KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN

PEMBERDAYAAN SUMBERDAYA MANUSIA
KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
Jl.. Jend.A.H Nasution No. G.14 Anduonohu Kota Kendari 93232
Telp. (0401) 3190492 Fax. (0401) 3193339 e-mail poltekkeskendari@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian :17 november 2020 No. Register ………………….

Diagnosa medis
Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama Lengkap : ny. N
2. Jenis Kelamin : perempuan
3. Umur/Tanggal Lahir : 35 tahun
4. Status perkawinan : sudah menikah
5. Agama : islam
6. Suku Bangsa : bugis
7. Pendidikan : s1
8. Pekerjaan :ibu rumah tangga
9. Pendapatan :-
10. Tanggal MRS : 17 november 2020

B. Identitas Penanggung
1. Nama Lengkap : Tn. R
2. Jenis kelamin : laki laki
3. Pekerjaan pegawai negeri:
4. Hubungan dengan klien : suami
5. Alamat : jl. Rajawali

1
I. Riwayat Kesehatan
A. Keluhan Utama :klien mengatakan BAB lebih dari 4x dengan
Konsistensi encer dan jumlah banyak
B. Riwayat keluhan :
1. Penyebab/faktor pencetus : klien mengatakan sakit perut setelah minum
Susu yang dibeli suaminya
2. Sifat keluhan : klien mengatakan muncul secara tiba tiba
3. Lokasi dan penyebarannya : daerah abdominal
4. Skala keluhan : klien mengatakan skala keluhan nya 7
5. Mulai dan lamanya keluhan : sejak 1 hari yang lalu
6. Hal-hal yang meringankan/memperberat :.

III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Apakah menderita penyakit yang sama : tidak
b. Bila pernah dirawat di RS, sakit apa : tidak
c. Pernah mengalami pembedahan : ya/ tidak, penyakit:
d. Riwayat alergi : ya/tidak, terhadap zat/ obat/ minuman/
makanan :
e. Kebiasaan/ketergantungan terhadap zat:
1. Merokok (berapa batang sehari) :tidak
2. Minum alkohol : Lamanya:
3. Minum kopi : Lamanya:
4. Minum obat-obatan : Lamanya:

2
IV. Riwayat Keluarga/ Genogram (diagram 3 generasi)
a. Buat genogram 3 generasi ( lembaran sendiri )
b. Riwayat kesehatan anggota keluarga
1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa: ……….
2. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun :
……………………………..……………………………..……………………….

3
k

V. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
1. Tekanan darah : 120/ 90 mmHg
2. Pernapasan : 25 kali / menit, Irama :……………
3. Nadi : 100 kali / menit, regular/ireguler : ………
4. Suhu badan : 360C
2. Berat badan dan tinggi badan
1. Berat badan : 60 KG
2. Tinggi badan :160 Cm
3. IMT :
3. Kepala :
1. Bentuk kepala : simetris kanan dan kiri
2. Keadaan kulit kepala : bersih
3. Nyeri kepala / pusing : sedikit pusing
4. Distribusi rambut : baik
5. Rambut mudah tercabut : tidak ada
6. Alopesia : tidak ada
7. Lain-lain : ……………………………………
4. Mata
1. Kesimetrisan : simetris (normal)
2. Edema kelopak mata : tidak ada pembengkakan
3. Ptosis : tidak ada (normal)
4. Sklera : putih (normal)
5. Konjungtiva : tidak pucat, berwarna merah muda (normal)
6. Ukuran pupil : tidak ada dilatasi pupil (normal)
7. Ketajaman penglihatan : mampu melihat dengan jelas (normal)
8. Pergerakan bola mata : tidak ada nistagmus (normal)
9. Lapang pandang : normal
10. Diplopia : tidak ada
11. Photohobia : tidak mengalami penglihatan ganda (normal)
12. Nistagmus : tidak ada
13. Reflex kornea : normal

