I.

Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal : 25 Juli 2017
kepala

Tanda Tangan Pejabat yang memberangkatkan dan stempel

(..................................................)
NIP.
II. Tiba di : Yogyakarta Berangkat dari : Yogyakarta
Pada Tanggal : 25 Juli 2017 Ke : Daerah Asal
Kepala : Pada Tanggal : 27 Juli 2017
Kepala

(..................................................) (..................................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(..................................................) (..................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................) (..................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................) (..................................................)
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Daerah Asal Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat :: perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Kedudukan )
Pada Tanggal : 27 Juli 2017 semata mata untuk kepentingan jabatan dalam
Kepala waktu yang sesingkat-singkatnya

Tanda Tangan Pejabat yang memberangkatkan dan stempel Din Pejabat Pembuat Komitmen
 (..................................................) Drh. Nasirudin, M.Sc
NIP. NIP. 19650508 199003 1 001
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan
keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya
 KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Balai Besar Veteriner Wates, Yogyakarta

Uang sebesar : Seratus lima puluh ribu Rupiah
Guna membayar : Biaya Perjalanan dinas Petugas Daerah Kab

Terbilang : Rp. 150.000,-

Setuju dibayar Kab. Agustus 2016

Pejabat Pembuat Komitmen Yang menerima

Drh. Khadjadatun, MP
NIP. 19580824 198803 1 002

KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Balai Besar Veteriner Wates, Yogyakarta

Uang sebesar : Seratus lima puluh ribu Rupiah
Guna membayar : Biaya Perjalanan dinas Petugas Daerah Kab

Terbilang : Rp. 150.000,-

 Setuju dibayar Kab. Agustus 2016
Pejabat Pembuat Komitmen Yang menerima

Drh. Khadjadatun, MP
NIP. 19580824 198803 1 002