SEROEPIDEMIOLOGI COVID-19

RAHASIA

KUESIONER
Kajian Seroepidemiologi Berbasis Populasi Dan Usia
Untuk Infeksi Coronavirus 2019 (COVID-19)
Di Indonesia

Kerjasama antara FETP Universitas Indonesia, FETP Universitas Airlangga,

FETP Universitas Hasanudin, Kementerian Kesehatan RI, WHO Indonesia

0
SEROEPIDEMIOLOGI COVID-19
RAHASIA

Form: Lembar Persetujuan (Informed Consent)

Nama saya …………............ Saat ini, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia sedang melakukan studi untuk mengetahui
prevalensi serologis infeksi COVID-19 di Indonesia. Kajian ini berguna untuk mendeskripsikan besaran infeksi COVID-19
pada kelompok masyarakat yang tidak memiliki gejala klinis dan akan menjadi masukan penting untuk perbaikan program
pencegahan dan pengendalian COVID-19 di Indonesia.

Saudara/i telah terpilih secara acak sebagai salah satu dari 10.200 responden dalam penelitian ini. Setiap orang yang
berdomisili di dalam wilayah penelitian memiliki peluang yang sama untuk terpilih sebagai responden dalam penelitian ini
tanpa melihat kelompok umur, jenis kelamin, dan status/riwayat infeksi COVID-19. Sebagai responden, saudara/i akan
mendapatkan manfaat berupa informasi keterpaparan terhadap COVID-19. Setiap hasil positif akan diinformasikan oleh
Kementerian Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota.

Identitas dan informasi yang Anda berikan bersifat rahasia dan jika pembagian data dilakukan dengan pihak lain di kemudian
hari, identitas Anda akan dihapus terlebih dahulu untuk menjaga kerahasiaannya.

Partisipasi Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela. Perlu saya jelaskan bahwa Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
tidak akan memberikan insentif apapun sebagai imbalan atas partisipasi Anda dalam penelitian ini tapi akan menyediakan
konsumsi untuk Anda. Jika bersedia mengikuti penelitian ini, saya akan melakukan wawancara mengenai riwayat pajanan
COVID-19 dan pengambilan sampel biologis darah untuk pemeriksaan di laboratorium. Anda dapat menolak memberikan
informasi apa pun yang diperlukan selama wawancara atau pengambilan sampel biologis darah. Sampel biologis berupa
darah akan diambil sebanyak 5 mL untuk usia 15 tahun ke atas dan 3 mL untuk anak <15 tahun dan ibu hamil. Darah diambil
dari pembuluh vena yang terdapat pada sisi bagian atas siku tangan. Hingga saat ini, belum pernah dilaporkan kejadian ikutan
serius setelah proses pengambilan sampel biologis.

Jika tidak bersedia mengikuti studi ini, Anda tidak akan kehilangan hak untuk mendapatkan pengobatan terkait COVID-19 di
fasilitas layanan kesehatan milik pemerintah.

Penanggung jawab dalam penelitian ini adalah dr. Siti Nadia Tarmizi, M.Epid, Direktur Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Menular Langsung (P2PML), Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Apabila saudara/i memiliki pertanyaan di
kemudian hari, dapat menghubungi penanggung jawab studi ini melalui alamat: Gedung Adhyatma Lantai 5 Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia, Jl. H.R. Rasuna Said Blok X.5 Kav. 4-9, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibu Kota
Jakarta 12950 atau nomor telepon: 021-5201590.

Proses wawancara dan pengambilan sampel biologis darah akan memakan waktu sekitar 15-30 menit.

1
 SEROEPIDEMIOLOGI COVID-19
RAHASIA

PERNYATAAN KESEDIAAN

Dengan membubuhkan tanda tangan saya di bawah ini, saya telah diberi penjelasan dan memahami maksud wawancara
yang bertujuan untuk mengetahui seroprevalensi antibodi terhadap COVID-19 di populasi umum dan mengetahui informasi
mengenai keterpaparan COVID-19 dari pemeriksaan biologis.

