Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---

Halaman 1 dari 4 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU–DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR ---/----/----/--/---

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa dr. Mutmainna dokter
umum, Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota, dengan Surat Permintaan Visum dari
Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala Sektor Banawa Nomor Surat
Permintaan Visum: --- /--- / --- / --- / ---, tertanggal Sembilan bulan Desember tahun
dua ribu sembilan belas, maka berdasarkan surat tersebut dengan ini telah
dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum dibawah ini
pada hasil pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota pada pasien yang
tercatat dengan nomor rekam medis …… dengan identitas berdasarkan surat
permintaan visum tersebut sebagai berikut: -----------------------------------------------
Nama : Ny. X ----------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan -------------------------------------------------------------------
Umur : Empat puluh sembilan tahun----------------------------------------------
Agama : ------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : -------------------------------------------------------------------------------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor

Surat Permintaan Visum : --- /--- / --- / --- / --- / menurut penyidik mayat perempuan
ditemukan oleh warga pada pukul delapan nol-nol Waktu Indonesia bagian Tengah
terapung di atas air laut dibelakang rumah warga tertanggal Sembilan bulan
Desember tahun dua ribu sembilan belas.--------------------------------------------------------

--------------------------------------------- PEMERIKSAAN
-----------------------------------------Tanggal pemeriksaan Sembilan bulan Desember
tahun dua ribu sembilan belas, pukul sembilan lewat tiga puluh menit Waktu
Indonesia bagian Tengah------------------Anamnesis (menurut penemu mayat) : Di

Ke Hal. 2 dari 4 Hal. atas air laut……

 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 2 dari 4 halaman
temukan mayat perempuan terapung di atas air laut di belakang rumahnya tanggal
Sembilan bulan Desember tahun dua ribu sembilan belas pukul delapan nol-nol
Waktu Indonesia bagian Tengah. Posisi tubuh mayat mengapung telungkup pada
saat ditemukan dan hanya menggunakan celana pendek dan pakaian dalam (bra).
Mayat ditemukan di laut belakang rumah oleh warga penduduk disekitar laut. Di
sekitar mayat tidak ditemukan benda-benda mencurigakan. Pada saat ditemukan
warga mencium bau busuk dan mayat dikerumuni lalat.
------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN

---------------------------------Tanggal pemeriksaan Sembilan bulan Desember tahun dua
ribu sembilan belas pukul Sembilan lewat tiga puluh manit Waktu Indonesia Bagian
Tengah.-----------------

1) Pemeriksaan Luar : ---------------------------------------------------------------------------

