YAYASAN MINHAJUTH THULLAB SIDOMULYO

SMK MINHAJUTH THULLAB AL AMIN

KECAMATAN MESUJI KABUPATEN MESUJI
Akta Notaris : Nomor 08 Tahun 2016 Tgl. 06-06-2016
SK Kemenkum Ham RI : Nomor AHU – 0027328.AH.01.04, 13-06-2016
Sekertariat : JL. Simpang Makam, Sidomulyo, Kecamatan Mesuji 34697 CP:
085383484140

Padahari ini …………………….. tanggal ……………bulan ………………Tahun 2020

a. Telah diselenggarakan Ulangan Akhir Semester Ganjil dari pukul ………....sampai pukul
………………………..
Pada Sekolah :……………………………………………………..

Ruang :……………………………………………………..
Jumlah Peserta Seharusnya :……………………………………………………..

Jumlah Peserta yang tidak hadir :……………………………………………………..

Jumlah Peserta yang hadir :……………………………………………………..
b. telah dibuka sampul UAS Ganjil Mata Pelajaran …………….............................................
Oleh para peserta, yang berisi :……………………………………………………..
Lembar soal sebanyak :…………………………………………………….
Lembar jawaban sebanyak :…………………………………………………….
Daftar Hadir dan Berita Acara :…………………………………………………….

Sebelum dibuka sampul UAS tersebut dalam keadaan

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
c. Catatan selama pelaksanaan
……………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.
Yang membuat Berita Acara

Pengawas I Pengawas II

………………. …………………..

Keterangan:

*) Diisi dengan Mata Pelajaran yang diujikan.

**) Diisi apabila terjadi peristiwa/kejadian selama pelaksanaan ujian.