4
 14. Nyeri : tidak ada nyeri
15. Lain – lain : ……………………………….
5. Telinga
1. Kesimetrisan : simetris (normal)
2. Sekret : tidak ada
3. Serumen : tidak ada
4. Ketajaman pendengaran : baik
5. Tinnitus : tidak ada tinnitus
6. Nyeri : tidak ada nyeri
7. Lain – lain : ……………………………….
6. Hidung
1. Kesimetrisan : simetris
2. Perdarahan : tidak ada
3. Sekresi : tidak ada
4. Fungsi penciuman : baik
5. Nyeri : tidak ada
6. Lain – lain : ……………………………….
7. Mulut
1. Fungsi berbicara : mampu berbicara (normal)
2. Kelembaban bibir : sedikit kering
3. Posisi uvula : simetris tengah (normal)
4. Mukosa : tidak kering (normal)
5. Keadaan tonsil : tidak ada peradangan (normal)
6. Stomatitis : tidak ada stomatitis
7. Warna lidah : merah muda (normal)
8. Tremor pada lidah : tidak ada tremor
9. Kebersihan lidah : bersih
10. Bau mulut : tidak ada (normal)
11. Kelengkapan gigi : sudah beberapa gigi yang dicabut
12. Kebersihan gigi : bersih
13. Karies : tidak ada karies
14. Suara parau : tidak ada
15. Kesulitan menelan : tidak ada

5
 16. Kemampuan mengunyah : mampu mengunyah dengan baik
17. Fungsi mengecap : fungsi mengecap baik
18. Lain – lain :
8. Leher
1. Mobilitas leher : baik (normal)
2. Pembesaran kel. Tiroid : tidak ada pembesaran (normal)
3. Pembesaran kel. limfe : tidak ada pembesaran (normal)
4. Pelebaran vena jugularis : tidak ada pelebaran (normal)
5. Trakhaea :
6. Lain-lain :
9. Thoraks
Paru – paru
1. Bentuk dada : barrel chest (abnormal)
2. Pengembangan dada : penurunan ekspansi dada (otot bantu napas)
3. Retraksi dinding dada : ada retraksi dinding dada
4. Tanda jejas : tidak ada tanda jejas
5. Taktil fremitus : penurunan taktil fremitus
6. Massa : tidak ada massa
7. Dispnea : ada (RR : 26x/mnit)
8. Ortopnea : ada ortopnea
9. Perkusi thoraks : hipersonor
10. Suara nafas : bronkial
11. Bunyi nafas tambahan : terdapat mengi
12. Nyeri dada : terdapat nyeri saat bernapas
13. Lain-lain : ……………………………….
Jantung
1. Iktus kordis : tonjolan kecil yang sifatnya lokal (normal)
2. Ukuran jantung :-
3. Nyeri dada : terdapat nyeri saat bernapas
4. Palpitasi : tidak ada palpitasi
5. Bunyi jantung : tidak ada bunyi jantung tambahan (normal)
6. Lain-lain : ……………………………….
10. Abdomen

6
 1. Warna kulit : sawo matang
2. Distensi abdomen: ada
3. Ostomy : tidak ada ostomy
4. Tanda jejas : tidak ada jejas
5. Peristaltik : 60x/ menit
6. Perkusi abdomen : bunyi timpani karena adanya gas distraktus
7. Massa : tidak ada Lokasi : -
8. Nyeri tekan : ada
9. Lain - lain : ……………………………………..
11. Payudara
a.Kesimetrisan :
b. Keadaan puting susu :
c.Pengeluaran dari putting susu :
d. Massa :
e.Kulit paeu d’orange :
f. Nyeri :
g. Lesi :
h. Lain – lain : ………………………………
12. Genitalia
Pria
1. Keadaan meatus uretra eksterna :
2. Lesi pada genital :
3. Scrotum :
4. Pendarahan :
5. Lain – lain : ……………………………

13. Pengkajian sistem saraf

1. Tingkat kesadaran : composmentis (GCS 14)
2. Koordinasi : koordinasi sistem saraf dan sistem indra baik
3. Memori : mampu mengingat (normal)
4. Orientasi : mampu menjawab pertanyaan
5. Konfusi : tidak ada gangguan konfusi (kesadaran)

7
 6. Keseimbangan : tidak ada gangguan keseimbangan
7. Kelumpuhan : tidak ada kelumpuhan
8. Gangguan sensasi: mampu merasakan sensasi (normal)
9. Kejang-kejang : tidak mengalami kejang-kejang
10. Lain – lain : …………………………………….
11. Refleks :
a. Refleks tendon
1. Biseps : kontraksi otot bisep (normal)
2. Trisep : kontraksi otot trisep
3. Lutut : lulut eksistensi saat diberikan refleks
4. Achiles : gerakan plantarfleksi kaki
b. Refleks patologis
Babinski : negatif
Lain - lain :
c. Tanda meningeal :
1. Kaku kuduk/kernig sign: dagu menempel di dada (-)
2. Brudzinski I : kedua tungkai tidak fleksi (-)
3. Brubzinski II : negatif
4. Lain - lain :

