LAPORAN KASUS KEPERAWATAN GERONTIK

ASKEP PADA TN S DENGAN MASALAH INSOMNIA DI WISMA

CEMPAKA PSTW PAGAR DEWA KOTA BENGKULU

Oleh:
DIAN MARTA KURNIA NOVA
NPM.1626010040

PRESEPTOR CO PRESEPTOR

(Ns. Hanifah, S.Kep, M.Kep) (Yulinda Paulin,Amd))

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
TRI MANDIRI SAKTI
BENGKULU
2019
 LAPORAN KASUS

Hari/ Tanggal : Selasa, 04 Februari 2020

Nama Mahasiswa : Dian Marta Kurnia Nova
Tempat : PTSD Pagar Dewa Kota Bengkulu
Semester : VIII (delapan)

ANALISA KASUS
Tn. M berusia 77 tahun mengatakan masuk ke PSTW adalah keinginannya
sendiri dan tanpa ada paksaan dari orang lain atau keluargannya. Dan ia merasa
bosan jika dirumah sendirian karena anak-anaknya bekerja dari pagi sampai sore
dan tidak ingin merepotkan keluarganya. Pada saat dikaji klien mengatakan sulit
tidur pada malam hari dan hanya tidur 3 jam pasien juga mengeluh lemas dan
lemah. TD 120/80 mmHg, N 90x/menit, RR 28x/menit, S 36,6oC.

A. PENGKAJIAN
Nama Panti : PTSD Pagar Dewa Kota Bengkulu
Alamat Panti : Pagar Dewa
Tanggal Masuk : -
No. Register :-

1. Identitas Klien
Nama : Kakek Sulton
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 77 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan Terakhir : (SMA)
Pekerjaan : Seksi angkutan di KODAM II Sriwijaya
Palembang
Alamat Rumah : Palembang
2. Alasan masuk ke panti
Klien mengatakan masuk kepanti asuhan adalah keinginannya sendiri dan
tanpa ada paksaan dari orang lain atau keluarganya. Pertamanya klien
merasa ingin lebih tenang di panti sosial dan tidak ingin merepotkan
keluarganya.

3. Riwayat Kesehatan
a. Masalah Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan kalau dahulu dia tidak mengalami riwayat sakit
apapun.
b. Masalah kesehatan sekarang
Klien mengatakan kalau sekarang pasien mengalami sesak nafas,
dan susah tidur, dan badannya lemas. sendi pada tangan, kaki dan jari-
jarinya sering sakit saat malam hari ketika hendak tidur dan juga bila
cuaca sedang dingin. Sakit yang dideritanya ini sudah lumayan cukup
c. Masalah kesehatan keluarga
Klien mengatakan kalau tidak ada anggota keluarganya yang
menderita penyakit yang seperti dialaminya sekarang. Klien juga
mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mengalami atau
menderita penyakit keturunan lainnya.
4. Kebiasaan sehari-hari
 Biologis
a) Pola Makan
Klien biasa makan 3 kali sehari tapi makannya sedikit.
b) Pola Minum
Klien mengatakan minum 7- 8 gelas/ hari.
c) Pola tidur
Klien mengatakan klien mengalami susah tidur bahkan sering
tidak tidur sama sekali.pada malam hari
d) Pola eliminasi
 Klien mengatakan tidak mengalami gangguan saat BAB
dan BAK. Klien BAB 1 kali/ hari dengan konsistensi lembek
dan BAK 4 - 5 kali/ hari lancar tanpa ada gangguan dan
melakukannya secara mandiri.
e) Aktivitas sehari-hari
Klien masih bisa melakukan kegiatan dapur seperti
memasak air dan mencuci pakaian. Dan klien mengikuti setiap
kegiatan yang diberikan oleh pihak PTSD.

 Psikologis
a. Keadaan emosi
Klien mengatakan klien merasa tenang tinggal di PTSD dan
tidak ada tekanan dari manapun, dan klien jarang marah-marah.

 Sosial
a. Dukungan keluarga
Klien mengatakan ia mempunyai 7 orang anak, 2 orang
iatri, dan 15 orang cucu. Jika hari libur anak dan cucunya
mengunjunginya dipanti..
b. Hubungan antar keluarga
Klien mengatakan hubungan antar keluarga berjalan
harmonis.
c. Hubungan dengan orang lain
Klien mengatakan terkadang berinterakasi dengan teman di
wisma. Komunikasi dengan teman sekitar masih bagus dan baik,
klien kooperatif saat diajak bicara dan memberikan umpan balik
dari sesuatu yang sedang dibicarakan.

