STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.S PASIEN PENYAKIT JANTUNG

KORONER DI RUANG RAWAT INAP ALIYAH 2

DI SUSUN OLEH:

AINAYA ALFATIMA

P00320018003

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES KENDARI

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN PENYAKIT JANTUNG KORONER

A. DEFINISI PJK, ANGINA DAN AMI

Penyakit Jantung Koroner (pk) adalah keadaaan dimana terjadi ketidak
seimbangan antara kebutuhan otot jantung atas oksigen dengan penyediaan yang di
berikan oleh pembuluh darah koroner. Ketidakmampuan pembuluh darah koroner untuk
menyediakan kebutuhan oksigen biasanya diakibatkan oleh penyumbatan athroma (plak)
pada dinding bagian dalam pembuluh darah koroner. (Abdul Majid, 2007)
Angina pektoris adalah suatu sindroma kronis dimana klien mendapat serangan
sakit dada yang khas yaitu seperti ditekan, atau terasa berat di dada yang seringkali
menjalar ke lengan sebelah kiri yang timbul pada waktu aktifitas dan segera hilang bila
aktifitas berhenti. (Tom Smith, 2007).
Infark miokard akut terjadi ketika iskemia miokard,yang biasanya timbul sebagai
akibat penyakit aterosklerosis arteri koroner, cukup untuk menghasilkan nekrosis
inversibel otot jantung. (Huan H Gray,dkk,2005,136).

B. ETIOLOGI PJK, ANGINA DAN AMI

1.   Penyebab utama PJK :
a.   Merokok
b.   Darah tinggi (Hipertensi)
c.   Kencing manis (Diabetes Mellitus)
d.   Kolesterol tinggi
e.    Keturunan
2.   Penyebab utama Agina:
a.   Ateriosklerosis
b.   Spasmearterikoroner
c.   Anemia berat
d.   Artritis
e.    Aorta Insufisiensi
3.   Penyebab utama AMI:
 Menurut Smeltzer & Bare, 2002 AMI disebabkan oleh karena aterosklerosis atau
penyumbatan total atau sebagian oleh emboli dan atau thrombus adapun faktor resiko
yang menyebabkan terjadinya AMI adalah:
a.  Faktor resiko yang dapat diubah :
  Merokok
  Obesitas
  Pola makan (diit tinggi lemak dan tinggi kalori)
  Stress
  Inaktivitas fisik
b.  Faktor resiko yang tidak dapat diubah :
  Hereditas / keturunan
  Usia lebih dari 40 tahun
  RAS, insiden lebih tinggi pada orang berkulit hitam
   Sex, lebih sering terjadi pada pria daripada wanita

