FORMAT LAPORAN PERSALINAN

Nama Mahasiswa : Metri Satya Dharma

Nomor Mahasiswa : 201821023
No Jenis Cara Tempat Komplikasi Keadaan saat umur
Kelamin lahir perslinan BB selama ini
Lahir persalinan
1 Perempuan Normal RSUD Ungaran 58 kg Tidak ada kompliksi Baik 37
selama persalinan (composmentis) tahun

DATA UMUM
Nama Klien : Ny. Lina Nama Suami : Tn. S
Umur : 37 tahun Umur : 38 tahun
Pekerjaan : Pengusaha Pekerjaan : Pengacara
Agama : Katholik Pendidikan terakir: S1
Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan terakir : D3

DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi/ berat badan …………165……..cm / …60….kg
2. berat badan sebelum hamil 53 kg
3. masalah kesehatan khusus : Klien tidak memiliki masalah kesehatan khusus, hanya
saja ketika hamil 9 minggu, klien dirawat karena hiperemesis gravidarum
4. Obat-obatan : Klien mengatakan, terkadang jika merasa mual yang berlebih, klien
mengkonsumsi obat prochlorperazin. Selama hamil, klien hanya mengkonsumsi
obat ini sebanyak 3 butir saja ketika merasa mual tak tertahankan.
 5. Riwayat alergi (obat-obatan/makanan/ bahan tertentu) : Klien
memiliki alergi terhadap udang.
6. Diet khusus :
 klien fokus terhadap makanan yang kaya akan kandungan zat gizi dan
omega 3, mengkonsumsi daging merah yang dimasak secara matang ( 2-3
kali setiap minggunya
 Klien banyak mengkonsumsi lemak baik yang dapat ditemukan dalam
alpukat, kacang kacangan, minyak zaitun dan sereal gandum
 Klien makan 2 buah setiap harinya
 Klien menggunakan metode makan tidak langsung banyak tetapi
sering( sehari makan 5-6 kali)

7. Menggunakan alat bantu: gigi tiruan/ kaca mata / kontak lensa / alat
dengar, lain-lain, sebutkan : Klien tidak menggunakan alat bantu lain

DATA UMUM MATERNITAS

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya atau tidak) : Kehamilan direncanakan

2. Status obstetri : G1P0A0 usia kehamilan : 40 minggu
3. HPHT :
1 April 2020
: hari+7, bulan +9, tahun + 0
: 8 , 13,2020
: 8 01 2021
Tafsiran partus : 8 Januari 2021
4. Jumlah anak dirumah : Saat ini klien sedang hamil anak pertama
5. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 3x ( setiap trimester )
6. Masalah kehamilan yang lain……..
a. Trimester I: Hiperemesis Gravidarum
b. Trimester II: Tidak ada
c. Trimester III: Tidak ada
7. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama
 peggunaan alat kontrasepsi ini : Klien sempat menunda kehamilan selama 3
tahun sehabis nikah menggunakan pil KB tetapi menstruasi menjadi tidak
lancer, akhirnya klien menghentikan penggunaan pil kb

8. Mulai persalinan (kontraksi / pengeluaran pervaginam ): tgl

/ jam :
 Klien merasakan kontraksi pada 7 Januari 2021 pukul 19.00 WIB
 Ibu mengatakan ketuban pecah dan merasakan ingin mengejan pada 8
Januari pukul 11.03
9. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) :
 3 kali dalam 10 menit , selama 30 detik

10. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin

 menit pertama 180x/menit kemudian menurun 120x/menit

11. Pemeriksaan fisik :

Tanda vital : TD…100/70…mmHg
Nadi 80……x/mnt
Suhu : 36,5◦C;
RR:22 x/mnt
 Kepala/leher:
 Inspeksi : Benjolan (-), Ketombe (-), Rontok (-)
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan wajah
 inspeksi : Wajah tampak pucat
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

 Dada(jantung, paru): Tidak ada bising

 Payudara
 Payudara : Payudara membesar, lebih padat, lebih keras,
permukaan pembuluh darah terlihat, Asi sudah keluar
 Puting susu : putting menonjol dan areola menghitam dam
 membesar menjadi 5 cm
 Abdomen
 Inspeksi : terdapat bekas striae.
 Palpasi :
Leopold I : Teraba i bagian bulat, lembek, dan tidak melenting
(pantat bayi)
Leopold II : Teraba 1 bagian yang panjang, keras, dan datar
(punggung kiri )
Leopold III : Teraba 1 bagian yang bundar, keras, dan melenting
(kepala)
Leopold IV : Jari Jari tangan sudah tidak bertemu (divergent),
kepala sudah masuk pintu atas panggul
 Pengukuran
Tinggi Fundus Uteri 33 cm
Lingkar perut 92 cm
Tafsiran berat janin : 3,036 gram
 Auskultasi denyut jantung janin : terdengar jelas, frekuensi 136
kali/ menit
 Kondisi luka (jika ada) : Bekas luka operasi pada tahun 2013
sudah mongering dan hanya meninggalkan bekas warna gelap
 Kontraksi : Kontraksi uterus teratur (4x dalam 10 menit lamanya 45 detik)
 DJJ: Terdengar jelas frekuensi 136x/menit
 Ekstremitas :
 Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan, tidak ad
avarices
 Palpasi : tidak ada oedema
 12. pemeriksaan dalam
Jam pemeriksaan Pemeriksa Hasil
7 Januari 15.00 WIB  Partio tebal lunak arah  Negative
asal pembukaan
 Pembukaan penuh  Mulut rahim sudah
servik semakin terbuka lebar

