam Menurunkan S : pasien
2014 06.00, panas , golongan mengatakan
diberikan antipiretik sering panas
ketika O : suhu : 36,6
panas.
10-09- jam 12.00
2014
Metaneuron 08-09- Oral 3x1 Memblokir S: pasien
( antalgin + 2014 (pagi, siang peradangan , mengatakan nyeri
diazepam ) dan sore), mengobati berkurang setelah
09-09- pagi, siang nyeri , golongan
minum obat.
2014 dan sore. OAINS Skala 2
10-09- pagi, siang O: pasien nampak
2014 tenang
CaCO3 08-09- oral, 3X1 Sebagai buffer S; -
2014 (pagi, siang dalam darah O: tidak ada
dan sore) reaksi alergi
09-09- pagi, siang
2014 dan sore
10-09- pagi, siang
2014
Omeprazol 08-09- oral, 2x1. Mengatasi ulkus S: pasien
2014 pagi, sore duodenum , mengatakan nyeri
 09-09- pagi, sore gaster, golongan perut berkurang
2014 antasid O: pasien nampak
10-09- siang rileks
2014
Ceftriaxon 08-09- injeksi, Antibiotika, S: pasien
2014 siang, membunuh mangatakan nyeri
malam bakteri atau ketika di suntikan
09-09- siang, virus. O: tidak ada
2014 malam reaksi alergi
10-09- siang
2014
Ranitidin 08-09- injeksi, Mengatasi tukak S: pasien
2014 siang dan usus, golongan mengatakan nyeri
sore antasid berkurang ketika
09-09- siang dan di suntikan
2014 sore O: pasien nampak
10-09- sore rileks
2014

c.       Diet
Makana
Jenis Tangga Penjelasan Indikasi dan Respon
n
diet l Umum Tujuan klien
spesifik
Renda 08-09- Makanan Menghindar tim S: pasien
h 2014 dengan i terjadinya mengataka
protein rendah oedema n tidak
rendah garam, dan nafsu
garam mengandun makan
g rendah O;
protein makanan
habis ¼
porsi

d.      Aktivitas dan Latihan

Jenis Tgl Penjelasan Indikasi dan Respon Klien
aktivitas / terapi Umum Tujuan
 latihan
Tirah 08-09- Latihan Menghindarai S : pasien
baring 2014 yang di adanya mengatakan
sampai tunjukan dicubitus nyaman ketika di
tanggal untuk pasien mobilisasi
10- 09 - yang bedres O: tidak ada
2014 total dicubitus

F.      Catatan perkembangan pasien

Evaluasi keperawatan
Tgl/hari/jam No Catatan perkembangan pasien Paraf
diagnosa
8/9/2014 1 S: pasien mengatakan masih sulit
Senin keluar kencingnya
14.00 WIB O: masih terpasang DC, asites
A: Kelebihan volume cairan belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi :
        pantau kelebihan cairan

        hitung balance cairan

        catat keluaran urine

2 S: pasien mengatakan masih lemas

O: pasien nampak lemas
A: intoleransi aktifitas belum
teratasi
P:lanjutkan intervensi :
        anjurkan untuk istirahat

        bantu tirah baring pasien

3 S: pasien mengatakan masih mual

muntah
O: makanan habis ¼ porsi
A: Resiko tinggi perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi :
        berikan makanan selagi hangat

S: pasien mengatakan masih gatel

4 O: masih terdapat pruritus
A: resiko infeksi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi :
        kolaborasi pemberian analgetik

        penuhi personal hygine

S: pasien mengatakan masih sulit

 keluar kencingnya
21.00 WIB 1 O: masih terpasang DC, asites
A: Kelebihan volume cairan belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
        pantau kelebihan cairan

        hitung balance cairan

        catat keluaran urine

        lakukan perawatan kateter

S: pasien mengatakan masih lemas

O: pasien nampak lemas
2 A: intoleransi aktifitas belum
teratasi
P:lanjutkan intervensi
        bantu mobilisasi pasien

