Data pasien Nama: An.

H Nomor Registrasi: 011306

Nama rumah sakit : RSUD Telp: - Terdaftar sejak: 30 Agustus 2017

Kayen, Pati
Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / gambaran klinis :

± 2 minggu SMRS pasien mengeluh demam yang dirasakan terus menerus, badan
terasa tidak enak dan lemah. Pasien juga mengeluh kaki kanan dan kiri berat untuk digerakkan,
seluruh sendi-sendi juga terasa nyeri hingga pasien tidak bisa berjalan. Selain itu juga pasien
mengeluh muncul nodul-nodul merah di lengan atas kanan dan kiri lalu menyebar ke wajah dan
kulit kepala, lalu ada bagian yang bersisik tebal dan mengelupas, nodul-nodul merah terasa
gatal (+), nyeri (-), panas (-). Saat itu pasien sudah berobat ke Dokter Spesialis Anak dan
Dokter Spesialis Saraf tetapi tidak ada perubahan.
± 1 minggu SMRS pasien mengeluh berat badan menurun, terlihat lebih pucat, lemas
dan cepat lelah. Mual dan muntah tidak dirasakan.
± 2 hari SMRS pasien mengeluh demam semakin tinggi tapi tidak diukur suhunya.
Demam dirasakan kapan saja dan mereda jika minum obat penurun panas. Pasien mengeluh
nodul-nodul merah semakin banyak dan menyebar di badan terutama di bagian wajah tampak
merah, bersisik tebal dan mengelupas. Selain itu pasien mengeluh bibirnya kering, kemerahan
dan mudah terkelupas. Di mulut terdapat sariawan yang berwarna putih, terasa nyeri dan
banyak sehingga pasien kesulitan untuk makan. Batuk pilek (-), nyeri menelan (-), keluar cairan
dari telinga (-), sesak nafas (-), mual muntah (-), BAB cair (-), nyeri perut (-), BAK nyeri (-).
± 1 hari SMRS pasien berobat ke Klinik Dokter Spesialis Kulit dan dirujuk ke RSUD
Kayen.

2. Riwayat pengobatan :
Riwayat pengobatan sebelumnya di akui
3. Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat sakit jantung atau nyeri dada sebelumnya disangkal
- Riwayat sesak napas disangkal
- Riwayat alergi obat disangkal
 - Riwayat kontak alergi disangkal
- Riwayat kejang disangkal
4. Riwayat Keluarga :
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit serupa
5. Riwayat Keluarga
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Sehari-hari pasien bersekolah. Biaya
pengobatan menggunakan BPJS. Kesan: sosial ekonomi sedang.
6. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum :
Tingkat kesadaran : compos mentis, GCS : E4 M5 V6
Tanda Vital :
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 86 x/menit, reguler, isi dan tegangan kuat
Frekuensi nafas : 20x / menit
Suhu : 39,4°C axilla
Rambut : warna hitam dan tidak mudah dicabut.
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
diameter 2 mm / 2 mm
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : nafas cuping (-), discharge (-
Bibir : sianosis (-), kering (+), kemerahan (+), mudah terkelupas (+)
Mukosa : kering (+)
Mulut : sianosis (-), stomatitis (+)
Tenggorok : Tonsil : tidak dapat diperiksa
Leher : simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-/-), JVP meningkat (-)
Toraks :
Pulmo
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-).
Palpasi : sistem fremitus kanan = kiri melemah
Perkusi : redup pada bagian mediastinum
Auskultasi : suara dasar : vesikuler
suara tambahan : wheezing

