FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

KASUS SEMU :

Tn. P usia 25 tahun masuk rumah sakit melalui UGD pada tanggal 11 januari 2021, keluarga
mengatakan Tn.P masuk rumah sakit karena sering marah-marah dirumahnya semenjak dia
diberhentikan dari pekerjaannya sebagai clining service di Surabaya. Selain itu, Tn.p juga selalu
berdiam diri di kamar dan kurang bersosialisasi baik dengan orang yang berada di rumahnya dan
tetangganya.

Ruangan rawat :

Tanggal dirawat :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn P (L) Tanggal pengkajian : 11 Januari 2021
Umur : 25 tahun RM No. :
Informan :
II. ALASAN
Tampak murung, dan diam dan tidak mau bersosialisasi dengan orang sekitar.
III. FAKTOR PRESDIPOSISI
1. Pernah menggalami gangguan jiwa dimasalalu ?
Ya Tidak
− √
2. Pengobatan sebelumnya.
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
− − −

3. Pelaku / Usia Korban / Usia Saksi / Usia

Aniaya fisik
− − − − − −
Aniaya seksual
− − − − − −
Penolakan
− − − − − −
Kekerasan dalam
Keluarga − − − − − −

− − − − − −
 Tindakan criminal

Jelaskan no 1,2,3 : 1. Klien sebelumnya belum pernah mengalami gangguan jiwa,

menurut keluarga dari keluarga tidak ada yang mengalami atau menderita gangguan
jiwa seperti pasien.2. pasien seperti ini karena diberhentikan dari pekerjaannya, pasien
menutupi masalahnya berdiam diri dikamar dan tidak mau berkomunikasi dengan
keluarga dan masyarakat setempat.

Diagnosa Keperawatan
Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
−
Berduka antisipasi
−
Berduka disfungsional
−
Respon paska trauma
−
Sindrome trauma perkosaan
−
Perilaku kekerasan
−
Lain-lain jelaskan…….
−
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya Tidak
− √
Hubungan keluarga Gejala
Riwayat/pengobatan/perawatan
Di dalam anggota keluarga pasien tidak memiliki alergi makanan, obat-obatan
ataupun lainnya.
Diagnosa Keperawatan :
Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
−
Koping keluarga tidak efektif : kompromi
−
Resiko tinggi kekerasan
−
− Lain-lain jelaskan…….
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Diagnosa Keperawatan
Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
−
Berduka antisipasi
−
Berduka disfungsional
−
Respon paska trauma
−
−
 Sindrome trauma perkosaan
Lain-lain jelaskan…….
−

IV. FISIK
1. Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
2. Ukur
BB : 68 Kg
TB : 172 cm
3. Keluhan fisik
Jelaskan

Diagnosa Keperawatan
Resiko tinggi perubahan suhu tubuh
−
Deficit volume cairan
−
Resiko tinggi terhadap infeksi
−
Perubahan nutrisi :˂ kebutuhan tubuh
−
Perubahan nutrisi : > kebutuhan tubuh
−
Perubahan nutrisi : potensial > kebutuhan tubuh
−
Perubahan perlindungan
−
Kerusakan integritas jaringan
−
Perubahan membrane mukosa oral
−
Kerusakan integritas kulit
−
Perubahan eliminasi urine
−
Lain-lain jelaskan…….
−
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram : -
Jelaskan :tidak dilakukan pengkajian pada genogram keluarga pasien.
Diagnosa Keperawatan
Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
−
Koping keluarga : potensi untuk pertumbuhan
−
Koping keluarga tidak efektif : kompromi
−
− Lain-lain jelaskan…….
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Pasien mengatakan tubuhnya terlalu kurus,ia merasa jelek , klien juga mengatakan
kalau pria berbadan besar itu akan disegani orang dan di sukai orang.
b. Identitas diri
Pasien mengatakan ia belum pernah menikah, pasien anak pertama dari 3
bersaudara.
c. Peran
Pasien mengatakan perannya sebagai seorang anak dan hanya membantu orang
tuanya mencari nafkah.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakit dan segera sembuh dan
pulang, karena pasien ingin bekerja kembali seperti layaknya orang sehat.
e. Harga diri
Pasien merasa sedih ketika berhenti dari pekerjaannya sehingga pasien merasa
tidak berharga karena tidak mampu membantu orang tuanya, pasien menyendiri di
kamar, tidak berinteraksi dengan orang lain.
Diagnosa keperawatan
Perubahan uniteral
−
− Harga diri rendah kronik
Gangguan citra tubuh
−
Harga diri rendah situasi
Gangguan identitas pribadi
−
−
 Lail-lain jelaskan :……….
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti :
Menurut pasien orang yang berharga dan berarti dalam kehidupannya adalah
keluarganya, karena keluarga pasien adalah orang yang mengerti keadaan dan
memahami pasien.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

Pasien mengatakan sebelumnya melakukan aktifitas bermasyarakat, seperti sepak

bola, voly dll.

c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain :

Klien mengatakan ia malas berhubungan dengan orang lain, karena menurut

pasien tidak ada hal yang perlu dibicarakan atau diceritakan kepada orang lain dan
juga pasien mengatakan dia bingung apa yang harus ia ceritakan, pasien sering diam
dan jarang bercakap-cakap dengan pasien lainnya.