Identitas Informan
Nama : ………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………

Telp/HP : ………………………………………………………………………

Pertanyaan Respon calon responden Respon enumerator

Apakah anda memiliki pertanyaan? Jawab pertanyaan yang diajukan

Apakah anda setuju untuk berpartisipasi
dalam kajian ini?
Lingkari jawaban di bawah: 1. Ya Terima kasih, lanjutkan ke
1. Ya pengambilan sampel biologis dan
2. Tidak, alasan: pengisian kuesioner
……………………………………............ 2. Tidak Terima kasih dan
……………………………………............ berpamitan dengan sopan kepada
……………………………………............ calon responden
……………………………………............

Nama Responden: Nama Saksi:

Nama Wali (bagi anak): Tanda Tangan:

Tanda Tangan:

Tanggal: Tanggal:

“Terimakasih atas kesediaan Anda untuk ikut serta dalam penelitian ini.”
Kontak atau telepon penanggung jawab: 021-5201590.
Alamat: Gedung Adhyatma Lantai 5 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jl. H.R. Rasuna Said Blok X.5 Kav. 4-9, Kota
Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibu Kota Jakarta 12950

Lembar kesediaan untuk tim penelitian

2
 SEROEPIDEMIOLOGI COVID-19
RAHASIA

PERNYATAAN KESEDIAAN

Dengan membubuhkan tanda tangan saya di bawah ini, saya telah diberi penjelasan dan memahami maksud wawancara
yang bertujuan untuk mengetahui seroprevalensi antibodi terhadap COVID-19 di populasi umum dan mengetahui informasi
mengenai keterpaparan COVID-19 dari pemeriksaan biologis.

Identitas Informan
Nama : ………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………

Telp/HP : ………………………………………………………………………

Pertanyaan Respon calon responden Respon enumerator

Apakah anda memiliki pertanyaan? Jawab pertanyaan yang diajukan

Apakah anda setuju untuk berpartisipasi dalam
kajian ini?
Lingkari jawaban di bawah: 1. Ya Terima kasih, lanjutkan ke
1. Ya pengambilan sampel biologis dan
2. Tidak, alasan: pengisian kuesioner
……………………………………............ 2. Tidak Terima kasih dan
……………………………………............ berpamitan dengan sopan kepada
……………………………………............ calon responden
……………………………………............

Nama Responden: Nama Saksi:

Nama Wali (bagi anak): Tanda Tangan:

Tanda Tangan:

Tanggal: Tanggal:

“Terimakasih atas kesediaan Anda untuk ikut serta dalam penelitian ini.”
Kontak atau telepon penanggung jawab: 021-5201590.
Alamat: Gedung Adhyatma Lantai 5 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jl. H.R. Rasuna Said Blok X.5 Kav. 4-9, Kota
Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibu Kota Jakarta 12950

Lembar kesediaan untuk responden

3
 SEROEPIDEMIOLOGI COVID-19
RAHASIA
Form: Kuesioner

Kajian Seroepidemiologi Berbasis Populasi Dan Usia

Untuk Infeksi Coronavirus 2019 (covid-19) Di Indonesia
Prov Kab/Kota Kec Desa/Kel ID (Kode responden dan kode Sampel)
No ID
Kode responden
Tempelkan stiker kode sampel spesimen kode Sampel Spesimen

A. Informasi Pengumpul Data/Enumerator

No Variabel Informasi
A01 Nama Pengumpul data/enumerator
A02 Institusi asal pengumpul data/enumerator
A03 No. telepon/HP
A04 Email
A05 Tanggal Wawancara ___/___/___ (hh/bb/tttt)
A06 Tanggal kuesioner diisi lengkap ___/___/___ (hh/bb/tttt)

B. Keterangan Lokasi
No Variabel Informasi
B01 Provinsi
B02 Kabupaten/Kota
B03 Kecamatan
B04 Desa/kelurahan
B05 RW
B06 RT
B07 Alamat

C. Keterangan Anggota Keluarga Sampel/Responden

Pernah Pernah Mening
Status Kontak Menderi gal
Penyakit
No Nama dlm Umur Sex Pendidikan Pekerjaan dengan ta karena
Komorbid
keluarga kasus COVID- COVID-
COVID-19 19 19
a b c d e f g h i j
1
2
3
4
5
6
7

