2015

Modul 4 Blok 7 – Kelainan

Kelenjar Paratiroid

BY : ROBERT GALBRAITH
PRASYARAT : KELENJAR PARATHYROID

Anatomi kelenjar paratiroid

• terletak pada superior dan inferior dari lobus sinister dan dexter kelenjar tiroid

• Pada populasi biasanya terdapat 4 buah, sekitar 5% bisa lebih 5 atau 6 buah, kadang-kadang hanya
2 buah, berukuran 5mm, lebar 4mm, tebal 2mm dan berat 25-50mg.

• diperdarahi:Artery thyroidea inferior merupakan penyuplai utama aspek posterior glandula

thyroidea

• dipersyarafi: Supali sarafnya berlimpah yang berasal dari cabang thyroid ganglion
cervicale(sympathicus), lebih bersifat vasomotor daripada sekretomotor karena glandula ini di
atur oleh hormonal.

Kalsium (Ca)

 Sumber : Susu dan produknya

 Absorpsi Kalsium :
o Du usus halus, sulit, perlu suasana asam dan vit.D.
o Lebih kurang 40 % yang diabsorpsi dan 50 % nya disekresi ke dalam empedu dan cairan
usus lainnya
o Jadi kira kira 20 % yang masuk ke dalam sirkulasi darah
 Distribusi Kalsium
o 99 % di tulang

1
 o 1 % di CES
 Eksresi
o 80 % keluar bersama feses
o Sisanya melalui urine (ambang ginjal 7 mg%)
 60 % reabsorpsi di tubulus proximal
 40 % selektif di pars ascendes Ansa Henle, tubulus distal dan ductus colligentes
 Wanita hamil menyalurkan Ca ke plasenta dan kelenjar mammae (ASI)
 Fisologi Ca
o Ion Ca 2+ adalah kation intrasellueer dan ekstraselluer yang penting
o Kalsium ekstrasellular penting untuk mempertahakan fungsi dan system saraf,
musculoskeletal dan pembekuan darah
o Penting dalam metabolisme jaringan tulang
o Pengatur aktifitas enzim, hormone dan aktifitas sekresi kelenjar eksokrin
 Kadar Ca dalam plasma 9 – 10 mg%
o Non diffusible (41%) berikatan dengan albumin dan globulin
o Diffusible (59%)
 50 % ion Ca 2= dan 9 % non ionized berikatan dengan phosphate dan sitrat
 Dalam darah:
o Ca ↑ reabsorpsi me ↑
o Ca ↓  ekskresi me ↑
 Kebutuhan Ca sehari
o Dewasa 0.5 mg
o Anak anak dan wanita hamil 4 g
o Laktasi 1.5 g

Homestasis Kalsium

2
Fosfat (P)

 Sumber : susu, daging

 Absorpsi : Mudah ( 80 – 90 %), dipercepat oleh vitamin D dalam suasana asam
 Distribusi :
o 80 % dalam tulang
o 20 % dalam CES
 Fungsi
o Buffer
o Coenzim
o Fosfolipid
 Kadar normal : 12 mg%
o 67% berikatan dengan lipid
o 25% sebagai P organic
o 8 % dalam bentuk ester
 Ekskresi
o Ginjal

3
Hormon paratiroid

o Struktur :
o Protein, 84 AA, BM 9500
o Fungsi PTH:  Ca 2+ &  P (cairan extracellular) dg cara:
o Mengaktifkan sel osteoclast  resorpsi tlg
o  reabsorpsi Ca 2+ o/ tubulus distal ginjal
o  reabsorpsi fosfat o/ tubulus distal ginjal
o Pengaktivan 1.25DHC maka Secara tdk lgsg  absorpsi Ca 2+
di usus o/ 1.25 DHC
metabolisme vit D:

4
o Pengaturan Sekresi PTH:
o Hanya ditentukan oleh kadar Ca dalam plasma
o Kadar Ca plasma meningkat maka sekresi PTH di hambat dan Ca diendapkan dalam tulang.
o Kadar Ca plasma menurun maka sekresi PTH meingkat

