BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Stroke adalah sindrom yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah
otak (GPDO) dengan awitan akut, disertai manifestasi klinis berupa defisit
neurologis dan bukan sebagai akibat tumor, trauma ataupun infeksi susunan
saraf pusat.1
Stroke tetap merupakan masalah kesehatan terbesar. Hampir 795.000
orang di Amerika Serikat mengalami stroke per tahun, 610.000 di antaranya
merupakan serangan utama. Selain itu, 6,4 juta orang Amerika mengalami
serangan ulang stroke. Stroke juga merupakan penyebab kematian ketiga
setelah penyakit jantung dan kanker.2 Dari seluruh kejadian stroke, 87%
disebabkan oleh stroke iskemik, sedangkan 13% sisanya disebabkan oleh
stroke perdarahan.3
Peningkatan tekanan darah sering terjadi pada stroke iskemik akut.
Peningkatan tekanan darah sistolik berhubungan dengan peningkatan risiko
kemunduran neurologis dan prognosis yang buruk pada stroke iskemik akut.
Namun, penurunan tekanan darah sistolik secara agresif juga dapat
menurunkan fungsi neurologis dan memberi prognosis yang buruk. 4 Pada
semua pasien yang menderita stroke akut, tekanan perfusi yang adekuat harus
dipertahankan di area otak yang berisiko. Dengan demikian, tekanan darah
arterial harus dikontrol ketat, dan tidak diberikan terapi antihipertensif kecuali
tekanan darah melebihi 180 mmHg.5
Terdapat beberapa guideline mengenai penanganan stroke, diantaranya
adalah guideline dari American Heart Association/ American Stroke
Association (AHA/ASA), guideline dari National Stroke Foundation dari
Australia, dan guideline dari European Federation of Neurological
Societies (EFNS). Berdasarkan hal-hal di atas, penulis ingin membahas
mengenai tinjauan guideline anti hipertensi pada stroke iskemik.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Stroke
Stroke adalah sindrom yang disebabkan oleh gangguan peredaran
darah otak (GPDO) dengan awitan akut, disertai manifestasi klinis berupa
defisit neurologis dan bukan sebagai akibat tumor, trauma ataupun infeksi
susunan saraf pusat.1
Dikenal bermacam-macam klasifikasi stroke. Semuanya berdasarkan
atas gambaran klinik, patologi anatomi, sistem pembuluh darah dan
stadiumnya. Menurut modifikasi Marshall, stroke dapat diklasifikasikan
menjadi :6
I. Berdasarkan Patologi Anatomi dan penyebabnya
1. Stroke Iskemik
a. Transient Ischemic Attack (TIA)
b. Trombosis serebri
c. Embolia serebri
2. Stroke Hemoragik
a. Perdarahan intra serebral
b. Perdarahan subarakhnoid
II. Berdasarkan stadium/pertimbangan waktu
a. TIA
b. Stroke-in-evolution
c. Completed stroke
III. Berdasarkan sistem pembuluh darah
1. Sistem karotis
2. Sistem vertebro-basilar

Pada referat ini, stroke yang akan dibahas lebih lanjut adalah stroke
iskemik.

2.2 Stroke Iskemik

2.2.1. Klasifikasi stroke iskemik
 Klasifikasi stroke iskemik berdasarkan waktu terdiri atas : 1,5
1. Transient Ischemic Attack (TIA), yang secara klinis didefinisikan
sebagai defisit neurologis sementara dengan durasi tidak lebih dari
24 jam. Delapan puluh persen dari seluruh TIA berlangsung sekitar
30 menit.
2. Reversible Ischaemic Neurological Deficit (RIND), yaitu defisit
neurologis dengan durasi lebih dari 24 jam dan membaik kurang
dari 1 minggu.