C.   PATOFISIOLOGI
Penyakit Jantung Koroner sering terjadi pada orang yang memiliki satu atau lebih
faktor resiko seperti: obesitas, merokok, hipertensi, dll. Faktor-faktor ini menyebabkan
interaksi fibrin dan patelet sehingga menimbulkan cidera endotel pembuluh darah
koroner. Interaksi tersebut menyebabkan invasi dan akumulasi lipid yang akan
membentuk plak fibrosa. Timbunan plak menimbulkan lesi komplikata yang dapat
menimbulkan tekanan pada pembuluh darah dan apabila rupture dapat terjadi thrombus.
Thrombus yang menyumbat pembuluh darah menyebabkan aliran darah berkurang,
sehingga suplai O2 yang diangkut darah kejaringan miokardium berkurang yang
berakibatpenumpukan asam laktat. Asam laktat yang meningkat menyebabkan nyeri dan
perubahan PH endokardium yang menyebabkan perubahanelektro fisiologi endokardium,
yang pada akhirnya menyebabkan perubahan sistem konduksi jantung sehingga jantung
mengalami disritmia.Iskemik yang berlangsung lebih dari 30 menit menyebabkan
kerusakan otot jantung yang ireversibel dan kematian otot jantung (infark). Miokardium
yang mengalami kerusakan otot jantung atau nekrosis tidak lagi dapat memenuhi fungsi
kontraksi dan menyebabkan keluarnya enzim dari intrasel ke pembuluh darah yang dapat
dideteksi dengan pemeriksaan laboratorium. Otot jantung yang infark mengalami
perubahan selama penyembuhan. Mula-mula otot jantung yang mengalami infark tampak
memar dan siarotik karena darah di daerah sel tersebut berhenti.
 Dalam jangka waktu 2-4 jam timbul oedem sel-sel dan terjadi respon peradangan
yang disertai infiltrasi leukosit.Infark miokardium akan menyebabkan fungsi vertrikel
terganggu karena otot kehilangan daya kontraksi. sedang otot yang iskemik disekitarnya
juga mengalami gangguan dalam daya kontraksi secara fungsional infark miokardium
akan mengakibatkan perubahan-perubahan pada daya kontraksi, gerakan dinding
abnormal, penurunan stroke volume, pengurangan ejeksi peningkatan volume akhir
sistolik dan penurunan volume akhir diastolik vertrikel.Keadaan tersebut diatas
menyebabkan kegagalan jantung dalam memompa darah (jatuh dalam dekompensasi
kordis) dan efek jantung ke belakang adalah terjadinya akumulasi cairan yang
menyebabkan terjadinya oedem
paru-paru dengan manifestasi sesak nafas. Sedangkan efek ke depan terjadinya
penurunan COP sehingga suplay darah dan oksigen sistemik tidak adekuat sehingga
menyebabkan kelelahan. Bila terjadi peningkatan kebutuhan jaringan aliran yang tadinya
mencukupi menjadi berkurang.
Hal ini akan menyebabkan hipoksia jaringan yang akan menghasilakan
peningkatan hasil metabolisme misalnya asam laktat. Akan menimbulakan manifestasi
klinis nyeri dada, rasa berat, rasa tertekan, panas, rasa tercekik, tak enak dada, capek
kadang – kadang seperti masuk angin. Manifestasi angina yang timbul setelah aktivitas
fisik disebut effort angina. Gradasi beratnya nyeri dada telah dibuat oleh Canadian
Cardiovascular Societyf sebagai berikut:

1. Angina Pektoris stabil

Disebut juga angina klasik, terjadi jika arteri koroner yang arterosklerotik tidak
dapat berdilatasi untuk meningkatkan alirannya sewaktu kebutuhan oksigen meningkat.
Peningkatan kerja jantung dapat menyertai aktivitas misalnya berolah raga atau naik
tangga.
a) Awitan secara klasik berkaitan dengan latihan atau aktifitas yang meningkatkan
kebutuhan oksigen niokard
b) Nyeri segera hilang dengan istirahat atau penghentian aktifitas
c) Durasi nyeri 3-15 menit

2.    Angina Pektoris tidak stabil (Angina pra infark; Angina kresendo)

Adalah kombinasi angina stabil dengan angina prinzmetal, dijumpai pada individu
dengan perburukan penyakit arteri koroner. Angina ini biasanya menyertai peningkatan
beban kerja jantung. Hal ini tampaknya terjadi akibat arterosklerosis koroner, yang
ditandai oleh trombus yang tumbuh dan mudah mengalami spasme.
a) Durasi serangan dapat timbul lebih lama dari angina pektoris stabil
b) Pencetus dapat terjadi pada keadaan istirahat atau pada tigkat aktifitas ringan
c) Kurang responsive terhadap nitrat
 d) Lebih sering ditemukan depresisegmen ST
e) Dapat disebabkan oleh ruptur plak aterosklerosis, spasmus, trombus atau
trombosit yang beragregasi
3.    Angina Prinzmental (Angina Varian:  Istrahat)
Angina yang terjadi karena spasme arteri koronaria. Berhubungan dengan risiko
tinggi terjadinya infark
a) Sakit dada atau nyeri timbul pada waktu istirahat, seringkali pagi hari
b) Nyeri disebabkan karena spasmus pembuluh koroneraterosklerotik
c) EKG menunjukkan elevasi segmen ST
d) Cenderung berkembang menjadi infark miokard akut
e) Dapat menjadi aritmia
          
 Jantung  adalah sebuah pompa, dan  cara kerjanya ada pada gambar di bawah.
Sisi kiri dari jantung memompa darah keseluruh tubuh; sisi kanan memompa darah ke
paru-paru. Prinsipnya sngat mudah untuk di mengerti. Oksigen diambil oleh darah yang
melewati peru-paru, dan disebarkan kejaringan-jaringan tubuh, yang digunakan untuk
membakar glukosa untuk menghasilkan energi. Bahan sisa dari energi itu, yaitu
karbondioksida, diambil oleh pembuluh darah balik (vena), dibawa ke sisi kanan jantung,
tempat ia dipompa ke paru-paru dan ditukar dengan oksigen.