5
Calcitonin

o Disekresi oleh sel Parafollicualar (C Cells) dalam kelenjar tiroid

o Menurunkan kadar Ca dengan
o Menurunkan aktifitas osteoklas
o Meningkatkan kalsiuresis pada tubulus distal ginjal
o Sekreinya dirangsang oleh kadar Ca yang tinggi

Tulang

o Terdiri dari
o 70 % garam Ca (hydroxyl apatite)
o 30 % matrix organic
 90 – 95 % serabut kolagen
 Sisanya proteoglicans (Chondrotin sulftat dan hyaluronic acid)
o Fungsi
o Penyangga tubuh
o Proteksi alat vital
o Membantu gerakan tubuh
o Memproduksi sel darah merah
o Tempat penyimpanan Ca dan PO4

6
o Pembentukan dan Klasifikasi Tulang (Remodeling Tulang)
o Tulang mengalami remodeling terus menerus seumur hidup
o Sebagian besar tulang akan mengalami pergantian kira kira setiap 7 – 10 tahun
o Remodeling memungkinkan perbaikan mirkofaktur, mempersiapakan tulang untuk
menahan bebabn dan melakukan penimbunan mineral
o Remodeling dilakukan oleh osteoklas dan osteoblast, keduannya dinamakan Bone
multinuclear units (BMUs)

7
o Fase remodeling adalah
 Resorpsi
 Dimulai pengaktivan osteoklas yang melaukan resorpsi tulang .
Osteoklast melekat pada tulang dengan suatu intergrin yaitu αvβ3
 Tepi osteoklast yang bergelombang menyekresi H+ dan protease yang
akan melarutkan tulang yang dimana akan terbentuk lubang
 Reversal
 Osteoklast mengalami apoptosis atau berpindah ke bangian lain
 3 – 4 minggu
 Pembentukan
 Dimulai dengan osteoblast membentuk osteoid yang mengalami
minirealisasi dalam 3 – 4 bulan.
 Osteoblast kemuidan menjadi sel yang membatasi tulang (lining celss)
 Fase diam
 Terjadi selama mineralisasi

8
Komunikasi osteoblast dan osteoclast

9
PARATHYROID HORMONE RELATED PEPTIDE (PTHrP)

o Terdiri dari 141-asam amino peptide yang homolog dengan PTH pada terminal asam amino
walaupun di produksi oleh gen yang berbeda

o PTHrP diproduski, berefek, dan dihancurkan oleh beberapa jaringan (normal)

o Brain
o Prancreas
o Heart
o Lung
o Mammary Tissue
o Placenta
o Endothelial
o Smooth muscle
o Mempunyai efek yang sama seperti PTH pada tulang dan ginjal
o PTHrP is secreted by tumor cells and was originally identifi ed as the cause of hypercalcemia of
malignancy, a syndrome that can mimic primary hyperparathyroidism
o Fungsi :
o Pertumbuhan jaringan
o Differensiasi jaringan
o Regulai tonus pada otot halus
o Menstimulasi proliferasi dari pada chondrocytes
o Menginhibisi mineralisasi kartilago
o Pada janin tanpa PTHrP akan menyebabkan beberapa kelainan pada tulang dan kartilago
o Perkembangan kulit, rambut, gigi dan payudara
o Berperan penting dalam menentukan Ca di dalam ASI
o Kontraksi uterus
o Berikatan dengan PTH-1 receptor

10
DEFINISI HIPERPARATIROID

Suatu kondisi yang disebabkan oleh jumlah hormon paratiroid yang berlebihan, yang menyebabkan
hiperkalsemia dan hipofosfatemia serta mempengaruhi fungsi berbagai tipe sel. Manifestasinya meliputi
deposit kalsium pada tubulus ginjal, dekalsifikasi tulang secara umum (osteoporosis), mengakibatkan
nyeri dan nyeri tekan tulang dan fraktur spontan atau kista tulang yang terlokalisasi, hiperkalsemia, yang
menyebabkan kelemahan otot, gejala gastrointestinal.

