Lampiran : 1

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

( INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Menyatakan bersedia untuk turut berpartisipasi menjadi responden penelitian yang

dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Kebidanan Program Studi Terapan STIKes Al
Insyirah Pekanbaru, yang bernama Olivia Dwi Resya Syaf dengan judul “Pengaruh
Penyuluhan Alat Kontrasepsi KB IUD terhadap Minat Wanita Usia Subur dalam
Menggunakan Alat Kontrasepsi KB IUD di Wilayah kerja Puskesmas Pembantu Desa
Lahang Baru Kabupaten Indragiri Hilir “Tanda tangan saya menunjukkan saya sudah
diberi informasi dan memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini .

Lahang Baru, .....................

Responden

( )
 LEMBAR KUESIONER PENELITIAN
PRETEST

A Identitas Responden
Nama : ..........
Alamat / Dusun : ..........
Umur : ...........

B. Petunjuk pengisian kuesioner

1. Berilah tanda chek (√) pada jawaban yang sesuai dengan

pendapat anda.
2. Silakan Pilih salah satu Jawaban Ya atau Tidak sesuai dengan
pendapat anda.

No Pernyataan Ya Tidak
1 Saya berminat Untuk memasang Alat Kontrasepsi KB IUD.

2 Saya berminat menggunakan KB IUD supaya benar benar

mencegah Kehamilan
3 Saya berminat menggunakan KB IUD karena
efektivitasnya tahan lama
4 Saya tidak berminat menggunakan KB IUD sebab biaya
pemasangannya mahal
5 Saya tidak berminat menggunakan KB IUD karena
menyebabkan Haid yang tidak teratur
6 Saya berminat menggunakan KB IUD sebab tidak
mengganggu Kesuburan
7 Saya berminat menggunakan KB IUD karena lebih Praktis

8 Saya berminat menggunakan KB IUD sebab tidak

meningkatkan berat badan
9 Saya berminat mengunakan KB IUD karena aman untuk ibu
menyusui
10 Saya tidak berminat menggunakan KB IUD karena tidak
bisa melakukan pekerjaan yang Berat
11 Saya sangat bermiant sekali untuk menggunakan KB IUD
sebab tidak mempengaruhi hubungan Seksual
12 Saya tidak berminat menggunakan KB IUD dikarenakan alat
tersebut bisa lepas sendiri
13 Saya ingin menggunakan KB IUD dikarenakan mudah
didapati
14 Saya tidak berminat menggunakan KB IUD karena takut
dalam pemasangannya
15 Saya sangat berminat menggunakan KB IUD dikarenakan
bisa di pasang segera setelah melahirkan
 LEMBAR KUESIONER PENELITIAN
POST TEST

A Identitas Responden
Nama : ..........
Alamat / Dusun : ..........
Umur : ...........

B. Petunjuk pengisian kuesioner

1. Berilah tanda chek (√) pada jawaban yang sesuai dengan

pendapat anda.
2. Silakan Pilih salah satu Jawaban Ya atau Tidak sesuai dengan
pendapat anda.

No Pernyataan Ya Tidak
1 Setelah Saya mengikuti Penyuluhan Saya berminat Untuk
memasang Alat Kontrasepsi KB IUD.
2 Setelah Saya mengikuti Penyuluhan berminat menggunakan KB
IUD supaya benar benar mencegah Kehamilan
3 Setelah Saya mengikuti Penyuluhan Saya berminat
menggunakan KB IUD karena efektivitasnya tahan lama
4 Setelah Saya mengikuti Penyuluhan Saya tidak berminat
menggunakan KB IUD sebab biaya pemasangannya mahal
5 Setelah Saya mengikuti Penyuluhan Saya tidak berminat
menggunakan KB IUD karena menyebabkan Haid yang tidak
teratur
6 Setelah Saya mengikuti Penyuluhan Saya berminat
menggunakan KB IUD sebab tidak mengganggu Kesuburan
7 Setelah Saya mengikuti Penyuluhan Saya berminat
menggunakan KB IUD karena lebih Praktis
8 Setelah Saya mengikuti Penyuluhan Saya berminat
menggunakan KB IUD sebab tidak meningkatkan berat badan
9 Setelah Saya mengikuti Penyuluhan Saya berminat mengunakan
KB IUD karena aman untuk ibu menyusui
10 Setelah Saya mengikuti Penyuluhan Saya tidak berminat
menggunakan KB IUD karena tidak bisa melakukan
pekerjaan yang Berat
11 Setelah Saya mengikuti Penyuluhan Saya sangat bermiant sekali
untuk menggunakan KB IUD sebab tidak mempengaruhi
hubungan Seksual
12 Setelah Saya mengikuti Penyuluhan Saya tidak berminat
menggunakan KB IUD dikarenakan alat tersebut bisa lepas
sendiri
13 Setelah Saya mengikuti Penyuluhan Saya ingin menggunakan
KB IUD dikarenakan mudah didapati
14 Setelah Saya mengikuti Penyuluhan Saya tidak berminat
menggunakan KB IUD karena takut dalam pemasangannya
15 Setelah Saya mengikuti Penyuluhan Saya sangat berminat
menggunakan KB IUD dikarenakan bisa di pasang segera
setelah melahirkan
 ABSEN KEHADIRAN
PENYULUHAN ALAT KONTRASEPSI KB IUD

Hari/ Tanggal :..................

Tempat : .................

NO NAMA PARAF KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
58
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81