Hal pertama hal yang peru dimengerti yaitu bahwa jantung adalah sebuah otot,
miokardium (myo=otot, cardia=jantung). Ini berbeda dari semua otot dalam tubuh dalam
kemampuannya yang luar biasa untuk pulih dengan sangat cepat dari pengerutan atau
“denyut” sebelumnya. Ia menyelesaikan siklus-siklusnya atau tindakan pemendekan dan
pemanjangannya dalam seperlima detik, kemudian membutuhkan tiga atau empat perlima
detik untuk memulihkan diri, agar ia bisa mengkerut lagi.

Pada saat istirahat yang sangat penting itu, otot jantung mengatur kembali dirinya
sehingga ia bisa memendek atau mengkerut kembali dirinya sehingga bisa memendek
atau mengkerut kembali tanpa menjadi lelah. Ketika berdenyut ia mengguanakn oksigen
yang diambil dari dalam darah untuk menggubah glukosa yang ada dalam simpanannya
menjadi energi 
 www.wikipedia.org

     D. MANIFESTASI KLINIS
Semua Semua pasien PJK memiliki pengalaman dan tanda-tanda secara fisik dan
gejala PJK dari waktu ke waktu yaitu mengalami perasaan nyeri di dada, kegelisahan atau
perasaan sakit pada kaki, pinggang, perut, tulang rusuk, rahang, sendi, tulang belakang,
tenggorokan dan tulang leher belakang, merasa lemah, lelah, dan kehilangan energi, nafas
pendek, pusing, sakit kepala, tidak mampu untuk melakukan pekerjaan dengan normal
sebagai akibat dari obesitas. Semua pasien PJK yang mendapat pengobatan atau
perawatan fisik sebelumnya sudah melakukan pengobatan mengenai asma, kegemukan,
tidak menentunya detak jantung, penyakit perdarahan jantung, paru-paru, ginjal atau
masalah pada spinal, rasa sakit pada kaki, diabetes atau arthritis.
Sebagian besar dari pasien PJK telah aktif dengan kehidupan mereka sehari-hari,
tetapi serangan jantung koroner membuatnya tidak aktif, tidur, lemah,
tidak berdaya, dan tergantung pada pengobatan-pengobatan dan keluarga maupun
tetangga untuk mendapatkan dukungan. Secara psikologi, pasien PJK mengalami
ketakutan yang luar biasa, kegelisahan, khawatir dan depresi, sementara beberapa yang
lain menjalani keadaan normal pikiran dan mendengarkan berita-berita baru dari
statusnya yang positif terkena PJK. Sebagian besar dari pasien PJK merasa bosan dengan
kehidupannya, berlebihan dan di bawah emosional, mudah marah dan bermusuhan.
Pemeriksaan laborat CPK-MB/CPK Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung
meningkat antara 4-6 jam, memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48
jam. LDH/HBDH Meningkat dalam 12-24 jam dam memakan waktu lama untuk kembali
normal. AST/SGOT Meningkat ( kurang nyata/khusus ) terjadi dalam 6-12 jam,
 memuncak dalam 24 jam, kembali normal dalam 3 atau 4 hari. Perubahan EKG yang
terjadi pada fase awal adanya gelombang T tinggi dan simetris. Setelah ini terdapat
elevasi segmen ST. Perubahan yang terjadi kemudian ialah adanya gelombang Q/QS
yang menandakan adanya nekrosis. (Elizabeth and Braunwald Journal, www.nejm.org)