Hiperparatiroid primer: Kelebihan sekresi PTH disebabkan kelainan kelenjar paratiroid sendiri ( 75 – 8- %
adenoma, 20 % hyperplasia, karsinoma < 2 %) dengan manisfestasi hiperkalsemia

INSIDENSI

Jarang pada anak, insidensi meningkat dengan peningkatan usia

Perempuan : laki-laki : 2-3 : 1

Umur antara 40-70, terutama pada perempuan post-menopause

Asymptomatic hiperparathyroidism

• > 80% asymptomatik

• Umur 60 – 70 thn (1%) →PTH ↑↑↑ → dianggap proses aging/ menopause/ fibromialgia

Symptomatic hiperparathyroidism

Diagnosis setelah gejala timbul memperberat :

1. Nefrolitiasis

2. Tukak lambung

11
 3. Resorpsi tulang berlebih

4. Pakreatitis

5. Kelemahan otot proksimal

6. Perubahan mental

7. Hipercalsemic crisis

ETIOLOGI

• Adenoma

• Carcinoma

• Hiperplasia (paling sering pada chief cell)

• Lithium

• Thiazide

• Tamoxifen

• Intoksikasi vit D

• Adrenal Insufficicency

• Tirotoksikosis

12
KLASIFIKASI PENYEBAB HIPERKALSEMIA

PATOGENESIS

Etiologi primer (adenoma) ini dapat di golongkan penyebabnya genetiknya menjadi dua :

• Two fundamental types of genetic defects :

• Overactivity of proto-oncogenes

• Loss tumor suppressor genes

• Mutation/deletion in MEN1 genes locus

• Encoding the protein MENIN

• Chromosome 11q13

• N : Tumor suppressor gene

• Mutation/deletion on chromosome 1q21-31

• HRPT2 genes

• The most common

13
• Abnormalities at the Rb (Retinablastom) genes

• Chromosome 13q14

• N : Tumor suppressor genes

• Associated Reniablastoma

• Mutation RET protein

• MEN-2A

• How RET mutations alter parathyroid cell growth or PTH secretion has not been
elucidated

• PRAD1 gene (parathyroid rearrangement adenoma)

• Product D1 cyclin

• Located : the long arm of chromosome 11  gene encoding for PTH

• Inversion on this chromosome  parathyroid cell-specific overproduction of the PRAD1

gene product

14
Etiologi primer (adenoma, karsinoma, hiperplasia) (dengan predisposisi genetik PRAD1) menyebabkan
aktivitas dan jumlah sel chief meningkat, yang akan meningkatkan jumalh hormon PTH, yang akan
bereaksi pada 3 tempat utama, yaitu

1. Tulang: PTH meningkatkan ekpresi OPGL/RANKL pada osteoblas yang akan meningkatkan aktivasi
dan jumlah sel osteoklas aktif meningkatkan resorpsi hiperkalsemi

2. Usus: meningkatkan absorbsi kalsium dengan bantuan 1,25 dihidrokolekalsiferol (me↑kan

sintesis calcium binding protein)

3. Ginjal: me↑an 1,25 OH2 D3 akibat peningkatan jumlah 1 alfa hidoksilase, pada ginjal juga akan
me↑ reabsorbsi ginjal

4. Semua mekanisme menyebabkan hiperkalsemi

15
PATOFISIOLOGI

1. Osteoklas↑  me↑kan resorpsi tulang  fraktur patologis  nyeri

2. Ginjal: hipersaturasi kalsium akan menyebabkan terbentuknya endapan, batu berupa kalsium
fosfat pada ginjal (nefrolitiasis berulang)

3. Pada ssp: rangsang ke hipotalamus menyebabkan nausea dan vomitus. Vomitus juga bisa terjadi
aibat pe↑an asam lambung. Depresi pada ssp menimbulkan depresi

4. Neuromuskular: me nurunkan eksitabilitas sehinga oto menhadi lebih lemah, refleks kpr apr
menutun

5. Jantung: meningkatkan kontraktilitas dan iritabilitas hipertensi

6. GIT: karena eksitabilitas menurun motilitas menurun  konstipasi

16
GEJALA KLINIK

17
IDENTIFIKASI MASALAH

Tuan A, 55 Tahun

- 5 Tahun lalu:

- Gastritis (omeprazole dan antasida) sembuh tapi sering kambuh (Gejala Klinik)

- Hipertensi (captopril) (Hipertensi Terkontrol)

- 4½ Tahun lalu:

- Operasi (nefrolitiasis dextra dan Batu saluran ureter kanan), kambuh lagi 1 tahun
kemudian keluar batu dari saluran kencing didahului oleh nyeri pinggang sebelah kanan
(Pengendapan kristal)  Kemungkinan ada kerusakan ginjal