 Pecah , lendir darah (_+)

 Status selaput ketuban

13. Ketuban …..(utuh / pecah) jika sudah pecah tgal/jam……

8 Januari Pukul 11.03
Warna bening tidak berbau

14. Laboratorium
Tanggal dan jenis Hasil pemeriksaan Interpretasi
Pemeriksaan Normal
6 Januari 2021
1. Hemogrobin 1. Hb : 10,5 1. Normal
Normal : 9,7-14,8 gr/dl

2. Leukosit 2. Leukosit : 6000/uL 2. Normal

Normal : 5000-10000

3. Hematokrit 3. Hematokrit : 33% 3. Normal

Normal : 32-40%

4. Trombosit 4. Trombosit : 350000 uL 4. Normal

Normal : 150000-450000
 uL

5. Hepatitis 5. Negatif 5. Normal

6. Creatin 6. Creatin : 0,8 mg/dL 6. Normal
Normal : 0,5-1,1/ dL

7. GDS 7. GDS : 130 mg/dL 7. Normal

8. Urine lengkap : 8. Hasil pemeriksaan urine : 8. Hasil pemeriksaan

urine normal
 Warna  Kuning jernih semua
 Protein  Negatif
 Glukosa  Negatif
 Keton  Negatif
 Bilirubin  Negatif
 Nitrit  Negatif
 Blood  Negatif

15. Terapi Obat

Nama Dosis Rute Indikasi Kontra Efek Samping
Obat Pemberian Obat Indikasi Obat
Ob at
Methergin 3x30 Parentral Antonia Ibu hamil, Nyeri
mg uterus,perd riwayat kepala,hipertensi,ny
arahan hipersensitif eri perut
rahim,subin terhadap
volusi uteri methergin
Ondansetro 3x4m Parental Menghamb Hipersensitivitas Mual dan muntah
n g at ikatan , sindroma akibat kemoterapi
 serotonin perpanjangan dan radioterapi,
pada interval QT pencegahan mual
reseptor bawaan. dan muntah pasca
5HT3, sehin operasi.
gga
membuat
penggunany
a tidak
mual dan
berhenti
muntah.
Asam 3x50 Parentral Nyeri Gangguan hati Mual,mulas,diare,se
mefenamat mg ringan atau ginjal mbelit
sampai
sdang

LAPORAN PERSALINAN
Kala I
Tanggal Jam Hasil observasi

7 Januari 19.00 WIB 1. Kontraksi : kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit,

2021 durasi 45 detik

19.15 WIB 2. TTV

 TD : 100/80 mmhg
 Nadi : 80 x/menit
 Suhu : 37◦C
 RR : 20x/menit
3. Pembukaan
20.00 WIB  Perineum menonjol
20.13 WIB  Vulva dan spingter anus membuka
8 Januari 04.00 WIB  Pembukaan serviks (3 cm)
2021
07.00 WIB  Pembukaan 4 cm
09.00 WIB  Pembukaan 9 cm
11.00 WIB  Pembukaan lengkap
11.0 WIB  Ketuban pecah
11.10 4. Pengeluaran pervaginam
 Adanya pelepasan lendir campur darah

Tindakan keperawatan :
1. Mengobservasi detak jantung janin dan vital sign
2. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring agar kepala janin cepat turun
3. Mengajari ibu teknik relaksasi saat ada kontraksi
4. Memberitahu ibu untuk makan dan minum untuk tenaga saat mengejan nanti
5. Mempersiapkan persalinan
6. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya
7. Memberikan dukungan kepada ibu
8. Menyiapkan alat dan bahan untuk pertolongan persalinan
 Kala II

Tanggal Jam Hasil observasi

Syair persalinan :

8 Januari 11.12 WIB 1. Dorongan kuat untuk meneran, tekanan pada anus, perineum
2021 menonjol, vulva membuka

11.20 WIB 2. Perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus
membuka
11.30 WIB 3. Labia mulai membuka
11. 50WIB 4. Kepala janin tampak dalam vulva
5. Kekuatan mengedan maksimal
12.10 WIB 6. Kepala janin dilahirkan, dahi muka dan dagu melewati
perineummengeluarkan badan dan anggota bayi
12.30WIB 7. Setelah istirahat sebentar, klien mulai lagi untuk
mengejan maksimal hingga bayi keluar sepenuhnya
12.45 WIB 8. Stelah bayi lahir keluar sisa ketuban