Cor
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba ICS II 2 cm medial mid clavicula sinistra
 Perkusi : batas atas terletak pada ICS II linea parasternalis sinsitra
batas pinggang jantung pada ICS III linea parasternalis sinistra
batas kanan bawah pada ICS V linea sternalis dextra
batas kiri bawah pada ICS II 2 cm medial linea mid clavicula sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I-II Reguler, gal
Abdomen :
Inspeksi : simetris, tampak cekung, massa (-), sikatrik (-), caput medusa (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supl, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Ekstremitas : superior inferior
Oedem -/- +/+
Akral dingin -/- -/-
Tonus normotonus
Status Lokalis:
Fasial : malar rash (+/+), dicoid rash (+)
Kepala : dicoid rash
Punggung : nodul eritem multiform
Ekstremitas : nodul eritem multiform
7. Pemeriksaan Penunjang
A. Pemeriksaan Laboratorium Darah
Pemeriksaan Hasil Nilai
Normal
Hemoglobin 10,6 ↓ 14.0-
18.0
Leukosit 3.700 ↓ 4.0-
12.0
Trombosit 124.000 ↓ 150.0-
400.0
Hematokrit 30,4 ↓ 40.0-
48.0
Ureum 18,4 10-50
Creatinin 0,63 0.60-
1.10
SGOT 439,7↑ 6-25
SGPT 155,9 ↑ 4-30
GDS 89 < 180
HBSAG Negatif Negatif
Anti HB Negatif Negatif
B. pemeriksaan Uji ANA  tidak dilakukan karena keterbatasan alat
8. Resume
Pasien An. H usia 13 tahun ± 2 minggu SMRS pasien mengeluh demam yang dirasakan terus
menerus, badan terasa tidak enak dan lemah. Pasien juga mengeluh kaki kanan dan kiri berat untuk
digerakkan, seluruh sendi-sendi juga terasa nyeri hingga pasien tidak bisa berjalan. Selain itu juga
pasien mengeluh muncul nodul-nodul merah di lengan atas kanan dan kiri lalu menyebar ke wajah
dan kulit kepala, lalu ada bagian yang bersisik tebal dan mengelupas, nodul-nodul merah terasa gatal
(+), nyeri (-), panas (-). Saat itu pasien sudah berobat ke Dokter Spesialis Anak dan Dokter Spesialis
Saraf tetapi tidak ada perubahan.
± 1 minggu SMRS pasien mengeluh berat badan menurun, terlihat lebih pucat, lemas dan
cepat lelah. Mual dan muntah tidak dirasakan.
± 2 hari SMRS pasien mengeluh demam semakin tinggi tapi tidak diukur suhunya. Demam
dirasakan kapan saja dan mereda jika minum obat penurun panas. Pasien mengeluh nodul-nodul
merah semakin banyak dan menyebar di badan terutama di bagian wajah tampak merah, bersisik
tebal dan mengelupas. Selain itu pasien mengeluh bibirnya kering, kemerahan dan mudah terkelupas.
Di mulut terdapat sariawan yang berwarna putih, terasa nyeri dan banyak sehingga pasien kesulitan
untuk makan. Batuk pilek (-), nyeri menelan (-), keluar cairan dari telinga (-), sesak nafas (-), mual
muntah (-), BAB cair (-), nyeri perut (-), BAK nyeri (-).
± 1 hari SMRS pasien berobat ke Klinik Dokter Spesialis Kulit dan dirujuk ke RSUD Kayen.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan kedaan umum tampak sakit sedang kesadaran compos
mentis GCS 5, tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 86 x/ menit isi dan tegangan cukup, RR 20
x/menit, suhu 39,4 derajad axila. Pada bibir didapatkan mukosa kering, kemerahan dan mudah
terkelupas, mulut didapatkan stomatitis (+), cor dan pulmo dalam batas normal, abdomen dalam batas
normal. Didapatkan status lokalis :
Fasial : malar rash (+/+), dicoid rash (+)
Kepala : dicoid rash
Punggung : nodul eritem multiform
Ekstremitas : nodul eritem multiform
Dari pemeriksaan darah didapatkan :
Pemeriksaan Hasil Nilai
Normal
Hemoglobin 10,6 ↓ 14.0-
18.0
Leukosit 3.700 ↓ 4.0-
12.0
Trombosit 124.000 ↓ 150.0-
400.0
Hematokrit 30,4 ↓ 40.0-
48.0
Ureum 18,4 10-50
Creatinin 0,63 0.60-
1.10
SGOT 439,7↑ 6-25
SGPT 155,9 ↑ 4-30
GDS 89 < 180
HBSAG Negatif Negatif
Anti HB Negatif Negatif