- 3 tahun lalu: (Gejala Klinik)

- Fatique

- Nausea

- Nyeri tulang seluruh tubuh

- 6 Bulan lalu: (Pengendapan kristal Ca)

- Operasi batu saluran ureter kiri

- 2 Bulan terakhir:

- Keadaan umum bertambah berat

- KU: (Gejala Klinik)

- Fatique

- Nausea

- Nyeri tulang seluruh tubuh

- Konstipasi

- R.Keb: Cukup minum air (gangguan ginjal (-))

- RPK: Hipertensi (-), Batu saluran kencing (-) (genetik (-))

• Pemeriksaan Fisik

- KU: Sakit sedang, Compos mentis

- Tanda vital:

- T: 140/80 mmHg (Hipertensi)  bisa genetic atau kerusakan ginjal

18
 - BB= 50 Kg, TB= 160 cm, BMI= 19,5 (N)

- Ekstrimitas: Kekuatan otot derajat 4, reflek KPR ±/± (Gejala Klinik)

• Pemeriksaan Lab

- P.Urine Rutin:

- pH: 6,7 (DBN)

- Mikros:

- Kristal Triple Fosfat (+) Kadar sudah melewati

- Kalsium oksalat (+) batas ambang ginjal

- Kimia darah:

- Kalsium serum: 14 mg/dL (Kadar ↑)

• Pemeriksaan Penunjang

- Darah:

- PTH: 7 pmol/L (Kadar ↑)

- Kalsium: 14 mg% (Kadar ↑)

- Fosfat anorganik: 2,2 mg% (Kadar ↓)

- PTHrP: Normal  Menunjukan tumor jinak

- Urine:

- Kalsium: 420 mg/24 jam (Kadar ↑, ekskresi >>)

- Fosfat anorganik: Naik (ekskresi >>)

- EKG:

- Interval QT memendek  Peningkatan kadar Ca  Perubahan irama

19
Dasar Diagnosis

Anamnesis:

- 4½ Tahun lalu:

- Operasi (nefrolitiasis dextra dan Batu saluran ureter kanan), kambuh lagi 1 tahun
kemudian keluar batu dari saluran kencing didahului oleh nyeri pinggang sebelah kanan
(Pengendapan kristal)  Kemungkinan ada kerusakan ginjal

- 3 tahun lalu: (Gejala Klinik)

- Fatique

- Nausea

- Nyeri tulang seluruh tubuh

Terjadi Pengendapan
- 6 Bulan lalu: (Pengendapan kristal Ca) terus menerus, dapat
- Operasi batu saluran ureter kiri dicurigai kelenjar
endokrin yang ada ↓
- Pemeriksaan Lab

- P.Urine Rutin:

- Mikros:

- Kristal Triple Fosfat (+) Kadar sudah melewati

- Kalsium oksalat (+) batas ambang ginjal

- Kimia darah:

- Kalsium serum: 14 mg/dL (Kadar ↑)

• Pemeriksaan Penunjang

- Darah:

- PTH: 7 pmol/L (Kadar ↑)

- Kalsium: 14 mg% (Kadar ↑)

- Fosfat anorganik: 2,2 mg% (Kadar ↓)

- PTHrP: Normal  Menunjukan tumor jinak

- Urine:

- Kalsium: 420 mg/24 jam (Kadar ↑, ekskresi >>)

- Fosfat anorganik: Naik (ekskresi >>)

- EKG:

20
 - Interval QT memendek  Peningkatan kadar Ca  Perubahan irama

Pemeriksaan penunjang tambahan kita dapat mengusulkan

o X ray foto toraks dan abdomen karena kemungkinan ditemukan klasifikasi ektopik  (Ca > 17
mg%) pada paru, ginjal, ateri, mukosa gaster, kulit
o USG dan CT scan Parathyroid
o Untuk mengetahui adanya adenoma
o USG ginjal
o Mungkin ditemukan nefrokalsinosis atau nefrolitiasis
o DEXA bone scan
o Untuk mengetahui adanya osteolisis

