PERDAGANGAN

INDUSTRI

DATA PROFIL USAHA MIKRO KECIL DAN MENENGAH

BINAAN DINAS KOPERASI UMKM PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
KOTA TASIKMALAYA

DATA PENGENALAN USAHA

NO URAIAN KETERANGAN
1 NAMA LENGKAP SESUAI KTP :
2 NOMOR KTP :
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
4 PENDIDIKAN TERAKHIR : 1.S 2.SMP 3.SMA 4.SMK 5.D1 6.D2 7.D3 8.D4 7.S1 8.S2 9.S3
D
5 ALAMAT RUMAH :
KELURAHAN :
KECAMATAN :
6 NO TELP / WA :
7 EMAIL / WEBSITE
8 NAMA PERUSAHAAN / MEREK :
9 BENTUK PERUSAHAAN / USAHA : 1. CV 2. PT 3. UD 4. PERORANGAN 5. LAINNYA
10 ALAMAT PERUSAHAAN / USAHA :
KELURAHAN :
KECAMATAN :
11 SARANA USAHA YG DIGUNAKAN :
11 NO REK & NAMA BANK :
12 PERIJINAN USAHA (YANG DIMILIKI) : 1. IUMK 2. SIUP 3. SITU 4. NPWP 5. LAINNYA
13 NPWP (Kalau ada)
14 SERTIFIKAT/STANDAR (YANG
DIMILIKI) :
15 PRODUK KAPASITAS PRODUKSI NILAI PRODUKSI
A.
B.
C.
D.
E.
16 OMZET PENJUALAN : Perbulan Pertahun
17 MODAL USAHA :
18 WILAYAH PEMASARAN : 1. DALAM KOTA 2. ANTAR KOTA 3 ANTAR PROVINSI 4. ANTAR NEGARA
19 Aset Perusahaan (HARTA KEKAYAAN 1. MESIN : 2. Peralatan Produksi :
DILUAR TANAH DAN BANGUNAN) :
Rp. Rp.
3. KENDARAAN : 4. DLL :
Rp. Rp. Total :

20 JUMLAH TENAGA KERJA : TETAP : Laki-Laki : Perempuan : orang

( diluar pemilik ) LEPAS/HARIAN : Laki-Laki : Perempuan : orang
21 FASILITAS/BANTUAN YANG DARI TAHUN
PERNAH DITERIMA
A.
B.
C.
D.
E.
22 Memiliki Sertifikat Tanah ?? YA TIDAK
23 Tahun Penerbitan Sertifikat Tanah
24 Ada Pinjaman Di BANK ?? YA TIDAK
25 Jumlah Pinjaman Di BANK(jika
ada)
26 PERMASALAHAN YANG DIHADAPI:
NOTE : JAWABAN No. 4,9,12,17,21 & 23 HARAP DILINGKARI

Tasikmalaya,.................................

( )
 Yang mengajukan

NOTE : DI WAJIBKAN MEMBAWA FOTO PRODUK DAN KARTU NAMA

FOTO PRODUK :

KARTU NAMA :