LAMPIRAN 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth :

Bapak/Ibu yang berkunjung di Poli Umum

Di

Puskesmas Hiang Kabupaten Kerinci

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa STIKES Perintis Padang
Program Studi S1 Gizi.

Nama : Tri Nopalia

Nim : 141030840104356

Alamat :

Akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Indeks Massa

Tubuh (IMT), Asupan Vitamin C & Kalium dan Aktivitas Fisik Terhadap
Kejadian Hipertensi Pra Lansia di Puskesmas Hiang Kabupaten Kerinci Tahun
2018”. Penelitian ini tidak akan beresiko buruk bagi calon responden. Kerahasiaan
semua informasi yang diberikan akan dijaga dan digunakan untuk tujuan
penelitian.

Apabila bapak/ibu menyetujui maka dengan ini saya mohon

kesediaannya untuk bekerja sama dengan saya selama proses penelitian ini. Atas
perhatian bapak/ibu saya ucapkan terima kasih.

Peneliti

Tri Nopalia
LAMPIRAN 2

PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Hubungan Indeks Massa Tubuh (IMT), Asupan Vitamin C & Kalium dan
Aktivitas Fisik Terhadap Kejadian Hipertensi Pra Lansia di Puskesmas
Hiang Kabupaten Kerinci Tahun 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dijadikan sampel penelitian

oleh Tri Nopalia mahasiswa S1 Gizi STIKes Perintis Padang dengan sadar tanpa
paksaan dari siapapun. Demikianlah surat ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Responden

( )