Tindakan Keperawatan:
1. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT
2. Melakukan pemeriksaan dalam :
a. Vagina elastic
b. Pembukaan lengkap (10 cm)
c. Ketuban pecah
d. Presentase kepala
e. Posisi ubun ubun kecil kiri ke depan
3. Memeriksa DJJ
4. Memberitahu ibu bahwa saat ini, ibu dan janin dalam kondisi baik
5. Menganjurkan keluarga untuk membantu ibu pada posisi setengah duduk
pada saat meneran
6. Memimpin ibu meneran saat kontraksi dan anjurkan ibu istirahat serta
member makan dan minum diantara kontraksi
7. Menganjurkan ibu untuk mengambil posisi nyaman
8. Meletakan handuk bersih diatas perut, saat kepala bayi Nampak 5-6 cm di
 introitus vagina
9. Melakukan penilaian pada bayi berupa tangisan bayi, pergerakan dan warna
kulit bayi dean meletakkan bayi diatas perut ibu
10. Mengeringkan bayi

Keadaan Umum :
 Baik, kesadaran composmentis
Pemeriksaan Fisik :
 Kepala : Tidak ada cepal hematom, pertumbuhan rambut rata
 Mata : Sklera mata putih, konjungtiva merah muda
 Telinga : Lengkap, simetris, sejajar dengan mata
 Hidung : bersih
 Mulut : normal, tidak ada labiokikis
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

APGAR score :

0 1 2 Apgar score 1 menit 5 menit 10 menit

Tidak <100 > 100 Denyut Jantung 2 2 2
ada
Tidak Tidak Baik Pernafasan 2 2 2
ada teratur
Lemah Sedang Baik Tonus Otot 2 2 2
Tidak Menangi mena Peka Rangsang 2 2 2
ada s ngis
 Biru/pu Merah Merah Warna 1 1 2
tih jambu jambu
Ujung
biru
total 9 9 10

 Panjang badan : 48 cm
 Lingkar kepala : 33 cm
 Lingkar dada : 32 cm
 Lingkar perut : 92 cm
 LLA : 11 cm

Kala III

Tanggal Jam Hasil observasi

8 Januari 13.00 WIB 1. Kontraksi : uterus berkontraksi untuk melepas plasenta dari
2021 dindingnya
13.5 WIB 2. Observasi Perdarahan : kehilangan darah 250-260 cc/menit
dari tempat melekatnya plasenta

13.10 WIB 3. TFU : uterus teraba keras, fundus uteri agak diatas pusat
13.30 WIB 4. Kondisi plasenta : tidak terdapat adanya selaput ketuban
yang tertinggal.
 Tindakan keperawatan:
1. Memeriksa fundus uteri
2. Memberikan suntukanj oksitosin 1 ampul secara intramuscular pada bagisn atas
paha luar
3. Menjepit, memotong, dan mengikat tali pusat
4. Meletakan bayi diatas dada ibu
5. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain
6. Melakukan penegangan tali pusat terkendali dengan tangan kanan
menegangkan tali pusat saat kontraksi, tangan kiri mendorong uterus kearah
dorso cranial
7. Melahirkan plasenta dengan cara melakukan peregangan dan menekan uterus
kea rah dorso cranial sehingga plasenta terlepas
8. Melakukan masase fundus uteri dengan pelan agar uterus berkontraksi

Kala IV

Tanggal Jam Hasil observasi

8 Januari 13.30 WIB1.i 1. TTV :

2021  TD : 120/80 mmhg
 RR : 22x/ menit
 Suhu : 37 ◦C
 Nadi : 70x/menit

13.45WIB 2. 2. Kontraksi uterus dan tinggi fundus uterus :

Kontrasi dibawah umbilikus
 2-3 kali dalam 10 menit pertama
 Setiap 15 menit pada jam pertama setelah persalinan
  Setiap 30 menit pada jam kedua setelah persalinan
 Masage fundus ( jika perlu) untuk menimbulkan kontraksi

14.15 WIB 4. Pendarahan : karena pembuluh darah kapiler pecah karena

pengeseran servik

Tindakan keperawatan:
1. Lakukan rangsangan massase uterus segera setelah plasenta lahir dan selaput
ketuban lahir
2. Periksa kelengkapan plasenta
3. Periksa kembali kontraksi uteru dan perdarahan pervaginam
4. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit di dada ibu
5. Berikan suntikan hepatitis B pada paha kanan, 1 jam setelah pemberian vitamin K
6. Pantau kembali kontraksi uterus dan lakukan masase pada fundus
7. Ajarkan pada ibu dan keluarga cara melakukan massase uterus dan menilai
kontraksi uterus
8. Vulva hygene
9. Bantu penjahitan luka episotomi
10. Evaluasi kembali kontraksi uterus dan evaluasi jumlah kehilangan darah tiap 15
menit pada jam pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua
11. Periksa kembali tanda tanda vital dan kandung kemih ibu tiap 15 menit
12. Periksa kembali baik, pastikan tanda vitalnya baik
13. Bersihkan ibu dang anti pakaian ibu dengan pakaian bersih dan kering
14. Pastikan ibu merasa nyaman