1
 SEROEPIDEMIOLOGI COVID-19
RAHASIA
C. Keterangan Anggota Keluarga Sampel/Responden
Pernah Pernah Mening
Status Kontak Menderi gal
Penyakit
No Nama dlm Umur Sex Pendidikan Pekerjaan dengan ta karena
Komorbid
keluarga kasus COVID- COVID-
COVID-19 19 19
a b c d e f g h i j
8
9
10
11
12
13
14
15

Keterangan isi tabel C:

b. Status dlm keluarga c. Umur: dalam tahun untuk usia > 12 bulan f. Pekerjaan:
1. Kepala keluarga d. Sex: 1. Laki-laki, 2. Perempuan 1. PNS/ANS/ABRI/Polisi
2. Pasangan KK e. Pendidikan: 2. Pegawai swasta
3. Anak 1. Tidak sekolah 3. Wiraswasta/wirausaha
4. Orang tua 2. SD 4. Petani/nelayan/peladang
5. Saudara 3. SLTP 5. Buruh lepas/harian
6. Lainnya, sebutkan 4. SLTA 6. Tidak bekerja
5. Diploma/Universitas 7. IRT
8. Pelajar/Mahasiswa
9. Lainnya, sebutkan

g. Pernah Kontak dengan kasus COVID-19: h. Penyakit Komorbid: 7. Penurunan Daya tahan Tubuh
1. Ya 2. Tidak 1. Kencing manis/Diabetes Mellitus 8. Penyakit hati kronis
i. Pernah Menderita COVID-19: 1. Ya 2. Tidak 2. Darah tinggi 9. Chronic Renal diseases
j. Meninggal karena COVID-19: 1. Ya 2. Tidak 3. Penyakit Jantung Koroner 10. Cancer
4. TBC 11. Penyakit Paru Kronis (PPOK)
5. Thyroid 12. Lainnya Sebutkan………………………
6. Asthma bronchiale 13. Tidak ada Penyakit Komorbid

D. Informasi Tentang Responden sekaligus Sampel

No. Variabel Informasi
D01 Nama
D02 Nama belakang/keluarga/marga
D03 Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan

D04
Tanggal lahir ___/___/___ (hh/bb/tttt)
88. Tidak tahu
D05 Usia Tahun/Bulan
D06 Nomor telepon/HP
D07 Email
D08 Suku/Etnis
1. Islam 2. Katolik 3. Protestan 4. Hindu 5. Budha
D09 Agama
6. Lainnya, sebutkan…………..

2
 SEROEPIDEMIOLOGI COVID-19
RAHASIA
D. Informasi Tentang Responden sekaligus Sampel
No. Variabel Informasi
D10 Tingkat pendidikan 1. Tidak sekolah 2. SD 3. SLTP 4. SLTA 5. Akademi/PT
1. Tidak Bekerja
2. IRT
3. PNS
4. TNI/ABRI
5. Swasta
D11 Pekerjaan 6. Wiraswasta
7. Petani
8. Nelayan
9. Pelajar/Mahasiswa
10. Lainnya, sebutkan……................

D12 Pendapatan keluarga/bulan Rp…………………

D13 Status Perkawinan 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Cerai hidup 4. Cerai mati
Apakah anda pernah melakukan kontak dengan orang yang
D14 diduga atau terkonfimasi terinfeksi virus COVID-19 atau 1. Ya 2. Tidak 88. Tidak tahu
corona?
Jika Ya, kapan terakhir kali melakukan kontak?
D14a. ___/___/___ (hh/bb/tttt)
1. Keluarga
2. Tetangga
Jika Ya, siapakah orang yang diduga atau 3. Teman
D14b.
terkonfirmasi sebagai kasus COVID-19?
4. Rekan kerja
5. Lainnya, sebutkan: ………………..

E. Informasi Tentang Sampel (jika sampel berusia <15 tahun atau tidak bisa memberikan keterangan)
No Variabel Informasi
E01 Nama sampel
E02 Nama belakang/keluarga/marga
E03 Jenis Kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan

E04
Tanggal lahir ___/___/___ (hh/bb/tttt)
88. Tidak tahu
E05 Suku/Etnis
1. Islam 2. Katolik 3. Protestan 4. Hindu 5. Budha
E06 Agama
6. Lainnya, sebutkan…………..