a) Label mayat : Tidak berlabel -------------------------------------------------------
b) Segel mayat : Tidak bersegel ------------------------------------------------------
c) Pakaian mayat : Ditemukan mayat menggunakan celana pendek
berwarna abu-abu dan terdapat noda berwarna merah kecokelatan pada area
bokong kiri dan kanan celana dan pakaian dalam (bra) berwarna abu-abu
dengan motif renda. ----------------------------------------------------------------------------
d) Perhiasan mayat : Mayat mengenakan jam tangan berwarna biru muda
dengan pinggiran berwarna abu-abu muda dengan tombol berwarna orange -
e) Kaku mayat : Tidak ditemukan kaku mayat ------------------------------------
f) Lebam mayat :Terdapat lebam mayat berwarna merah gelap yang
terdistribusi di area dada dan kedua betis, yang menetap pada penekanan. --
g) Sikap mayat : Tubuh mayat saat diterima dalam posisi telungkup,
tangan kanan dan kiri terlentang, kaki kanan tertekuk sebagian pada bagian
lutut -------------------------------------------------------------------------------------------------
h) Panjang badan mayat : Tidak diketahui ---------------------------------------------------
i) Berat badan : ……
kilogram---------------------------------------------------------
j) Pembusukan : Terdapat pembusukan disekitar perut ------------------------
 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 3 dari 4 halaman
k) Pada bagian kepala : tampak rambut berwarna hitam, pendek, bergelombang,
mudah dicabut dan dalam keadaan basah. Memar dan jenis luka lainnya tidak
dapat diidentifikasi (ada/tidak). --------------------------------------------------------------
l) Pada bagian wajah : Tidak dapat di identifikasi ----------------------------------------
m) Pada bagian leher : Tidak dapat di identifikasi ----------------------------------------
m) Bagian dada Ke Hal. 3 dari
: Tampak kulit berwarna hitam4 Hal. n) Bagian
kebiruan dada....
di area dada
……
sebelah kanan dengan bentuk tidak beraturan dan berbatas tegas dan
terdapat kulit berwarna kemerahan di area dada sebelah kiri dengan bentuk
tidak beraturan dan berbatas tegas, tidak ada kelainan bentuk tulang dan
gemeretak tulang.
-------------------------------------------------------------------------------
n) Bagian perut : Tampak pembusukan di daerah sekitar perut berwarna
hijau kecokelatan.-------------------------------------------------------------------------------
o) Bagian anggota gerak atas : kuku-kuku kebiruan, warna kulit putih dan
keriput pada kulit telapak tangan, punggung tangan sampai ujung jari. Pada
perabaan bagian – bagian tersebut tidak didapatkan gemeretak tulang.
Tampak pori – pori kulit menonjol, kulit tangan tampak mengkerut disertai
terkelupas (washer human hand) -----------------------------------------------------------
p) Bagian anggota gerak bawah : kuku-kuku kebiruan, warna kulit putih dan
keriput pada kulit telapak kaki, punggung kaki sampai ujung jari. Pada
perabaan bagian – bagian tersebut tidak didapatkan gemeretak tulang.
Tampak pori – pori kulit menonjol, kulit kaki tampak mengkerut disertai
terkelupas (washer human hand) -----------------------------------------------------------
q) Pada daerah-daerah tubuh selain diatas tidak ditemukan perlukaan
(kemerahan, pembengkakan, dan jenis luka lainnya), pada anggota gerak
tubuh bagian atas dan bawah tidak tampak kelainan bentuk tulang, patah
tulang maupun gemeretak tulang.-----------------------------------------------------------
2) Pemeriksaa penunjang : ---------------------------------------------------------------------------
- Anjuran pemeriksaan : pemeriksaan dalam (autopsi) ---------------------------------
1) Penangan dan
tindakan :---------------------------------------------------------------------------
 Dilakukan pemeriksaan
luar.------------------------------------------------------------------
 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 4 dari 4 halaman
 Konsultasi dokter ahli forensik dan medikolegal.----------------------------------------
-----------------------------------------------
KESIMPULAN----------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan luar dengan tanggal Sembilan bulan Desember
tahun dua ribu sembilan belas, sekitar pukul sembilan lewat tiga puluh menit Waktu
Indonesia bagian Tengah pada seorang perempuan dengan berdasarkan surat
permintaan visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala Sektor
Banawa Nomor Surat Permintaan Visum: --- / ---- / --- / --- / ---- / terhadap Ny.X
berumur Empat puluh sembilan
tahun.--------------------------------------------------------------
Ke Hal. 4 dari 4 Hal. Berdasarkan……
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal tersebut diatas dapat
disimpulkan tidak ditemukan kaku mayat (bukti point 1.e), terdapat lebam mayat di
area dada dan kedua betis yang menetap pada penekanan (bukti point 1.f), dan
terdapat pembusukan disekitar perut (bukti point 1.j) sehingga waktu kematian
mayat diperkirakan lebih dari dua puluh empat jam. Tanda-tanda terbenam dalam air
(bukti poin 1.p dan 1.q), dalam waktu yang lama. penyebab kematian tidak dapat
ditentukan, dan dibutuhkan pemeriksaan dalam untuk menentukan penyebab
kematian.---------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------PENUTUP------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya
menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.--

Mengetahui Donggala, 9 Desember 2019

Tim Konsul Pembuatan VeR Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Hj. Annisa Anwar Muthaher, S.H,M.Kes,Sp.F dr. Mutmainna

NIP. 197903092008042001 N 111 18 058