2.2.2. Etiologi
Stroke iskemik dapat disebabkan oleh :1
1. Vaskuler : aterosklerosis, displasi fibromuskuler, inflamasi (giant
cell arteritis, SLE, poliarteritis nodosa, angiitis granuloma, arteritis
sifilitika, AIDS), diseksi arteri, penyalahgunaan obat, sindrom
Moyamoya, thrombosis sinus, atau vena.
2. Kelainan jantung : thrombus mural, aritmia jantung, endokarditis
infeksiosa dan noninfeksiosa, penyakit jantung rematik,
penggunaan katup jantung prostetik, miksoma atrial, dan fibrilasi
atrium.
3. Kelainan darah : trombositosis, polisitemia, anemia sel sabit,
leukositosis, hiperkoagulasi, dan hiperviskositas darah.

2.2.3. Faktor risiko

Faktor risiko terjadinya stroke iskemik, antara lain : usia dan jenis
kelamin, genetik, ras, mendengkur dan sleep apneu, inaktivitas fisik,
hipertensi, merokok, diabetes mellitus, penyakit jantung,
arterosklerosis, dislipidemia, alkohol dan narkoba, kontrasepsi oral,
serta obesitas.1

2.2.4. Manifestasi klinis

Manifestasi klinis bergantung pada neuroanatomi dan vaskularisasinya.

Gejala klinis dan deficit neurologic yang ditemukan berguna untuk
menilai lokasi iskemi.1
 1. Gangguan peredaran darah arteri serebri anterior menyebabkan
hemiparesis dan hemihipestesi kontralateral yang terutama
melibatkan tungkai.
2. Gangguan peredaran darah arteri serebri media menyebabkan
hemiparesis dan hemihipestesi kontralateral yang terutama
mengenai lengan disertai gangguan fungsi luhur berupa afasia (bila
mengenai area otak dominan) atau hemispatial neglect (bila
mengenai area otak nondominan).
3. Gangguan peredaran darah arteri serebri posterior menimbulkan
hemianopsia homonym atau kuadrantanopsi kontralateral tanpa
disertai gangguan motorik maupun sensorik. Gangguan daya ingat
terjadi bila terjadi infark pada lobus temporalis medial. Aleksia
tanpa agrafia timbul bila infark terjadi pada korteks visual dominan
dan splenium korpus kalosum. Agnosia dan prosopagnosia
(ketidakmampuan mengenali wajah) timbul akibat infark pada
korteks temporooksipitalis inferior.
4. Gangguan peredaran darah batang otak menyebabkan gangguan
saraf cranial seperti disartri, diplopi dan vertigo; gangguan
serebelar, seperti ataksia atau hilang keseimbangan atau penurunan
kesadaran.
5. Infark lakunar merupakan infark kecil dengan klinis gangguan
murni motorik atau sensorik tanpa disertai gangguan fungsi luhur.1

2.2.5. Diagnosis
1. Skor stroke :1
a. skor stroke Siriraj
Rumus :
(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) +
(0,1 x tekanan diastolik) – (3 x penanda ateroma) – 12
Dimana :
- derajat kesadaran
o 0 = kompos mentis
o 1 = somnolen
 o 2 = sopor/koma
- Muntah
o 0 = tidak ada
o 1 = ada
- nyeri kepala
o 0 = tidak ada
o 1 = ada
- ateroma
o 0 = tidak ada
o 1 = salah satu atau lebih (diabetes, angina, penyakit
pembuluh darah)

Hasil :

>1 = perdarahan supratentorial

<1 = infark serebri

b. skor Gadjah Mada

Tabel 2.1 Skor Gadjah Mada

Penurunan Nyeri kepala babinski Jenis stroke

kesadaran
+ +
+ -
- +
- -
- -
+ Perdarahan
- Perdarahan
- Perdarahan
+ Iskemik
- Iskemik

2. Laboratorium darah
a. Hemoglobin, hematokrit, eritrosit, leukosit, hitung jenis,
trombosit, dan laju endap darah.
b. PT dan aPTT, agregasi trombosit, fibrinogen
c. Gula darah
d. Profil lipid dan kolesterol, asam urat
3. EKG dan ekokardiografi : mencari pencetus stroke akibat penyakit
jantung.
4. Pungsi lumbal (sesuai indikasi)
 5. Foto Thorax
6. CT scan / MRI kepala
7. MRA, OTAK

2.2.6. Penatalaksanaan
Pada referat ini, akan lebih dibahas mengenai penatalaksanaan
untuk hipertensi pada stroke iskemik.