Diagnose keperawatan :
- Kerusakan komunikasi
Isolasi sosial
−
Kerusakan komunikasi verbal
−
Kerusakan interksi sosial
Lain-lainnya, jelaskan :…………
−
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien beragama islam
b. Kegiatan ibadah
Selama sakit, pasien tidak pernah menjalankan ibadah 5 waktu.
Diagnosa Keperawatan
Distress spiritual
√
Lain-lainnya, jelaskan :………
−
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai
−
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan :
Pasien penampilannya tidak rapi, rambut pasien tidak tertata pasien tampak
kusam,lesu dan kukunya tampakkotor dan panjang, pasien mengatakan ia mandi
satu kali dalam sehari
Masalah keperawatan
Syndrome deficit perawatan diri (makan,mandi,toileting,instrumentasi)
Lain-lainnya, jelaskan……………
−
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
− − − −
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
− −
memulai bicara
Jelaskan:
Pasien tidak pernah memulai pembicaraan terlebih dahulu pada lawan bicaranya,
pasien menjawab pertanyaan seperlunya saja.
Diagnosa Keperawatan :
Kerusakan komunikasi
−
Kerusakan komunikasi verbal

− Lain-lainnya
Jelaskan :
3. Aktivitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
− −
Tik Grimasen Tremor
− − −
Kompulsif
Jelaskan :
Pasien saat berbicara kontak mata pasien kurang, pasien lebih banyak untuk
diam ketika tidak ditanya.
 Diagnosa Keperawatan :
Resiko tinggib cidera
−
Kerusakan mobilitas fisik
−
Defisit aktivitas deversional/hiburan
−
Lain-lainnya
−
Jelaskan :

4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa
−
Khawatir Gembira berlebihan
−
Jelaskan :
Pasien mengatakan ia putus asa karena ia takut tidak bisa membantu kelurganya karena ia
sudah tidak bisa bekerja lagi dan pernah masuk masuk rumah sakit jiwa.
Diagnosa Keperawatan :
Resiko tinggi cidera
−
perilaku kekerasan
−
Ansietas
-
Isolasi sosial
−
Ketidakberdayaan
−
Harga dirih rendah
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidaksesuai
− − − √
Jelaskan :
Pasien banyak diam dan menjawab pertanyaan sperlunya saja terkadang
pasien langsung masuk kamarnya.
Diagnosa Keperawatan :
Resiko tinggi cidera
−
Kerusakan komunikasi verbal
−
kerusakan komunikasi
−
Isolasi sosial
√
Lain-lainnya, jelaskan………..
−
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
− −
Kontak mata Defensif Curiga
− − −
Jelaskan : Pasien kurang kooperatif saat diwawancarai, tidak ada kontak mata,
pasien berbicara hanya saat diberi pertanyaan oleh perawat, setelah itu pasien
kembali diam, mudah dialihkan bila ada pasien lain, langsung pergi ke kamar.
Diagnosa Keperawatan :
Kerusakan komunikasi
-
Isolasi sosial
√
Perilaku kekerasan
−
7. Persepsi
Pendengaran Pengelihatan Perabaan
− − −
Pengecapan Pembau
− −
Jelaskan :
Pasien mengatakan ia marah-marah karena dia mendengar bisikan-bisikan,
pasien mengatakan suara-suara itu adalah suara wanita, pasien mengatakan suara
wanita itu mengajak dia untuk bersenang-senang dan paling sering terjadi suara
itu muncul saat pasien sdang melamun, tetapi perawat saat itu belum pernah
melihat pasien berhalusinasi atau berbicara sendiri.
Diagnosa Keperawatan :
Gangguan persepsi sensori
−
Resiko halusinasi pendengaran.
√
(pendengaran,penglihatan,perabaan,pengecapan,penghidu)
8. Proses pikir
Sirkuntansial Tangensial Kehilangan asosiasi
√ − −
− Fight of Idea − Blocking − Pengulangan pembicaraan
Jelaskan : pasien sering terlihat melamun, tidak suka memulai pembicaraan,
pasien lebih suka menyendiri, saat berinteraksi selama wawancara kontak mata
pasien tidak fokus dan dialihkan bila ada pasien lain..
Diagnosa Keperawatan :

−
 Gangguan proses pikir

9. Isi pikir
Obsesi Fobis Hipkondria
√ − −
Depersonalisasi Ide yg terkait pikiran magis
− − −
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
− − − −
Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
− − − −
10. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
- − −
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
− − −
Jelaskan : pasien dapat mengetahui kapan pasien masuk rumah sakit.
Diagnosa Keperawatan :
Resiko tinggi cidera
−
Perubahan proses pikir
−
Lain-lain jelaskan…….
−
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang jangka pendek
− −
Gangguan daya ingat saat ini konfabulasi
− −
Jelaskan : pasien mampu mengingat kejadian yang telah lalu dan baru-baru
terjadi, pasien masih ingat jam berapa dia bangun, pasien juga ingat tahun berapa
saat dia diberhenikan bekerja.
Masalah keperawatan
Tidak ditemukan
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi
− √
Tidak mampu berhitung sederhana
−
Jelaskan : pasien mampu berhitung dengan baik, saat diberi soal penambahan,
pasien mampu menjawab dengan baik.
 Masalah keperawatann:
Perubahan proses pikir
−
Isolasi sosial
−
13. Keampuan penilaian
Gangguan Ringan Gangguan bermakna
− −
Jelaskan :
Masalah keperawatan :