E07 Pendidikan 1. Tidak sekolah 2. SD 3. SLTP 4. SLTA 5.Akademi/PT

1. Tidak Bekerja
2. IRT
3. PNS
4. TNI/ABRI
5. Swasta
E08 Pekerjaan 6. Wiraswasta
7. Petani
8. Nelayan
9. Pelajar/Mahasiswa
10. Lainnya, sebutkan……..................

E09 Status Perkawinan 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Cerai hidup 4. Cerai mati

3
 SEROEPIDEMIOLOGI COVID-19
RAHASIA
E. Informasi Tentang Sampel (jika sampel berusia <15 tahun atau tidak bisa memberikan keterangan)
No Variabel Informasi
Apakah sampel pernah melakukan kontak dengan orang yang
E10 1. Ya 2. Tidak 88. Tidak tahu
diduga atau terkonfimasi terinfeksi virus COVID-19 atau corona?
E10a Jika Ya, kapan terakhir kali melakukan kontak? ___/___/___ (hh/bb/tttt)
1. Keluarga
2. Tetangga
Jika Ya, siapakah orang yang diduga atau terkonfirmasi sebagai 3. Teman
E10b
kasus COVID-19?
4. Rekan kerja
5. Lainnya, sebutkan: ………………................

BAGIAN F SAMPAI DENGAN I ADALAH PERTANYAAN UNTUK SAMPEL

F. Riwayat gejala yang pernah diderita Sampel

Lingkarilah pilihan jawaban pada gejala yang pernah dirasakan oleh sampel. Tuliskan informasi mengenai waktu kemunculan gejala (gejala terakhir) apabila
pernah merasakannya serta frekuensi gejala tersebut dirasakan.

Sejak Bulan Maret 2020, apakah anda pernah mengalami salah satu atau lebih dari gejala sebagai berikut:
No Variabel Informasi
1. Ya 2. Tidak
F01 Demam (≥38 °C) atau riwayat demam F01a. Jika ya, kapan: ___/___/___ (hh/bb/tttt)
F01b. Jika ya, berapa kali: ……. kali
1. Ya 2. Tidak
F02 Menggigil F02a. Jika ya, kapan: ___/___/___ (hh/bb/tttt)
F02b. Jika ya, berapa kali: ……. kali
1. Ya 2. Tidak
F03 Fatigue (Kelelahan) F03a. Jika ya, kapan: ___/___/___ (hh/bb/tttt)
F03b. Jika ya, berapa kali: ……. kali
1. Ya 2. Tidak
F04 Nyeri otot (myalgia) F04a. Jika ya, kapan: ___/___/___ (hh/bb/tttt)
F04b. Jika ya, berapa kali: ……. kali
1. Ya 2. Tidak
F05 Sakit tenggorokan F05a. Jika ya, kapan: ___/___/___ (hh/bb/tttt)
F05b. Jika ya, berapa kali: ……. kali
1. Ya 2. Tidak
F06 Batuk F06a. Jika ya, kapan: ___/___/___ (hh/bb/tttt)
F06b. Jika ya, berapa kali: ……. kali
1. Ya 2. Tidak
F07 Pilek (rhinorrea) F07a. Jika ya, kapan: ___/___/___ (hh/bb/tttt)
F07b. Jika ya, berapa kali: ……. kali
1. Ya 2. Tidak
F08 Sesak nafas (dyspnea) F08a. Jika ya, kapan: ___/___/___ (hh/bb/tttt)
F08b. Jika ya, berapa kali: ……. kali
1. Ya 2. Tidak
F09 Mengi (Wheezing) F09a. Jika ya, kapan: ___/___/___ (hh/bb/tttt)
F09b. Jika ya, berapa kali: ……. kali
1. Ya 2. Tidak
F10 Nyeri/sakit pada bagian dada F10a. Jika ya, kapan: ___/___/___ (hh/bb/tttt)
F10b. Jika ya, berapa kali: ……. kali
1. Ya 2. Tidak
F11 Gejala gangguan saluran pernapasan lainnya F11a. Jika ya, kapan: ___/___/___ (hh/bb/tttt)
F11b. Jika ya, berapa kali: ……. kali
1. Ya 2. Tidak
F12 Pusing/sakit kepala F12a. Jika ya, kapan: ___/___/___ (hh/bb/tttt)
F12b. Jika ya, berapa kali: ……. kali

4
 SEROEPIDEMIOLOGI COVID-19
RAHASIA
F. Riwayat gejala yang pernah diderita Sampel

Lingkarilah pilihan jawaban pada gejala yang pernah dirasakan oleh sampel. Tuliskan informasi mengenai waktu kemunculan gejala (gejala terakhir) apabila
pernah merasakannya serta frekuensi gejala tersebut dirasakan.