        lakukan tirah baring

S: pasien mengatakan masih mual

muntah
3 O: makanan habis ¼ porsi
A: Resiko tinggi perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
        berikan makan sesuai program

        berikan makanan selagi hangat

S: pasien mengatakan masih gatel

O: masih terdapat pruritus
A: resiko infeksi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
4         gunakan teknik aseptik ketika

melakukan tindakan
S: pasien mengatakan masih sulit
keluar kencingnya
O: masih terpasang DC, asites
A: Kelebihan volume cairan belum
09-09-2014 1 teratasi
Selasa P: lanjutkan intervensi
14.00 WIB         pantau kelebihan cairan

        hitung balance cairan

        catat keluaran urine

S: pasien mengatakan masih lemas

O: pasien nampak lemas
A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
 2         bantu mobilisasi pasien
        lakukan tirah baring
S: pasien mengatakan masih mual
muntah
O: makanan habis ¼ porsi
A: Resiko tinggi perubahan nutrisi
3 kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
        berikan makan sesuai program

        berikan makan selagi hangat

S: pasien mengatakan masih gatel

O: masih terdapat pruritus
A: resiko infeksi belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
4         kolaborasi pemberian obat

analgetik
S: pasien mengatakan masih sulit
keluar kencingnya
O: masih terpasang DC, asites
A: Kelebihan volume cairan belum
teratasi
21.00 WIB 1 P: lanjutkan intervensi
        pantau kelebihan cairan

        hitung balance cairan

        catat keluaran urine

        lakukan perawatan kateter

S: pasien mengatakan masih lemas

O: pasien nampak lemas
A: intoleransi aktifitas belum
teratasi
P:lanjutkan intervensi
2         bantu mobilisasi pasien

        lakukan tirah baring

S: pasien mengatakan masih mual

muntah
O: makanan habis ¼ porsi
A: Resiko tinggi perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh belum
3 teratasi
P: lanjutkan intervensi
        berikan makanan sesuai program

S: pasien mengatakan masih gatel

O: masih terdapat pruritus
 A: resiko infeksi belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
        kolaborasi pemberian analgetik

S: pasien mengatakan masih sulit

4 keluar kencingnya
O: masih terpasang DC, asites
A: Kelebihan volume cairan belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
        pantau kelebihan cairan

10-09-2014 1         hitung balance cairan

Rabu         catat keluaran urine

14.00 WIB         lakukan perawatan kateter

S: pasien mengatakan masih lemas

O: pasien nampak lemas
A: intoleransi aktifitas belum
teratasi
P:lanjutkan intervensi
        bantu mobilisasi pasien

        lakukan tirah baring

2 S: pasien mengatakan mual muntah

berkurang
O: makanan habis ¼ porsi
A: Resiko tinggi perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
3         berikan makanan sesuai program

        ajarkan mengenai diit gagal ginjal

S: pasien mengatakan gatel

berkurang
O: terdapat kemerahan di tangan
A: resiko infeksi belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
        kolaborasi pemberian analgetik

S: pasien mengatakan masih sulit

keluar kencingnya
O: DC sudah di lepas
4 A: Kelebihan volume cairan belum
teratasi
P: hentikan intervensi, lanjut untuk
perawatan mandiri di rumah
S: pasien mengatakan masih lemas
O: pasien nampak lemas
 A: intoleransi aktifitas belum
20.00 WIB 1 teratasi
P: hentikan intervensi, lanjut untuk
perawatan mandiri di rumah
S: pasien mengatakan mual sudah
tidak ada
O: makanan habis ½  porsi
A: Resiko tinggi perubahan nutrisi
2 kurang dari kebutuhan tubuh sudah
teratasi
P: hentikan intervensi, lanjut untuk
perawatan mandiri di rumah
S: pasien mengatakan gatel tidak
ada
3 O: kemerahan tidak ada
A: resiko infeksi teratasi
P: hentikan intervensi, lanjut untuk
perawatan mandiri di rumah