14. Anus dan perianal

1. Hemorrhoid : tidak ada hemorrhoid
2. Lesi perianal : tidak ada lesi
3. Nyeri : tidak ada nyeri
4. Lain – lain : ………………………………

15. Ekstremitas
1. Warna kulit : sawo matang
2. Purpura / ekimosis :tidak ada Lokasi -
3. Atropi : tidak ada atrofi (normal)
4. Hipertropi : tidak ada hipertrofi (normal)
5. Lesi : tidak ada lesi

8
 6. Pigmentasi : normal
7. Luka : tidak ada luka Lokasi……..Ukuran : …………
8. Deformitas sendi : tidak ada pergeseran sendi
9. Deformitas tulang : tidak ada pergeseran tulang
10. Tremor : tidak ada
11. Varises : tidak ada
12. Edema : tidak ada edema pada eksremitas
13. Turgor kulit : tidak elastis
14. Kelembaban kulit : kulit lembab (normal)
15. Capillary Tefilling Time (CRT) : normal, kembali dalam waktu 3 detik
16. Pergerakan : mampu beraktivitas
17. Kekakuan sendi : mampu menggerakkan sendi
18. Kekuatan otot : gerakan aktif (normal)
19. Tonus otot : tidak ada masalah pada otot
20. Kekuatan sendi : tidak ada kelemahan (normal)
21. Nyeri : tidak ada nyeri saat beraktivitas
22. Diaphoresis : tidak ada pengeluaran keringat berlebihan
23. Lain – lain : ………………………………..
VI. Pengkajian Kebutuhan Dasar
a. Kebutuhan Nutrisi
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Frekuensi makan sehari 3 kali 3 kali
Waktu makan Pagi, siang dan malam Pagi, siang dan malam
Porsi makan yang habiskan Satu porsi Setengah porsi
Penggunaan alat bantu makan Tidak ada Tidak ada
Makanan pantang/yang tidak Tidak ada Tidak ada
disukai
Makanan yang disukai Ayam panggang Ayam panggang
Pembatasan makanan tidak Ya
Jenis makanan yang dibatasi Tidak ada Makan yang
merangsang muntah
Konsumsi makanan berserat : Ya Ya
jenis dan jumlah
Nafsu makan baik Baik
Mual tidak ya
Hipersalivasi Tidak tidak
Sensasi asam pada mulut tidak Tidak
Muntah tidak Ya
Perasaan cepat kenyang setelah Tidak ada Ada

9
 makan
Perasaan kembung tidak ya
Lain – lain

b. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit

Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Frekuensi minum sehari Sering
Jumlah minum yang dikonsumsi 8 gelas 6 gelas
setiap hari
Jenis minuman yang tidak disukai kopi Kopi
Jenis minuman yang disukai Jus buah Jus buah
Perasaan haus
Kelemahan tidak ya
Program pembatasan cairan tidak
Lain – lain

c. Kebutuhan Eliminasi
Buang Air Besar (BAB)
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Frekwensi sedang Sering
Konsistensi padat cair
Bau normal Busuk
Warna coklat Kekuningan
Flatulans tidak ya
Nyeri saat defekasi tidak Tidak
Sensasi penuh pada rektal Tidak tidak
Dorongan kuat untuk defekasi tidak ya
Kemampuan menahan ya tidak
defekasi
Mengejan yang kuat saat tidak tidak
defekasi
Lain - lain

10
 VII Pemeriksaan penunjang
A. Laboratorium :

B. Studi diagnostic :

VIII. Tindakan medik/pengobatan

Kendari,
Mahasiswa

M ASYARI

11
 KLASIFIKASI DATA
Ds :
- Klien mengatakan BAB lebih dari 4x dengan konsistensi encer dan jumlah
banyak
- Klien mengatakan sakit perut setelah minum susu yang dibeli suaminya
- Klien mengatakan munculnya secara tiba tiba
- Klien mengatakan skala keluhan nya 7
- Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
- Klien mengatakan sering merasa haus
- Klien mengatakan nafsu makan berkurang
- Nampak pasien keluar keringat banyak

