An. D.

P
Nama :
PENILAIAN AWAL MEDIS & KEPERAWATAN
No. RM :
RAWAT INAP ANAK
Tgl.Lahir:
(Untuk usia ≥ 29 hari sampai dengan 18 tahun)
□ Perempuan
□ Laki-laki
Tgl : 10 febuari 2019 Jam :
Sumber data:  Pasien  Keluarga  Lainnya ……………………………………………
Rujukan : Tidak Ya,  RS…………………. Puskesmas…………..
 Dokter …………….
Diagnosa rujukan : Atresia Ani
1. IDENTITAS (Orang Tua/Keluarga)
Nama : Tn.A
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan
Agama : Islam
Suku : sunda
Gol darah :A
Alamat : Jalan kemboja

2. KELUHAN UTAMA

3. DIAGNOSIS MEDIS : Atresia Ani

4. PEMERIKSAAN FISIK

BB: 13 kg PB / TB: 82 cm LK: 86 cm

5. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit lalu:  Tidak  Ya,Penyakit : Atresia Ani
……………………………………………………………….............
 Pernah dirawat :  Tidak  Ya,Diagnosa : Atresia Ani Kapan : ……………..
Di : ………............
 Pernah di operasi :  Tidak Ya, Jenis operasi : Pembuatan anus
Kapan : ……………..................................
 Masih dalam pengobatan:  Tidak  Ya,Obat
………………………………………….................................
b. Riwayat penyakit keluarga :
Tidak Ya ( Hipertensi,  Jantung,  Paru, DM,  Ginjal,

 Lainnya........................)
 c. Ketergantungan terhadap :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Obat–obatan  Rokok  Alkohol
Lainnya………………………..
d. Riwayat alergi : Tidak  Ya: Obat …………….  Makanan ……………
Lainnya …………....
Reaksi : ………………………………………………...........................................

6. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Status Psikologis
Anak kandung :  Tidak  Ya Penelantaran fisik / mental : 
Tidak

 Ya

Penurunan prestasi sekolah :  Tidak  Ya

Gangguan tumbuh kembang : Tidak Ya

Kekerasan fisik : Tidak  Ya Jelaskan :

……………………………………………...

Bila terdapat masalah psikologis,pasien dikonsultasikan ke psikiater/psikolog melalui

DPJP
b. Status Sosial
Saudara :  Kandung, Jumlah…………. Orang  Tiri,
jumlah.......................................Orang

Tinggal bersama :  Orang Tua Lainnya, ………………........................

Nama : Tn.Y

No. Telp : 08xxx

Pendidikan saat ini: Belum Sekolah  SD SMP SMA / SMK

c. Spiritual
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan (untuk usia > 6 tahun)
:…………………………………………………..
7. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Edukasi diberikan kepada : Pasien  Keluarga (Hubungan dengan pasien
................................................)

Bicara :  Normal Gejala awal gangguan bicara, kapan:

………………………………….

Bahasa sehari-hari : Indonesia : aktif/ pasif  Daerah, jelaskan

…………………………………….................
  Inggris : aktif/ pasif  Lain – lain,
jelaskan………………………………….................

Perlu penterjemah : Tidak Ya, Bahasa ………………………

Bahasa Isyarat:  Tidak Ya

Hambatan Edukasi (untuk usia > 6 tahun)Cara edukasi yang disukai (untuk usia > 6 tahun):

Tidak ada hambatan Menulis

Mendengar

Ada hambatan : Audio – Visual / Gambar

Membaca

□ Bahasa Cemas Diskusi

Demonstrasi
□ Pendengaran  Emosi
□ Hilang memori Kesulitan bicara
□ Motivasi buruk Kognitif
□ Masalah penglihatan Secara fisiologi tidak mampu belajar

Kebutuhan edukasi : Proses penyakit Pengobatan/ Tindakan Terapi/ Obat

Nutrisi

Lainnya,
Jelaskan………………………………………………………………………………

Bersedia untuk dikunjungi :  Tidak  Ya, ( Keluarga  Kerabat  Rohaniawan )

8. STATUS GIZI ANAK

BB 13kg
TB/ PB 82 cm
BB Ideal Anak :......................................................................................................
Diet saat ini :......................................................................................................
Porsi Makanan yang dihabiskan :......................................................................................................
Alergi Makanan :...............................................................................................................
9. KEBUTUHAN CAIRAN PADA
ANAK INTAKE:

OUTPUT: -

BALANCE CAIRAN: -

1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda Vital:
Keadaan Umum :
..................................................................................................................................................