Sejak Bulan Maret 2020, apakah anda pernah mengalami salah satu atau lebih dari gejala sebagai berikut:
No Variabel Informasi
1. Ya 2. Tidak
Mual/muntah F13a. Jika ya, kapan: ___/___/___ (hh/bb/tttt)
F13
F13b. Jika ya, berapa kali: ……. kali
1. Ya 2. Tidak
F14 Nyeri pada bagian perut F14a. Jika ya, kapan: ___/___/___ (hh/bb/tttt)
F14b. Jika ya, berapa kali: ……. kali
1. Ya 2. Tidak
F15 Diare F15a. Jika ya, kapan: ___/___/___ (hh/bb/tttt)
F15b. Jika ya, berapa kali: ……. kali
1. Ya 2. Tidak
F16 Anosmia (kehilangan daya penciuman) F16a. Jika ya, kapan: ___/___/___ (hh/bb/tttt)
F16b. Jika ya, berapa kali: ……. kali
Apakah gejala-gejala yang anda rasakan ini mengharuskan
F17 1. Ya 2. Tidak 88. Tidak tahu
Anda mencari bantuan atau pertolongan medis?

Apakah gejala-gejala yang anda rasakan mengharuskan Anda

F18 1. Ya 2. Tidak 88. Tidak tahu
tidak masuk kerja atau sekolah?

Apakah gejala-gejala yang anda rasakan mengharuskan Anda

F19 1. Ya 2. Tidak 88. Tidak tahu
dirawat di rumah sakit?

G. Riwayat Penyakit Sampel (Faktor Risiko/Comorbid dari COVID-19)

Lingkarilah pilihan jawaban apabila sampel pernah atau sedang mengalami satu atau lebih kondisi sebagai berikut:
No Variabel Informasi

G01 Diabetes Mellitus/ Kencing manis 1. Ya 2. Tidak 88. Tidak tahu

G02 Hipertensi/tekanan darah tinggi 1. Ya 2. Tidak 88. Tidak tahu

G03 Penyakit Jantung Koroner 1. Ya 2. Tidak 88. Tidak tahu

G04 Tuberkulosis 1. Ya 2. Tidak 88. Tidak tahu

G05 Gangguan kelenjar tiroid 1. Ya 2. Tidak 88. Tidak tahu

G06 Asma bronkial 1. Ya 2. Tidak 88. Tidak tahu

G07 Defisiensi/gangguan fungsi imun 1. Ya 2. Tidak 88. Tidak tahu

G08 Gangguan fungsi liver/hati kronis 1. Ya 2. Tidak 88. Tidak tahu

G09 Gangguan fungsi ginjal kronis 1. Ya 2. Tidak 88. Tidak tahu

G10 Kanker 1. Ya 2. Tidak 88. Tidak tahu

G11 Penyakit Paru Kronis (PPOK) 1. Ya 2. Tidak 88. Tidak tahu

G12 Lainnya Sebutkan……………………… 1. Ya 2. Tidak 88. Tidak tahu

G13 .………………………………………… 1. Ya 2. Tidak 88. Tidak tahu

G14 …………………………………………. 1. Ya 2. Tidak 88. Tidak tahu

5
 SEROEPIDEMIOLOGI COVID-19
RAHASIA
H. Kondisi/Perilaku Kesehatan Sampel
Lingkarilah pilihan jawaban apabila anda pernah atau sedang mengalami satu atau lebih kondisi sebagai berikut:

