PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA

SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN

JalanIskandarMudaNomor 4 KutacaneAceh Tenggara 24651
Telepon (0629) 21029 Faksimile (0629) 21029

FORM 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG/DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

DAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PENJARA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : MHD. RIDWAN, SE, M.Si

Nip. : 19651208 199703 1 004
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Madya (IV/d)
Jabatan : Sekretaris Daerah Kabupaten Aceh Tenggara

selaku atasan dari,

Nama : SUDIRMAN, S.Pd, M.Pd

Nip. : 19650224 199702 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina TK.I (IV/b)
Jabatan : Asisten Administrasi Umum Sekretariat Daerah
Kabupaten Aceh Tenggara

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dijatuhi

hukuman penjara dan hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat dalam kurun
waktu 2 (dua) tahun terakhir serta tidak sedang menjalani proses pemeriksaan
karena dugaan pelanggaran disiplin berdasarkan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Surat keterangan ini dibuat dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti seleksi
terbuka JPT Pratama di Lingkungan BKKBN.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana semestinya.

Jakarta, 12 Februari 2020

Yang membuat pernyataan,

MHD. RIDWAN, SE, M.Si

NIP. 19651208 199703 1 004