GCS : E............ M............ V............

Tekanan darah: ………… mmHg Suhu : 37ºC Nadi: 110x/mnt, isi...............................teratur:

 Tidak  Ya

Respirasi : 25x/mnt
Tipe:...............................................................................................................................

Saturasi Oksigen :...........% pada Udara Ruangan Sungkup  Nasal Prong

 Lainnya...................

b. Pemeriksaan Umum:
Kepala :  Normal  Mikrosefali  Makrosefali  Lainnya:
....................................................................

Rambut :

 Warna :  Hitam  Seperti rambut jagung

 Mudah dicabut :  Ya  Tidak
Mata : Palpebra :  Normal  Cekung  Oedema

Konjungtiva pucat :  Ya  Tidak, Hiperemi :  Ya  Tidak

Sekret:  Ya  Tidak

Sklera Ikterik  Ya  Tidak, Pupil isokor :  Ya  Tidak

Reflek cahaya………..............................................................

THT:  Telinga........................... Hidung: ....................  Tenggorokan: faring: …………

tonsil…………
  Lidah..............................  Bibir..............................................

Leher :  JVP................................  Pembesaran Kelenjar:  Ya  Tidak;

ukuran........cm  Tunggal

 Multipel Kaku Kuduk.............................................

 Lainnya………………………………..............

Thoraks:  Simetris  Asimetris, Bentuk dada :

………………………………………………………………

 Cor :  S1,S2.............................reguler/Ireguler
Murmur.......................................................
Lainnya
............................................................................................................................

 Pulmo :  Suara napas.................................  Rales...............................

Wheezing
Lainnya........................................................................................................
......................

Abdomen :  Distensi  Nyeritekan,

Lokasi............................................................................................

 Meteorismus  Peristaltik  Turgor  Asites


Hepar :
......................................................................................................................................
.........
 Lien :.......................................................................... Ginjal :
.....................................................
 Massa
:………..……………………………………....................................................................
...........
Ekstremitas :  Hangat/Dingin  Oedema............................
CRT...................................................

 Refleks Fisiologi  Refleks Patologi

 Lainnya...............................................................

Kulit
:…………………………………………………………………………………………………………
………..............

Genitalia eksterna
:…………………………………………………………………………………………......

Status pubertas :  Perempuan: Mammae……… Pubis………

 Laki-laki : Gonad………… Pubis…………

2. TINGKAT PERKEMBANGAN ANAK SAAT INI
Motorik Halus : ...................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Motorik Kasar : ...................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Personal Sosial : ..................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Bahasa : ....................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

3. SKALA NYERI METODE FLACC SCALE (Khusus untuk anak usia 2 bulan – 7 tahun)
Score Nilai Score
Kategori
0 1 2

Menyeringai, mengerutkan 0
Tidak ada ekspresi Dagu gemetar, gerutu
Face (Wajah) dahi, tampak tidak tertarik
khusus, senyum berulang (sering)
(kadang-kadang)

Menendang, kaki 0
Leg (Kaki) Posisi normal atau santai Gelisah, tegang
tertekuk

Activity Berbaring tenang, posisi Menggeliat, tidak bisa diam, 1

Kaku atau tegang
(Aktivitas) normal, gerakan mudah tegang

Cry Merintih, merengek, kadang- Terus menangis, 2

Tidak menangis
(Menangis) kadang mengeluh, berteriak

Consolability dapat ditenangkan dengan 1

Sering mengeluh, sulit
(Kemampuan Rileks sentuhan, pelukan, bujukan,
dibujuk
Consol) dapat dialihkan

Total Score 4

Bila usia diatas 7 tahun menggunakan Numeric Scale (lihat panduan pengkajian nyeri)
Nyeri :  Tidak  Ya

1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggang Berat

□ Nyeri Kronis, Lokasi : ……………… frekuensi : …………. Durasi ………….