 Spiritual/kultural
a. Pelaksanaan ibadah
Klien mengatakan beragama islam dan rajin menunaikan
 salat 5 waktu tapi beribadah diwisma bukan di masjid PstD karena
pasien merasa badannya lemas.
b. Keyakinan tentang kesehatan
Klien mengatakan rutin melakukan pemeriksaan kesehatan
yang diadakan PTSD setiap hari kamis.

 Pemeriksaan fisik
a. Tanda-tanda vital:
Keadaan umum : Baik, compos mentis dan tampak sehat,
pucat. Lemas.
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,6oC
RR : 28 x/menit
TB : 160 cm
BB : 47 kg

b. Personal hygiene
Klien mengatakan biasanya mandi 2 kali sehari yaitu pagi
dan sore hari menggunakan sabun, sikat gigi setiap kali mandi, dan
menggunakan sampoo. Klien biasanya mengganti pakaian 2 kali
sehari.
c. Pengkajian Head to Toe
a. Kepala
Kebersihan : Bersih
Kerontokan rambut : Tidak ada kerontokan
Keluhan : Tidak ada keluhan
b. Mata
Konjungtiva : An anemis
Sclera : putih normal
Strabismus : Tidak ada
Penglihatan : Berkurang
 Peradangan : Tidak ada
Riwayat katarak : Tidak ada
Keluhan : Pandangan sedikit kabur dan lemas
c. Hidung
Bentuk : Simetris
Peradangan : Tidak ada
Penciuman : Tidak terganggu
d. Mulut dan tenggorokan
Kebersihan : Bersih
Mukosa : Lembab
Peradangan/stomatitis : Tidak ada
Gigi geligi : ada
Radang gusi : Tidak ada
Kesulitan mengunyah:Tidak ada
Kesulitan menelan :Tidak ada
e. Telinga
Kebersihan : Bersih
Peradangan : Tidak ada
Pendengaran : masih normal
Keluhan lain : Tidak ada
f. Leher
Pembesaran kel. Tiroid : Tidak ada
JVP : Normal
Kaku kuduk : Tidak ada
g. Dada
Bentuk dada : Simetris
Retraksi : Tidak ada
Wheezing : Tidak ada
Ronchi : Tidak ada
Suara jantung tambahan :Tidak ada
Ictus kordis :
h. Abdomen
 Bentuk : Simetris
Nyeri tekan : Tidak ada
Kembung : Tidak ada
i. Genitalia
Kebersihan : Bersih
Haemoroid : Tidak ada
Hernia : Tidak ada

j. Ekstremitas

Posur tubuh : Bungkuk

Rentang gerak : Kanan : tidak ada keterbatasan gerak
Kiri : tidak ada keterbatasan gerak
Deformitas : Pada jari kaki kanan
Tremor : Tremor
Edema kaki : Tidak ada
Penggunaan alat bantu : Tidak ada
k. Integument
Kebersihan : Bersih
Warna : Sawo matang
Kelembaban : Agak kering
Gangguan pada kulit : Tidak ada
Turgor : Elastis kulit sawo matang, keriput.
 ANALISA DATA
Nama : Kakek S
Umur : 77 Tahun
Dx. Medis : Gangguan pola tidur
Wisma : Cempaka
No Data Etiologi Masalah
1 DS: Hambatan Gangguan pola
- Klien mengatakan susah tidur lingkungan(suhu tidur
pada malam hari lingkungan dan bau berhubungan
- Klien mengatakan badan klien tidak sedap) dengan
lemas dan lemah Hambatan
- Klien mengatakan pusing lingkungan
- Klien mengakatan terganggu (suhu
dengan bau yang tidak sedap oleh lingkungan
sebelah kamar pasien dan bau tidak
- Klien mengatakan tidak bisa tidu sedap)
karena suhu panas.
DO:
-klien tampak pucat
-klien tampak tremor
-mata klien tampak merah
-klien tampak lemas

TTV:
S : 36,5°C
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/mnt
P : 28 x/mnt
2 DS: Kekuatan otot Resiko jatuh
- Klien mengatakan lemah terasa menurun berhubungan
kaku pada sendi pergelangan kaki dengan
kanan dan kiri, dan biasanya kekuatan otot
terjadi saat pagi hari. menurum
 - Klien mengatakan tidak kuat
untuk melakukan aktivitas sehari-
hari seperti merumput atau
berjalan lama karena seluruh
badannya lemas.
DO:
TTV:
S : 36,5°C
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/mnt
P : 28 x/mnt
- Klien tampak berhati-hati
bergerak karena lemas
- Klien tampak tremor
- Klien Tampak pucat

