PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEPENUHAN HULU
Jln Pelajar Pekan Tebih Kec. Kep Hulu Kode Pos 28559
E-mail Puskesmaskep@gmail.com

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang berwenang memberi
perintah : Kepala puskesmas kepenuhan Hulu

2. Nama /NIP pegawai yang diperintahkan : DEDI

3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut

: Penata TK I/ III d
PP No. 6 -tahun 1997
b. Jabatan / Instansi :
Staf Puskesmas

c. Tingkat menurut perjalanan dinas :

-

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengambilan vaksin ke dinas

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Umum

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Kepenuhan Hulu

b. Tempat tujuan : Pekan tebih

7. a. Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) Hari

b. Tanggal berangkat 01 Januari 2017
c. Tanggal harus kembali 01 Januari 2017

8. Pengikut : : 1 sundri bakri

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab.Rokan Hulu
b. Mata Anggaran b. APBD Kabupaten Rokan Hulu

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Pekan Tebih

Pada tanggal : 01 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kepenuhan Hulu

Dr . NOVIL
NIP. 1972 1114200312 1006
 SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Kepenuhan Hulu
(Tempat Kedudukan)
Ke : Desa Pekan Tebih

KEPALA PUSKESMAS KEPENUHAN HULU

H.FAIZAL.SKM
NIP. 19711114200312 1 006

I. Tiba di : Pekan Tebih Berangkat dari : Pekan Tebih

Pada tanggal : 01 Januari 2017 Ke : Puskesmas Kepenuhan Hulu
Pada tanggal : 01 Januari 2017

KEPALA DESA PEKAN TEBIH KEPALA DESA PEKAN TEBIH

RUDI HARTONO RUDI HARTONO

NIP: 1000
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
: Pada tanggal :

…………………………………………… ………………………………………………
III. Tiba kembali di : Puskesmas Kepenuhan Hulu Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

Kepala :

…………………………………………… ………………………………………………
NIP. NIP.
IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kepenuhan Hulu
Pada tanggal : 01 Januari 2017

Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS KEPENUHAN HULU

Dr. Hartati Rivai, M.Kes

Dr. NOVIL
NIP. 19721114 200312 1 002
NIP. 19550501 198410 2 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara,
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 SPPD No :
Berangkat dari : Puskesmas Kepenuhan Hulu
(Tempat Kedudukan)
Ke : Desa Pekan Tebih

KEPALA PUSKESMAS KEPENUHAN HULU

H.FAIZAL
NIP : 19810719200312 1002

I. Tiba di : Pekan Tebih Berangkat dari : Pekan Tebih

Pada tanggal : 01 Januari 2017 Ke : Puskesmas Kepenuhan Hulu
Pada tanggal : 01 Januari 2017
KEPALA PEKAN TEBIH KEPALA DESA PEKAN TEBIH
Workshop CLTS Propinsi Riau

RUDI HARTONO RUDI HARTONO

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
: Pada tanggal :

…………………………………………… ………………………………………………
III. Tiba kembali di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

Kepala :

…………………………………………… ………………………………………………
NIP. NIP.
IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kepenuhan Hulu
Pada tanggal : 01 Januari 2017

Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS KEPENUHAN HULU

Dr. Hartati Rivai, M.Kes

H. FAIZAL.SKM
NIP:19810719 200312 1 002
NIP. 19550501 198410 2 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara,
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEPENUHAN HULU
Jln Pelajar Pekan Tebih Kec. Kep Hulu Kode Pos 28559
E-mail Puskesmaskep@gmail.com

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang berwenang memberi
perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu

2. Nama /NIP pegawai yang diperintahkan : UMI SALAMAH/19790827 200312 2 007

3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut

: Penata TK I/ III d
PP No. 6 -tahun 1997
b. Jabatan / Instansi :
Staf Puskesmas

c. Tingkat menurut perjalanan dinas :

-

4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengambilan vaksin ke dinas

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Umum

6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Kepenuhan Hulu

b. Tempat tujuan : Pekan tebih

7. a. Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) Hari

b. Tanggal berangkat 01 Januari 2017
c. Tanggal harus kembali 01 Januari 2017

8. Pengikut : : 1 sundri bakri

2

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab.Rokan Hulu
b. Mata Anggaran b. APBD Kabupaten Rokan Hulu

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Pekan Tebih

Pada tanggal : 01 Januari 2017

Kepala Puskesmas Kepenuhan Hulu

H. FAIZAL. SKM
NIP. 19810719 200312 1 002