□ Nyeri Akut Lokasi : ……………… frekuensi : …………. Durasi ………….

□ SkoreNyeri (0-10): 4
 Nyeri Hilang
□ Minum Obat Istirahat  Mendengar Musik Berubah Posisi
Tidur
□ Lain–lain
sebutkan……………………………………………………………………………………………..........
....
.......

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN NILAI LABORATORIUM

Hb : 13,3g/dL (11.5-15.5 g/dL), Ht : 38 % (35-45%), Eritrosit : 5.1 (4.0 – 5.2), Leukosit :

14280 (5000 – 14,5000), Trombosit : 388000 (150,000 – 400,000).

5. TERAPI DAN OBAT-OBATAN

Terapi yang sedang di jalani saat ini yaitu pemberian antibiotik VANCOMYCIN HCI 3 x
150 mg/ iv drip dalam 1 jam. Perawatan luka 3x sehari dengan Nacl dan sufratul.

6. DISCHARGE PLANNING

7. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

a. Nyeri Akut
b. Risiko jatuh

Tanggal………….. Jam…….……
Perawat Yang Melakukan Pengkajian

(……………………………….....………….)

ANALISA DATA
Data Faktor yang Masalah
berhubungan
DS : Nyeri
Saat dilakukan pengkajian pada
tanggal 13 Januari 2018 orang tua
mengatakan BAB anaknya melalui
kolostomi dan anaknya rewel.

DO :
a. Clinical sign
Ektremitas teraba hangat
b. Pemeriksaan tanda-tanda vital
 Gerak : aktif, tangis kencang,
warna kulit : merah/pink
 S : 37 o C
RR : 110 x/Menit

c. Pemeriksaan penunjang
Hb 12,3 g/dL, Ht 35 %, Eritrosit 4,6
juta/µL, Leukosit 8510/µL, Trombosit
386000 /µL. Hasil pemeriksaan foto thorax
tidak tampak kelainan radiologis pada
jantung dan paru. Hasil pemeriksaan
radiologi lopografi kolon-kolon di distal
dari stoma bersih intak, caliber kolon
sigmoid proksimal tampak sempit dengan
kaliber kolon sigmoid di ujung stoma
bersih ± 0,75 cm dan kaliber kolon
desendens di ujung stoma kotor ± 0,75 cm
sedangkan foto thorax tidak tampak
kelainan radiologis pada jantung.

d. Kebutuhan cairan
INTAKE:
Cairan infus RL 600cc/ 24jam
IVD RL 600cc/ 24jam

OUTPUT: -
f. Terapi
Ceftriaxone 1x300 mg IV, paracetamol
3x100 mg IV. Saat ini anak mendapatkan
terapi Ceftriaxone 1x300 mg
IV,Paracetamol 3x100 mg IV dan IVFD
RL 600 cc/ 24 jam

DS : Risiko Jatuh
Klien An. D. P (5 bulan) jenis kelamin
perempuan, skoring jatuh 15

DO
a. clinical sign
Turgor kulit tampak baik
Tidak tampak adanya distensi pada
abdomen.

b. Pemeriksaan tanda – tanda vital

 Gerak : aktif, tangis kencang,
warna kulit : merah/pink
 S : 37 o C
RR : 110 x/Menit

c. Kebutuhan cairan
INTAKE:
Cairan infus RL 600cc/ 24jam
IVD RL 600cc/ 24jam

OUTPUT: -
d. Pemeriksaan penunjang
Hb 12,3 g/dL, Ht 35 %, Eritrosit 4,6
juta/µL, Leukosit 8510/µL, Trombosit
386000 /µL. Hasil pemeriksaan foto thorax
 tidak tampak kelainan radiologis pada
jantung dan paru. Hasil pemeriksaan
radiologi lopografi kolon-kolon di distal
dari stoma bersih intak, caliber kolon
sigmoid proksimal tampak sempit dengan
kaliber kolon sigmoid di ujung stoma
bersih ± 0,75 cm dan kaliber kolon
desendens di ujung stoma kotor ± 0,75 cm
sedangkan foto thorax tidak tampak
kelainan radiologis pada jantung.

e. Terapi
Ceftriaxone 1x300 mg IV, paracetamol
3x100 mg IV. Saat ini anak mendapatkan
terapi Ceftriaxone 1x300 mg
IV,Paracetamol 3x100 mg IV dan IVFD RL
600 cc/ 24 jam

