SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Rochim

Tanggal lahir /umur : 13 November 1964 / 56 th

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Rt 01 Rw 02 Desa Tawangharjo Kec. Tawangharjo

Dengan ini menyatakan /menerangkan ( jika diperlukan sanggup diangkat sumpah ) bahwa
sebidang tanah dengan No. C 1043 atas nama : IRSAD DIRDJO Psl . 97 KLas . D II Luas :
1050 M2 dan pada tahun 1976 terjadi kesepakatan jual beli antara Irsad Dirdjo dengan
Aminah ( ibu kandung saya ) yang dilakukan secara luisan .

Selanjutnya tanah tersebut pada tahun 1987 telah saya beli seluas : 647 M2 sebagai mana
bukti terlampir .

Bahwa tanah tersebut diatas benar-benar tidak dalam sengketa ,bebas dari sitaan dan tidak
terikat sebagai jaminan hutang .

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya jika dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar atau tidak sesuai dengan data tersebut diatas ,maka saya bersedia
dituntut sesuai hokum dan peraturan perundangan yang berlaku .

Saksi –saksi : Selo 5 Desember 2020

1. Masychun :……………………….. Yang Menyatakan

2. Bambang Haryono :………………………..

NUR ROCHIM

Mengetahui

Kepala Desa Selo

PUJI HARTANTO .Spd