SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini para tetangga yang bertempat tinggal di sekitar Perusahaan CV.
BALE BIRU yang berlokasi di Dusun Gelonto Kelurahan Gerantung Kecamatan Praya Tengah
Kabupaten Lombok Tengah.

Dengan ini kami semua menyatakan tidak keberatan atau setuju atas segala kegiatan yang dilakukan
oleh pihak Perusahaan CV. BALE BIRU tersebut di atas, sepanjang pihak perusahaan dan atau
pemilik dan atau penanggungjawab perusahaan mengindahkan kepentingan lingkungan sekitarnya dan
tidak merugikan kami.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan di tanda tangan dengan sebenarnya tanpa ada unsur
paksaan dari siapapun dan agar dapat digunakan seperlunya.
Kami yang menyatakan,

Batas - Batas Nama Tanda Tangan

Tetangga Sebelah Utara 1. Samsul Adnan 1. _______________

2. Mas'ud 2.________________

Tetangga Sebelah Timur 1. Irham Zulali 1. _______________

2. Zamhari 2.________________

Tetangga Sebelah Selatan 1. Azizul Wathoni 1. _______________

2. Hilmi 2.________________

Tetangga Sebelah Barat 1. Ilham Habli 1. _______________

2. Asmuni 2.________________

` Gelonto, 28 Desember 2020

Kepala Lingkungan Guntur Lurah Gerantung

RAJAB H. BADERUN, S.Sos

NIP. 196912311994021022
Mengetahui
Camat Praya Tengah

Drs. H. AHMAD SAMSURIADI, M.Si

NIP. 19721204199101 1001