  
     E.PEMERIKSAAN POLA FUNGSI, FISIK DAN DATA PENUNJANG
1.Fokus pengkajian
a.Anamnesa riwayat kesehatan klien dan keluarga dahulu apakah mempunyai riwayat
penyakit jantung
b.   Nutrisi dan metabolic
Gejala: mual. Kehilangan nafsu makan, nyeri ulu hati
Tanda: penurunan turgor kulit, kulit atau berkeringat, muntah, perubahan berat
badan.
c.Nyeri dan ketidaknyamanan
Gejala:
 Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tak berhubungan
dengan aktivitas), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin.
 Lokasi: tipikal pada dada anterior, substernal, prekordia dapat menyebar
ke tangan, rahang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrum,
siku, rahang, abdomen, punggung, leher.
 Kualitas: chrushing, menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat
dilihat.
  Intensitas: biasanya 10 pada skala 1-10, mungkin pengalaman nyeri paling
buruk yang pernah di alami.
 Tanda: wajah meringis, perubahan postur tubuh, menangis, merintih,
meregang, menggeliat, menarik diri, kehilangan kontak mata, respon
otomatis perubahan frekuensi atau irama jantung, tekanan darah,
pernafasan, warna kulit atau kelembaban, kesadaran.
d.   Integritas ego
Gejala: menyangkal gejala penting atau adanya kondisi, takut mati, perasaan ajal
sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan yang tak perlu, kuatir tentang
keluarga, kerja dan keuangan.
Tanda: menolak, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah,
perilaku menyerang, focus pada diri sendiri atau nyeri.
e.  Pernafasan
Gejala: dispnea dengan atau tanpa kerja, dispnea nocturnal, batuk dengan atau
tanpa produksi sputum, riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.
Tanda: peningkatan frekuensi pernafasan, nafas sesak atau kuat, pucat atau
sianosis, bunyi nafas bersih atau krekels atau mengi, sputum bersih merah muda
kental.
f.  Aktivitas dal latihan
Gejala atau tanda: kesulitan melakukan tugas perawatan diri.
g.Neurosensori
Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istirahat)
h.Sirkulasi dan TTV
 Tekanan darah: dapat normal atau tidak, perubahan postural dicatat dari tidur
sampai duduk atau berdiri.
 Nadi: dapat normal, penuh atau tidak kuat atau lemah atau kuat kualitasnya
dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur ( disritmia ).
 Bunyi jantung: bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal
jantung atau penurunan kontraktilitas atau complain ventrikel.
 Murmur: Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung.
 Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur
 Edema: distensi vena juguler, esema dependent, perifer, edema umum, krekles
mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel.
 Warna: Pucat atau sianosis, kuku datar, pada membran mukosa dan bibir.
2.  Data Penunjang
a.  Elektrokardiografi (EKG) Adanya elevasi segmen ST pada sadapan tertentu
  Lead II, III, aVF : Infark inferior
  Lead V1-V3 : Infark anteroseptal
  Lead V2-V4 : Infark anterior
  Lead 1, aV L, V5-V6 : Infark anterolateral
  Lead I, aVL : Infark high lateral
  Lead I, aVL, V1-V6 : Infark anterolateral luas
  Lead II, III, aVF, V5-V6 : Infark inferolateral Adanya Q valve patologis
pada sadapan tertentu

b.   Ekokardiogram
Digunakan untuk mengevaluasi lebih jauh mengenai fungsi jantung khususnya
fungsi vertrikel dengan menggunakan gelombang ultrasoouns.
c.      Laboratorium
Peningkatan enzim CK-MB, CK 3-8 jam setelah sernagan puncaknya 10-30
gram dan normal kembali 2-3 hari- Peningkatan LDH setelah serangan
puncaknya 48-172 jam dan kembali normal 7-14 hari- Leukosit meningkat
 10.000 – 20.000 kolesterol atau trigliserid meningkat sebagai akibat
aterosklerosis.
d.    Foto thorax roentgen
Tampak normal, apabila terjadi gagal jantung akan terlihat pada bendungan
paru berupa pelebaran corakan vaskuler paru dan hipertropi ventrikel.
e.    Tes Treadmill
Uji latih jantung untuk mengetahui respon jantung terhadap aktivitas.
 
     F.  PENATALAKSANAAN DAN PENGOBATAN
1.  Penyakit Jantung Koroner
a. Terapi Farmakologi
 Analgetik morfin
 AntikoagulanAntilipemik:Cholestyramin,lovastatin,simvastatin,asamni,kot
inik, gemfibrozil, colestipol
 Betha bloker adrenergik
 Calcium channel blocker
 Therapi aspirin dosis rendah
 Nitrates
b.  Non Farmakologi
 Perubahan aktivitas: penurunan BB jika perlu
 Atherectomy
 Pembedahan bypass arteri koroner
 Coronary artery stent placement
 Perubahan diet: rendah garam, kolesterol, lemak, peningkatan diet serat
rendah kalori
 Mengganti estrogen pd wanita post menopause
 Pola hidup: berhenti merokok
 Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (PTSA)

