SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama orang tua/wali : AHYAR
Tempat, Tgl. Lahir : JONTLAK, 31 DESEMBER 1974
No KTP : 5202103112740170
Pekerjaan : PNS
Jumlah Anak : 3 (TIGA)
No. Handphone : +62878-8532-7522
Alamat : JURING, KEL. GERANTUNG, KEC. PRAYA TENGAH,
KAB. LOMBOK TENGAH, NUSA TENGGARA BARAT
Adalah orang tua dari
Nama : SILVIANA WAHIDAYANI
NISN/NIM : 0026148364/E1R020128
Sekolah/Universitas : UNVERSITAS MATARAM
Tempat, Tgl. Lahir : MONTONG SIRAH, 04 JANUARI 2002

Menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua/wali yang berpenghasilan sebesar
Rp3.300.400,00/ bulan.
Surat pernyataan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai persyaratan
Beasiswa IDEAS. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila
terdapat pernyataan yang tidak benar maka saya bersedia mendapatkan sanksi gugur dalam
Beasiswa IDEAS.

Kamis, 07 Januari 2020

Orang Tua/Wali

AHYAR