2.3 Guideline Antihipertensi pada Stroke Iskemik

2.3.1. Guideline dari AHA/ASA
Menurut guideline dari AHA/ASA tahun 2013, rekomendasi
penggunaan obat antihipertensi pada stroke iskemik adalah sebagai
berikut :7
- Pasien dengan peningkatan tekanan darah yang tidak mendapatkan
fibrinolisis, tujuan terapinya adalah menurunkan tekanan darah
sebanyak 15% selama 24 jam pertama setelah terjadinya stroke.
Tinggi tekanan darah yang perlu dicapai dari terapi tidak diketahui,
namun dari konsensus yang telah ada, obat tidak boleh diberikan
kecuali tekanan darah sistolik >220 mmHg atau diastolik >120
mmHg. (Class I; Level of Evidence C).
- Pembuktikan dari salah satu penelitian menunjukkan bahwa
pemberian terapi antihipertensi relatif aman dalam 24 jam setelah
kejadian stroke. Penggunaan ulang obat antihipertensi dapat
diberikan setelah 24 jam kepada pasien yang memiliki riwayat
hipertensi sejak awal dan status neurologis dalam keadaan stabil
kecuali telah diketahui adanya kontraindikasi tertentu untuk
mengulang terapi. (Class IIa; Level of Evidence B).
- Tidak ada data yang dapat digunakan sebagai panduan pemilihan
obat antihipertensi pada stroke iskemik akut. Akan tetapi, terdapat
obat antihipertensi dan dosis yang sering digunakan berdasarkan
konsensus umum. (Class IIa; Level of Evidence C).
Tabel 2.2 Pendekatan potensial untuk hipertensi pada pasien dengan stroke
iskemik akut yang dapat diberikan terapi reperfusi akut

Pasien dapat diberikan terapi reperfusi akut kecuali jika tekanan darah
> 185/110 mmHg :
- Labetalol 10-20 mg IV selama 1-2 menit, dapat diulang 1
kali, atau
- Nicardipine 5 mg/h IV, dititrasi 2,5 mg/h setiap 5-15
menit, batas maksimus 15 mg/h, ketika tekanan darah
yang diharapkan tercapai, sesuaikan obat untuk
memelihara tekanan darah, atau
- Obat lain (hydralazine, enalaprilat, dsb) dapat
dipertimbangkan ketika sesuai.
Jika tekanan darah tidak terkontrol atau >185/110 mmHg, jangan
diberikan recombinant tissue-type plasminogen activator (rtPA).
Perbaiki tekanan darah selama dan setelah rtPA atau terapi reperfusi
akut lain untuk menjaga tekanan darah ≤180/105 mmHg
Perhatikan tekanan darah setiap 15 menit selama 2 jam dari dimulai
terapi rtPA, kemudian setiap 30 menit selama 6 jam dan kemudian
setiap jam selama 16 jam.
Jika tekanan darah sistolik >180-230 mmHg atau tekanan diastolik
>105-120 mmHg:
- Labetalol 10 mg IV diikuti dengan infuse IV 2-8
mg/menit, atau
- Nicardipine 5 mg/h IV, titrasi 2,5 mg/h setiap 5-15 menit
dengan maksimum 15 mg/h
Jika tekanan darah tidak terkontrol atau tekanan diastolik >140 mmHg,
pertimbangkan sodium nitroprusside IV

- Perawatan untuk pasien dengan hipertensi arteri tanpa diberikan

reperfusi masih sulit. Data yang digunakan sebagai panduan untuk
perawatan masih diperdebatkan. Banyak pasien mengalami
penurunan tekanan darah spontan dalam 24 jam pertama setelah
onset stroke. Sampai tersedianya lebih banyak data pasti, manfaat
dari mengobati hipertensi arterial pada stroke iskemi akut tidak
 dapat diperkirakan. (Class IIb, Level of Evidence C). Pasien dengan
hipertensi malignan atau indikasi medis lain untuk pengobatan
agresif harus diberikan terapi yang sesuai.