Diagnosa Yang Mungkin Muncul

1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Hambatan lingkungan (suhu
lingkungan dan bau tidak sedap).
2. Risiko jatuh berhubungan dengan kekuatan otot menurun
.
D. NCP
No.
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi keperawatan
Dx.
1 Ganguan pola tidur Setelah dilakukan kunjungan
berhubungan dengan selama 1x45 menit diharapkan Observasi
hambatan lingkungan diharapkan gangguan tidur - Identifikasi pola aktivitas dan tidur
(suhu kingkungan dan pasien teratasi - Identifikasi faktor penganggu tidur
bau tidak sedap) Kriteria Hasil: - Identifikasi makanan dan minuman yang
1. Keluhan sulit tidur dapat menganggu tidur misal kopi
menurun (1) Teraupetik
2. Keluhan sulit tidur - Modifikasi lingkungan (pencahayaan, suhu,
menurun(1) tempat tidur)
3. Keluhan istirahat - Batasi waktu tidur siang
tidak cukup - Fasilitasi menghilangkan stess sebelum tidur
menurun (1) - Tetapkan jadwal rutin
4. Keluhan tidak - Lakukan prosedur untuk meningkatkan
nyaman menurun kenyamanan.
(1) Edukasi
5. Kemampuan - Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
 beraktivitas
meningkat (1)
Risiko jatuh berhubungan Setelah dilakukan kunjungan
dengan kekuatan otot selama 1x45 menit diharapkan
menurun diharapkan dapat meningkatkan
fungsi otot
Kriteria Hasil:
1. Jatuh dari tempat tidur
menurun (1)
2. Jatuh saat berdiri
- Anjukan menepati kebiasaan tidur waktu tidur
- Anjurkan menghindari makanan/minuman
yag menganggu tidur
- Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak
mengandung supresor terhadap tidur REM
- Anjurkan faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola tidur misal gaya
hidup
- Anjarkan relaksasi otot autogenik atau cara
nonfarmarkologi lainnya.
-
Observasi
- Identifikasi faktor resiko jatuh misal usia >65
tahun dan gangguan keseimbangan
- Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali
setiap shift atau sesuai dengan kebijakan
institusi
- Identifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh misal lantai licin
 menurun (1) dan penerangan kurang
3. Jatuh saat duduk - Hitung esiko jatuh dengan menggunakan
menurun (1) skala misal fall morse scale jika perlu
4. Jatuh saat berjalan - Monitor kemampuan berpindah dari tempat
menurun (1) tidur kursi
5. Jatuh saat membungkuh Teraupetik
menurun (1) - Orientasikan ruangan pada pasien dan
keluarga
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi
terendah
- Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat
dengan pemantauan perawat
Edukasi
- Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan
- Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak
licin
- Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh
- Anjurkan melebarkan jaak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri
E. Nama lengkap : sulton usmet
Umur : 77 tahun
Wisma : cempaka
Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Kamis/ Gangguan pola tidur berhubungan dengan Dukungan tidur Pukul 09.15
06 februari hambatan lingkungan (misal suhu ruangan dan Observasi S : Klien
bau tidak sedap)
2020 Mengidentifikasi pola aktivitas dan mengeluh bahwa klien
tidur susah tidur pada malam
Teraupetik hari
Modifikasi lingkungan (pencahayaan, O :
suhu, tempat tidur).  Keadaan
Edukasi umum klien
Jelaskan pentingnya tidur cukup tampak
selama sakit lemas
Terapi relaksasi  TTV :
Observasi TD
Identifikasi penurunan tingkat energi, : 120/80
ketidakmampuan bekonsentasi, atau mmHg
gejala lainnya N
 : 80
x/menit
S
: 36,7oC
RR
: 28
x/menit
TB
: 160 cm
BB
: 47 kg
 Klien tampa
k
memperhati
kan dan
mendengark
an
penjelasan
perawat
 A : Masalah
keperawatan gangguan
pola tidur belum
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
Teraupetik
- Ciptakan lingkungan tenang
dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruangan
yg nyaman, jika
memungkinkan.
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan,dan jenis relaksasi
yang tesedia misal musik dan
teknik napas dalam.
kamis/06 Resiko jatuh berhubungan dengan kekuatan Pencegahan jatuh Pukul 09.45 WIB
febuari 2020 otot menurun Observasi S :
 - Mengidentifikasi faktor  Klien mengatakan
lingkungan yang meningkatkan bahwa tangan dan
resiko jatuh kakinya masih kaku
Edukasi dan lemas ssat
Menganjurkan berkonsentrasi untuk berjalan..
menjaga keseimbangan tubuh
Edukasi keselamatan lingkungan O : Klien tau cara
Obsevasi aktivitas/istirahat
Mengidentifikasi bahaya keamanan A : masalah
dilingkungan keperawatan resiko
Edukasi jatuh belum teratasi
Menganjurkan menghilangkan bahaya P : Intervensi
lingkungan dan menganjurkan dilanjutkan
menyediakan alat bantu (pegangan
tangan)
Jum’at/ 07 Gangguan pola tidur berhubungan dengan Dukungan tidur Pukul 09.15
hambatan lingkungan (suhu ruangan dan bau
februari 2020 Observasi S : Klien
tidak sedap )
Mengidentifikasi pola aktivitas dan mengeluh bahwa klien
tidur susah tidur pada malam
Teraupetik hari
Modifikasi lingkungan (pencahayaan, O :
suhu, tempat tidur).  Keadaan
Edukasi umum klien
Jelaskan pentingnya tidur cukup tampak
selama sakit lemas
 TTV :
edukasi aktivitas/istirahat TD
Observasi : 120/80
- Identifikasi kesiapan dan mmHg
kemampuan menerima N
informasi : 80
Teraupetik x/menit
- Jadwalkan pemberian S
pendidikan kesehatan sesuai : 36,7oC
kesepakatan RR
: 28
Edukasi x/menit
Anjurkan menyusun aktivitas dan TB
 istirahat : 160 cm
BB
: 47 kg
 Klien tampa
k
memperhatik
an dan
mendengark
an
penjelasan
perawat