14. Daya titik diri

Mengingkari penyakit yang diderita
−
Menyalahkan hal-haldiluar dirinya
Jelaskan : pasien tidak menyadari tentang apa yang di derita pasien saat ini dan
pasien merasa sehat tidak perlu pengobatan khusus
Masalah Keperawatan :
Perubahan proses pikir

− Isolasi sosial

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
− −
2. BAK/BAB
Bantuan minimal Bantual total
− −
3. Mandi
Bantuan minimal Bantual total
− −
4. Berpakaian/ berhias
Bantual minimal Bantuan total
− −
5. Istirahat dan tidur

√
 Tidur siang lama :13.00 s/d 14.00 : pasien tidak pernah tidur siang saat sakit
√
Tidur malam lama :24.00 s/d 03.00 : pasien sulit tidur ssat malam hari, dan
sering terbangun
Kegiatan sesudah/sebelum :
−
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
− −
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
√ −
Perawatan pendukung √ Ya − Tidak
8. Kegiatan didalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya Tidak
− √
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
− √
Mencuci pakaian Ya Tidak
− √
Pengaturan keuangan Ya Tidak
− √
9. Kegiatan diluar rumah
Belanja Ya Tidak
− √
Transportasi Ya Tidak
− √
Lain-lain Ya Tidak
− √
Jelaskan :
Diagnosa Keperawatan :
Perubahan pemeliharaan kesehatan
−
Perilaku mencari bantuan kesehatan
−
Sindrom deficit perawatan diri
−
Perubahan eliminasiurine/feses
−
Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
−
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dg oranglain Minum alkohol
√ −
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
√ −
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
− −
− −
 Aktivitas konstuktif Menghindar
− Olahraga − Mencederai diri
Lainnya Lainya
−
Diagnose Keperawatan :
Kegiatan penyesuaian
−
Koping individu tidak efektif
−
Koping individu tidak efektif (koping deficit)
−
Koping individu tidak efektif (menyangkal)
−

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok , spesifik
−
− Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

− Masalah dengan pendidikan, spesifik

− Masalah dengan pekerjaan,spesifik

Masalah dengan perumahan, spesifik
−
Masalah ekonomi, spesifik
−
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
−
Masalah lainnya, spesifik
−
Diagnosa Keperawatan
Perubahan pemeliharaan kesehatan
−
Perubahan eliminasi urin
−
Gangguan konsep diri
−
Ketidakberdayaan
−
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Penyakit jiwa Sistem pendukung
− −
Faktor presipitasi penyakit fisik
− −
Koping Obat-obatan
− −
Lainnya :
−
Diagnosa Keperawatan
Perilaku mencari bantuan kesehatan
−
Ketidakpuasan
−
−
 Penatalaksanaanterapeutik tidak efektif
− Kurang pengetahuan, spesifik
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa medic :Isolasi sosial
Terapi medic :
XII.ANALISA DATA

No Data Fokus Masalah Keperawatan

.
1. DS : Isolasi Sosial
- Pasien mengatakan bingung
dalam memulai pembicaraan.
- Pasien sering menyendiri.
DO :
- Pasien lebih banyak berdiam
diri
- Kontak mata kurang
- Pasien sering menyendiri
- Pasien tidak mau perkenalan
atau memulai pembicaraan.

XIII. DAFTAR DIAGNOSA UTAMA

1. Isolasi Sosial

XIV. INTERVENSI KEPERAWATAN

 SLKI SIKI
Definisi Kriteria Definisi Intervensi
No Diagnose
1. Isolasi Sosial Keterlibatan sosial  Minat interaksi Promosi Sosial Observasi :
Definisi : kemampuan meingkat Definisi :  Identifikasi kemampuan melakukan
untuk membina  Verbalisasi isosial meningkatkan interaksi dengan orang lain.
hubungan yang erat menurun kemampuan untuk  Identifikasi hambatan melakukan
hangat, terbuka dan  Verbalisasi berinteraksi dengan interaksi dengan orang lin.
independent dengan ketidakamanan di orang lain. Terapiutik
orang lain. tempat umum  Motivasi meningkatkan keterlibatan
menurun. dalam suatu hubungan.
 Afek murung atauu  Diskusikan perencanaan dan
sedih menurun. keterbatasan dalam berkomunikasi
 Kontak mata dengan orang lain.
membaik.  Berikan umpan balik positif dalam
perawatan diri.
 Berikan umpan balik positif pada setiap
peningkatan kemampuan.
Edukasi
 Anjurkan berinteraksi dengan orang lain
secara bertahap
 Anjurkan ikut serta kegiatan sosial dan
kemasyarakatan.