No Variabel Informasi
H01 Menurut pengamatan enumerator, berat badan Sampel termasuk 1. Kurus 2. Normal 3. Berat badan lebih 4. Gemuk
H02 Berat badan Sampel menurut responden …………kg
H03 Tinggi Badan Sampel menurut responden …………cm
H04 Apakah Sampel pernah/sedang merokok 1. Ya 2. Tidak 88. Tidak Tahu
H04a a. Sekarang adalah perokok 1. Ya 2. Tidak 88. Tidak Tahu
H04b b. Pernah merokok 1. Ya 2. Tidak 88. Tidak Tahu
H04c c. Berapa lama sudah merokok ………tahun
H04d d. Berapa batang per hari ……… batang./hari

H05 Jika sampel seorang ibu yang statusnya menikah, apakah saat ini
sedang hamil? 1. Ya 2. Tidak 88. Tidak Tahu

Apakah anda pernah minum minuman keras/minuman mengandung

H06 1. Ya 2. Tidak 88. Tidak Tahu
alkohol
H07 Apakah anda berolahraga 1. Ya 2. Tidak 88. Tidak Tahu
H07a a. Rutin 1. Ya 2. Tidak 88. Tidak Tahu
H07b b. Frekuensi ……..kali/ minggu
H08 Frekuensi makan sehari …….kali /hari
H09 Minum vitamin 1. Ya 2. Tidak 88. Tidak Tahu
H09a a. frekuensi ….kali/minggu
H10 Minum obat herbal 1. Ya 2. Tidak 88. Tidak Tahu
H10a a. frekuensi …… kali/minggu
H11 Pakai Minyak kayu putih .….. kali/minggu
H12 Minum madu rutin .….. kali/minggu
H13 Konsumsi Lainnya
H14 ………………………. .….. kali/minggu
H15 ………………………. .….. kali/minggu
H16 ……………………… .….. kali/minggu

I. Faktor Risiko – Lingkungan Sampel

Lingkarilah pilihan jawaban pada pilihan jawaban yang disebutkan oleh sampel sebagai berikut:

No Variabel Informasi
I01a. Zona Kabupaten
1. Zona merah 2. Zona Oranye 3. Zona kuning 4. Zona Hijau
I01 Anda/sampel tinggal di daerah (zona) …..
I01b. Zona Kecamatan
1. Zona merah 2. Zona Oranye 3. Zona kuning 4. Zona Hijau
(DIISI OLEH ENUMERATOR)
Pada desa/kelurahan ini ada berapa kasus COVID-19 sejak 1. Tidak ada 2. (1-5) 3. ( 5-10) 4. Lebih dari 10
I02
Maret 2020 (DIISI OLEH ENUMERATOR)
Apakah anda/sampel sedang bekerja atau belajar dari rumah 1. Ya 2. Tidak 88. Tidak tahu
I03 sejak Maret 2020? 3. Berstatus tidak bekerja/belajar
I04 Di mana aktivitas keseharian anda/sampel berlangsung? 1. di ruangan 2. di luar ruangan 3. lainnya,
sebutkan...........................

6
 SEROEPIDEMIOLOGI COVID-19
RAHASIA
I. Faktor Risiko – Lingkungan Sampel

Lingkarilah pilihan jawaban pada pilihan jawaban yang disebutkan oleh sampel sebagai berikut:

No Variabel Informasi

Jika di luar ruangan, apa saja aktivitas yang dilakukan oleh ……………………………………………………
I05 anda/sampel

A. Jakarta B. Surabaya C. Medan

Apakah anda/sampel pernah mengunjungi kabupaten/kota D. Makassar E. Banjarmasin F. Semarang
berikut dengan laporan kasus COVID-19 yang tinggi dalam G. Denpasar
I06
periode waktu 6-7 bulan terakhir? (Jawaban boleh lebih dari H. Lainnya, sebutkan……………….
1)
I.. Tidak pernah