2.3.2. Guideline dari National Stroke Foundation

Menurut National Stroke Foundation pada tahun 2010, terapi
penurunan tekanan darah untuk fase akut :8
- Pada stroke iskemik, apabila tekanan darah >220/120 mmHg,
terapi antihipertensi dapat dimulai atau ditingkatkan dari dosis
sebelumnya, tetapi tekanan darah harus diturunkan hati-hati (tidak
lebih dari 10-20%) dan harus dimonitor untuk tanda-tanda defisit
neurologis. (Grade GPP).
- Terapi antihipertensi sebelum kejadian stroke dapat dilanjutkan
secara oral atau melalui nasogastric tube selama tidak ada gejala
hipotensi atau alasan lain untuk menghentikan sementara
pengobatan.

2.3.3. Guideline dari European Federation of Neurological

Societies (EFNS)
Menurut guideline dari EFNS tahun 2011, terapi antihipertensi
untuk stroke iskemik :9
- Penurunan tekanan darah rutin tidak direkomendasikan pada
keadaan stroke akut (Class IV, GCP)
- Penurunan tekanan darah secara hati-hati direkomendasikan pada
pasien dengan tekanan darah sangat tinggi (>220/120 mmHg) pada
pengukuran berulang, atau dengan gagal jantung berat, diseksi
aorta atau hipertensi encephalopathy (Class IV, GCP)
- Disarankan untuk tidak menurunkan tekanan darah secara tiba-tiba
(Class II, Level C).
- Sebelum dilakukan terapi thrombolisis, disarankan untuk
menurunkan tekanan darah sampai ≤185/110 mmHg. (Class IV,
GCP).
2.4 Tinjauan guideline
Menurut guideline dari AHA/ASA, National Stroke Foundation, dan
EFNS, obat antihipertensi diberikan pada pasien dengan stroke iskemik dengan
tekanan darah >220/120 mmHg. Penurunan tekanan darah harus dilakukan
secara hati-hati dan bertahap agar laju penurunan tekanan darah tidak terlalu
cepat. Menurut AHA/ASA, penurunan tekanan darah yang ingin dicapai adalah
sebanyak 15%, menurut National Stroke Foundation adalah sebanyak 10-20%,
sedangkan EFNS tidak memberikan target penurunan tekanan darah. Namun,
AHA/ASA dan National Stroke Foundation belum memiliki data yang cukup
untuk menentukan target pasti dari tekanan darah yang harus dicapai dari
terapi.
Menurut guideline dari AHA/ASA, obat antihipertensi dapat diulang
kembali dalam 24 jam, dan menurut National Stroke Foundation, pemberian
obat kembali disarankan diberikan secara oral atau melalu nasogastric tube.
Menurut AHA/ASA, tidak ada data yang dapat digunakan sebagai
panduan pemilihan obat antihipertensi pada stroke iskemik akut. Akan tetapi,
terdapat obat antihipertensi dan dosis yang sering digunakan berdasarkan
konsensus umum, yaitu labetalol, nicardipin, dan sodium nitroprusside IV.
Guideline dari National Stroke Foundation dan EFNS tidak secara spesifik
menyebutkan jenis obat yang direkomendasikan sebagai obat antihipertensi
untuk stroke iskemik.
Dalam pemberian terapi antihipertensi, AHA/ASA mengemukakan
bahwa banyak pasien mengalami penurunan tekanan darah spontan dalam 24
jam pertama setelah onset stroke, namun masih dibutukan lebih banyak data
pasti mengenai manfaat dari pengobatan hipertensi arterial pada stroke iskemi
akut.