A : Masalah
keperawatan gangguan
pola tidur belum teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan.
Jum,at/07 Resiko jatuh behubungan dengan kekuatan otot Pencegahan jatuh Pukul 09.45 WIB
februari 2020 menurun
Observasi S :
- Mengidentifikasi faktor  Klien mengatakan
 lingkungan yang bahwa tangan dan
meningkatkan resiko jatuh kakinya masih kaku
Edukasi dan lemas ssat
Menganjurkan berkonsentrasi untuk berjalan..
menjaga keseimbangan tubuh
Edukasi keselamatan lingkungan O : Klien tau cara
Obsevasi aktivitas/istirahat
Mengidentifikasi bahaya keamanan A : masalah
dilingkungan keperawatan resiko jatu
Edukasi teratasi
Menganjurkan menghilangkan bahaya P : Intervensi
lingkungan dan menganjurkan
dilanjutkan
menyediakan alat bantu (pegangan
tangan)
Sabtu/08 Gangguan pola tidur berhubungan dengan Menejemen lingkungan Pukul 09.15
februari 2020 hambatan lingkungan (suhu ruangan dan bau
Observasi S : Klien mengeluh
tidak sedap )
Identifikasi keamanan dan bahwa klien susah tidur
kenyamanan lingkungan pada malam hari
Teraupetik O :
Atur suhu lingkungan yang sesuai  Keadaan
Edukasi umum klien
jelaskan cara membuat cara membuat tampak lemas
lingkungan yang aman dan nyaman  TTV :
Terapi relaksasi TD
Observasi : 120/80
Identifikasi penurunan tingkat energi, mmHg
ketidakmampuan bekonsentasi, atau N
gejala lainnya : 80
Teraupetik x/menit
- Ciptakan lingkungan tenang S
dan tanpa gangguan dengan : 36,7oC
pencahayaan dan suhu RR
ruangan yg nyaman, jika : 28
memungkinkan. x/menit
Edukasi TB
Jelaskan tujuan, manfaat, : 160 cm
batasan,dan jenis relaksasi
BB
yang tesedia misal musik dan
teknik napas dalam. : 47 kg
 Klien tampak
 memperhatik
an dan
mendengarka
n penjelasan
perawat

A : Masalah
keperawatan gangguan
pola tidur teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan.
Sabtu/08 Resiko jatuh berhubungan dengan kekuatan otot Pencegahan jatuh Pukul 09.45 WIB
februari 2020 menurun
Observasi S :
- Mengidentifikasi faktor  Klien mengatakan
lingkungan yang bahwa tangan dan
meningkatkan resiko jatuh kakinya masih kaku
Edukasi dan lemas ssat
- Menganjurkan berkonsentrasi berjalan..
untuk menjaga keseimbangan
tubuh O : Klien tau cara
Edukasi keselamatan lingkungan aktivitas/istirahat
Obsevasi A : masalah
- Mengidentifikasi bahaya keperawatan resiko jatu
keamanan dilingkungan teratasi
Edukasi P : Intervensi
- Menganjurkan menghilangkan dilanjutkan
bahaya lingkungan dan
menganjurkan menyediakan
alat bantu (pegangan tangan)