Do :
- Nampak klien lemas
- Nampak mukosa mulut kering
- Kesadaran composmentis
- Pristaltik usus 43x per menit
- Turgor kulit menurun
- Nampak pasien keluar keringat banyak
- Makan minum menurun
- Nadi teraba lemah
- TTV
TD : 120/90 mmHg
S :36 c
N : 100x/menit
RR : 25x/ menit

12
 ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1 DS : Minuman yang
- klien mengatakan bab lebih dari 4x terkontaminasi
dengan konsistensi encer dan jumlah
banyak
- Klien mengatakan sakit perut setelah
minum susu yang dibeli suaminya Masuk ke saluran cerna
- Klien mengatakan munculnya secara
tiba tiba
- Klien mengatakan skala keluhan nya 7 Produksi enterotoksin Diare
DO :
- Nampak klien lemas
- Nampak mukosa mulut kering
- Turgor kulit menurun Hiperperistaltik
- Peristaltic usus 43x per menit
- TTV
TD : 120/90 mmHg Pengeluaran isi usu
N 100x/ menit
Rr : 25x/ menit
S : 36c
2 DS :
-Klien mengatakan BAB lebih dari 4 kali
dengan konsistensi encer dan jumlah
banyak
-Klien mengatakan nafsu makan Output lebih banyak dari
berkurang input Defisit nutrisi

DO:
-makan minum menurun
-nampak klien lemas

3 DS :
- klien mengatakan bab lebih dari 4
kali dengan konsistensi encer dan
jumlah banyak
- klien mengatakan sering haus

DO : Pengeluaran cairan
-Nampak klien keluar keringat banyak berlebihan Hipovolemia
-Makan dan minum menurun
-Nadi teraba lemah
-Turgor kulit menurun

Diagnose keperawatan

1. Diare berhubungan dengan proses infeksi

2. Deficit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan
3. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktiv

13
 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnose Luaran Intervensi

1 Diare b/d proses Eliminasi fekal Manajemen diare
infeksi Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3x 24 jam - Identifikasi penyebab
maka eliminasi fekal membaik diare
dengan criteria hasil : - Identifikasi riwayar
1. Control pengeluaran feses pemberian makanan
dari menurun menjadi - Monitor warna, volume,
merningkat frekuensi dan konsistensi
2. Konsistensi feses dari tinja
memburuk menjadi membaik Terapeutik
3. Frekuensi defekasi dari - Berikan asupan cairan
memburuk menjadi mambaik oral
4. Peristaltic usus dari - Pasang jalur intravena
memburuk menjadi membaik Edukasi
- Anjurkan makan porsi
kecil dan sereing secara
bertahap
- Anjurkan menghindari
makanan pembentuk gas,
pedas, dan mengandung
laktosa
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
obat pengeras feses

2 Deficit nutrisi b/d Status nutrisi Status nutrisi

ketidakmampuan Setelah dilakukan tindakan Observasi
mencerna keperawatan selama 3 x 24 jam - Identifikasi status nutrisi
makanan makan status nutrisi membaik - Monitor asupan
dengan criteria hasil: makanan
1. Duare dari meningkat - Monitor berat badan
menjadi menurun Terapeutik
2. Frekuensi makan dari - Berikan makanan tinggi
memburuk jadi membaik serat untuk mencegah
3. Nafsu makan dari memburuk konstipasi
jadi membaik - Berikan makanan tinggi
4. Membrane mukosa dari kalori tinggi protein
memburuk jadi membaik Edukasi
- Anjurkan posisi duduk
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang
dibututuhkan
3 Hipovolemia Status cairan Manajemen hipovolemia
14
Setelah dilakukam tindakan Observasi
keperawatan selama 3 x 24 jam - Periksa tanda dan gejala
maka status cairan membaik hipovolemia
dengan criteria hasil: - Monitor intake dan
1. Kekuatan nadi dari menurun output cairan
menjadi meningkat Terapeutik
2. Turgor kulit dari menurun - Hitung kebutuhan cairan
menjadi meningkat - Berikan asupan cairan
3. Membrane mukosa dari oral
memburuk menjadi membaik Edukasi
4. Intake cairan dari memburuk - Anjurkan
menjadi mebaik memperbanyak asupan
cairan oral
Kolaborasi
- Lkolaborasi pemberian
cairan IV isotonis

15