Diagnosa NOC NIC

Domain: Setelah dilakukan asuhan Domain :
12 (Kenyamanan) keperawatan dalam waktu 1 (Fisiologis : Dasar)
3x24 jam, diharapkan klien
Kelas: dapat memiliki luaran
1 (Kenyamanan Fisik) (outcome) dengan kriteria hasil Kelas :
sebagai berikut : E – Peningkatan kenyamanan fisik
00132 (Nyeri akut)
 Domain :
Batasan Karakteristik: IV (Pengetahuan tentang Intervensi :
 Bukti nyeri dengan kesehatan dan perilaku)
1410 – Manajemen nyeri akut
menggunakan standar daftar
 Lakukan pengkajian nyeri
periksa nyeri untuk pasien yang Kelas :
komprehensif yang meliputi
tidak dapat mengungkapkannya Q (Perilaku sehat)
lokasi,
 Ekspresi wajah nyeri
karakteristik,onset/durasi,
 Keluhan tentang karakteristik 1605- kontrol nyeri
frekuensi dan kualitas,
nyeri dengan menggunakan
- Mengenali kapan nyeri intensitas serta apa yang
standar instrument nyeri
terjadi mengurangi nyeri
- Menggambarkan faktor  Identifikasi intensitas nyeri
Faktor yang berhubungan:
penyebab selama pergerakan mislanya
 Agens cedera fisik
- Mendapatkan informasi aktivitas yang diperlukan
mengenai kontrol neyri untuk pemulihan
- Mengatur tujuan  Monitor nyeri menggunakan
penurunan nyeri alat pengukur yang valid dan
bersama profesional reliable sesuai usia dan
kesehatan kemampuan berkomunikasi
- Menggunakan
analgesic yang
direkomendasikan
- Monitor dampak
terapeutik dari
analgesic
- melaporkan nyeri yang
terkontrol

Kriteria Hasil :
Mampu mengenali rasa nyeri
(skala, intensitas, frekuensi,
dan tanda nyeri)
Domain : Setelah dilakukan asuhan Domain :
11 (Keamanan/perlindungan) keperawatan dalam waktu
3x24 jam, diharapkan klien Kelas :
dapat memiliki luaran
Kelas : (outcome) dengan kriteria hasil Intervensi :
2 (Cedera fisik) sebagai berikut : 6490 – Pencegahan jatuh
 Identifikasi perilaku dan
00155 – Risiko jatuh Domain : faktor yang mempengaruhi
IV – Pengetahuan tentang
Batasan risiko : kesehatan & perilaku) risiko jatuh
Anak  Identifikasi kekurangan baik
 Tidak ada pagar pada tangga Kelas : kognitif atau fiisk dari pasien
 Tidak ada terali pada jendela T – Kontrol risiko dan yang mungkin meningkatkan
 Kurang pengawasan keamanan potensi jatuh pada
 Kurang restrein pada mobil lingkungan tertentu
Kode :
Lingkungan 1939 – Kontrol risiko : jatuh
 Lingkungan yang berkelompok  Mengidentifikasi faktor
 Pemajanan pada kondisi cuaca risiko jatuh
tidak aman  Mengakui potensi
 Kurang material antislip konsekuensi dari jatuh
dikamar mandi  Memonitor lingkungan
 Kurang pencahayaan untuk risiko jatuh
 Ruang yang tidak dikenal
Kriteria Hasil:
 Penggunaan karpet yang tidak
Kejadian jatuh : tidak ada
rata/terlipat
kejadian jatuh

DAFTAR PUSTAKA

Bulecheck G.M, Butcher H.K, Dochterman J.M, Wagner C.M. (2013). Nursing Intervention
Classification (NIC) Edisi 6. Singapura : Elsevier

Herdman T.H, Kamitsuru S. (2018). NANDA-I : Diagnosis Keperawatan : Definisi dan

Klasifikasi 2018-2020. Jakarta : EGC
Moorhead S, Johnson M, Maas M.L, Swanson E. (2013). Nursing Outcomes Classifcation
(NOC) Edisi 6. Singapura : Elsevier