2 kali
Setiap Per 2 kali Setiap Sangat Tidak
Frekuensi aktivitas di luar rumah seming
hari minggu sebulan bulan jarang pernah
gu
Berilah tanda checklist (√) pada kolom jawaban yang disebutkan oleh sampel atau responden
I07 Pergi ke rumah sakit/fasilitas kesehatan
I08 Pergi ke sekolah/pesantren
I09 Pergi ke pasar tradisional
I10 Pergi ke Supermarket/mall
I11 Menggunakan transportasi umum
I11a a. Pesawat terbang
I11b b. Kapal laut/Speed boat/perahu
I11c c. Kereta api
d. Mobil (termasuk angkutan perkotaan (angkot) dan
I11d
kendaraan transportasi berbasis daring)
I11e e. Motor (Termasuk go-jek dan grab-bike)
I11f f. Bus
Seberapa sering anda/sampel menggunakan fasilitas umum
I12
sebagai berikut:
I12a a. Toillet
I12b b. Masjid
I12c c. Gereja
I12d d. Pura
I12e e. Kuil
I12f f. Lainnya, sebutkan………………………
I13 Pergi ke restoran atau rumah makan/kantin
I14 Menggunakan ATM
I15 Menggunakan lift/elevator
2 kali
Setiap Per 2 kali Setiap Sangat Tidak
Frekuensi aktivitas di luar rumah hari
seming
minggu sebulan bulan jarang pernah
gu
Berilah tanda chechlist (√) pada kolom jawaban yang disebutkan oleh sampel atau responden
I16 Pergi ke salon/rumah potong rambut
I17 Pergi ke tempat yang banyak orang berkerumun
I18 Rapat off-line (tatap muka)

7
 SEROEPIDEMIOLOGI COVID-19
RAHASIA
J. Pengetahuan, Sikap, dan Praktik RESPONDEN
Lingkarilah pilihan jawaban apabila anda pernah atau sedang mengalami satu atau lebih kondisi sebagai berikut

No Variabel Informasi
1. Virus 2. Bakteri 3. Protozoa
J01 Apa penyebab penyakit COVID-19? 4. Lainnya, sebutkan …………………………. 88. Tidak tahu
1. Air 2. Droplet 3. Vektor
J02 Melalui cara apa penularan penyakit COVID-19? 4. Lainnya, sebutkan …………………………. 88. Tidak tahu

J03 Apakah penyakit COVID-19 dapat diobati? 1. Ya 2. Tidak 88. Tidak Tahu

Jika anda berada di sekitar orang yang terkonfirmasi sakit COVID- 1. Takut 2. Menghindar 3. Tidak Masalah
J04
19, bagaimana sikap anda? 4. lainnya, sebutkan ……………
Apakah anda menggunakan masker (medis/kain) jika beraktifitas di 1. Ya, selalu 2. Ya, jika ingat 3. Tidak pernah
J05 luar rumah? 4. Lainnya, sebutkan: …………………...
Apakah anda menjaga jarak fisik dengan orang lain jika sedang 1. Ya, selalu 2. Ya, jika ingat 3. Tidak pernah
J06
beraktifitas di luar rumah? 4. Lainnya, sebutkan: …………………...
Apakah anda mencuci tangan dengan sabun atau hand sanitizer 1. Ya, selalu 2. Ya, jika ingat 3. Tidak pernah
J07
setalah beraktifitas atau melakukan pekerjaan di luar rumah? 4. Lainnya, sebutkan: …………………...
Jika beraktivitas di luar rumah, apakah anda menggunakan masker 1. Ya, selalu 2. Ya, jika ingat 3. Tidak pernah
J08
dan tabir muka (face shield) 4. Lainnya, sebutkan: …………………...
Jika beraktivitas di luar rumah, apakah anda menggunakan tabir 1. Ya, selalu 2. Ya, jika ingat 3. Tidak pernah
J09
muka (face shield) 4. Lainnya, sebutkan: …………………...
1. Sangat setuju 2. Setuju 3. biasa saja 4. tidak setuju
J10 Melihat orang tidak menggunakan masker di keramaian
5. Sangat tidak setuju
1. Sangat setuju 2. Setuju 3. biasa saja 4. tidak setuju
J11 Tidak mencuci tangan sebelum masuk ruangan
5. Sangat tidak setuju
1. Sangat setuju 2. Setuju 3. biasa saja 4. tidak setuju
J12 Melihat orang tidak menjaga jarak di luar rumah
5. Sangat tidak setuju
1. Ya 2. Tidak 88. Tidak Tahu
J13 Menurut anda, apakah anda dapat tertular COVID-19?
J13a.Jika tidak, alasannya: …………………………………………

≈Terima kasih atas partisipasi Anda dalam kegiatan penelitian ini ≈