DIAGNOSIS BANDING

Symptomatic Hypercalcemia et causa DD

- Suspek Primary Hyperparathyroidism

- Malignancy (Squamous cell carcinoma paru atau oesophagus, renal carcinoma)

Diagnosis tambahan : Hipertensi

DIAGNOSIS KERJA

Symptomatic Hypercalcemia et cause Suspek Primary hyperparathyroidism dan Hipertensi stage 1

PENATALAKSANAN :

Non Farmakologi

 Operatif
o Parathyroidectomu  tergantung dari kasusnya
o Dilakukan terdapat hiperkalsemua berat
o Sesudah diagnosis ditetapkan dengan PTH immunoassay

 Akupuntur
o Pada hiperparatiroid akupuntur dapat digunakan sebagai terapi penunjang pada system
neuroendocrine
o Mekanisme Kerja :

21
  Rangsangan penusukan titik akupuntur akan mengaktivasi proses umpan balik
Hipotalamus – Hipofisis sehingga menimbulkan efek homeostasis di berbagai
system dalam tubuh
 Meningkatkan efek regulasi system neuroendokrinium
o Metode :
 Penjaruman dipilih beberapa titik akupuntur kemudian jarum ditinggalkan
selama 20 – 30 menit.
 Penusukan dilakukan 2 – 3 x / minggu

Pendekatan Medis

Pengobatannya tergantung dari hiperkalsemia

 Mild ( total calsium 10,5-11,9 mg/dl) / (2,5-3 mmol/L)

o Hidrasi dengan NaCl/ infus 3-4 L / jam
o Lasix (20-40 mg )
 Moderate ( calsium 12-14 mg/dl) / (3-3,5 mmol/L)
o Bifosfonat
 Severe life threatening ( calsium 14-16 mg/dl)
o Saline + Calcitonin + mithramycin
o Alternatively bisphosphonate
o Steroid if sensitive
 Hypercalcemia secondary to malignancy
o Survival after the appearance of hypercalsemua is very poor
o Median of 3 month

Dapat diberikan juga :

 Hidrasi adekuat
 Hindari diuretic tiazid
 Makan kalsium tidak terlalu ekstrim
 Bisfosfonat
o Obat antiresorpsi tulang
o Bifosfonat mirip pirofosfat endogen yang akan mengikat hirdosiapatit dan menghmabat
perlekatan osteoklas, mengganggu pernilasi protein sehingga terjadi apoptosis dan gugus
non aminonya di metabolisme menjadi produk sitotoksik
 Pemberian secara oral untuk terapi osteoporosis atau hiperkalsemia kronik
o Efek sampingnya: nyeri abdomen, mual, dyspepsia, ulserasi, perforasi, pendarahan
 Oral Aldendronat (Alenoxal)
o 10 mg x 1
o Langsung ditelan bersama 400 cc air putih paling sedikit
o ½ jam sebelum makan
o Tetap dalam posisi tegak paling sedikit ½ jam
 Risedronat (Acetonel )
o 5 mg x 1 atau 35 mg x 1 minggu
 Ibandronat
o 150 mg per bulan

22
  Sedian IV
o Zolodronat, Parmidonat, dan ibandronat

KOMPLIKASI

 Sinus bradycardia
 Pankreatitis : akibat dari batu di ductus pankreaticus
 Hipertensi : karena terdapat peningkatan kuat kontraksi pada jantung akibat jantung terdapat
reseptor ca
 Ulkus peptikum : karena asam lambung yang keluar terus menerus mengakibatkan gastritis
 Aritmia
 Kalsifikasi vaskular : karena terjadi hipersaturasi ca
 Osteoporis : karena resorpsi ca dalam tulang menjngkat akibat pth meningkat
 Infeksi saluran kemih : karena batu yang bisa mengakibatkan obstruksi yang bisa mengakibatkan
infeksi
 Pseudogout

PENCEGAHAN

 Banyak minum
 Diet cukup ca (1000mg/hr)
 Diet cukup vit D (400-800IU/hr)

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

“Success consists of going from failure to failure without

loss of enthusiasm.” –Winston Churchill

“Our greatest weakness lies in giving up. The most certain way to succeed
is always to try just one more time.” –Thomas A. Edison
SELAMAT BELAJAR ! SUKSES SOCANYA ! GBU !

23