2. Angina Pectoris
a. Terapi Farmakologi
 Antikoagulan: heparin, aspirin
 Betha Blocker adrenergic: propranolol, nadolol, atenolol, metoprolol
 Calcium channel Blocker: verapamil, diltiazem, nifedipin, nicardipin
 Terapi Aspirin dosis rendah
  Nitare: nitrogliserin, isosorbid dinitrat, topical nitrogliserin, transdermal
nitrogliserin
b.Non Farmakologi
 DIET : rendah lemak, rendah garam, rendah kolesterol, rendah kalori
 Coronary artery bypass grafting
 Terapi oksigen 2-4 liter
 Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (PTSA), Stent
placement
 Posisi semi fowler
3.  Akut Miocard Infark
a.  Terapi Farmakologi
 Analgetik morfin IV
 ACE inhibitor: Captopril, enalapril
  Antiaritmia: Amiodaron, lidocain, procainamid
 Antikoagulan: aspirin, dalteparin, enoxaparin, hepain IV setelah terapi
trombolitik
 Anti hipertensi: hidralazin
 Betha bloker adrenergik
 Calcium channel bloker
 Atropin IV atau Pacemaker jika ada gejala bradikardi atan block jantung.
 Nitrat: Nitrogliserin IV
 Trombolitik therapi: alteplase, streptokinase, anistreplase, reteplase, biasa
diberikan dlm 6 jam pertama tetapi lebih efektif pd 3 jam awal serangan
b. Non Farmakologi
  Bed rest di “Bedside commode”
 Coronary artery bypass graft.
 IABP (Intraaortic Ballon Pump)
 Left Ventricular assist device
  Diet rendah kalori, rendah lemak, & rendah kolesterol
 Monitoring TTV, output urine, EKG, & status hemodinamik
 Pemeriksaan laboratorium lanjut : Analisa gas darah (AGD), CK dgn
isoenzim, kadar elektrolit, troponin jantung.
 Therapi oksigen
 PTCA atau coronary stent placement
 Kateterisasi arteri pulmonal (untuk deteksi kegagal jantung
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBERDAYA MANUSIA
KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
Jl.. Jend.A.H Nasution No. G.14 Anduonohu Kota Kendari 93232
Telp. (0401) 3190492 Fax. (0401) 3193339 e-mail poltekkeskendari@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN KMB I

Tanggal pengkajian : 22 April 2020 No. Register ………………….

Diagnosa medis :Penyakit jantung koroner(pjk)

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama Lengkap : TN.S
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Umur/Tanggal Lahir :57 / 07 April 1962
4. Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
5. Suku Bangsa : Makassar
6. Pendidikan : S1
7. Pekerjaan : PNS
8. Pendapatan : 2,5
9. Tanggal MRS : Senin 20 April 2020

B. Identitas Penanggung
1. Nama Lengkap : Tn.F
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Pekerjaan : ibu rumah tangga
4. Hubungan dengan klien : istri
5. Alamat : Jln. Wayong 2 dalam
II. Riwayat Kesehatan
A. Keluhan Utama: Klien mengatakan sesak nafas,dada terasa tertekan dan
bernafas terasa berat

B. Riwayat keluhan :
1. Penyebab/faktor pencetus : terlalu banyak beraktivitas
2. Sifat keluhan : terus menerus
3. Lokasi dan penyebarannya : area dada sebla kiri menjalar ke leher,bahu
lengan kiri
4. Skala keluhan : 8 (nyeri berat)
5. Mulai dan lamanya keluhan : tanggal 7 april 2020
6. Hal-hal yang meringankan/memperberat :pergerakan dan posisi tubuh

C. 1. Keluhan saat
1. Penyebab/faktor pencetus : setelah beraktivitas yang berat
2. Sifat keluhan : terus menerus
3. Lokasi dan penyebarannya : area dada seblah kiri menjalar ke
leher,bahu lengan kiri
4. Skala keluhan : klien mengatakan skala nyeri 7 (nyeri berat)
5. Mulai dan lamanya keluhan : sejak 1 minggu yang lalu
7. Hal-hal yang meringankan/memperberat :
8. Lain-lain :

III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Apakah pernah mengalami penyakit yang sama: iya
b. Bila pernah dirawat di RS, sakit apa : Pernah dengan keluhan yang sama
c. Pernah mengalami pembedahan: ya/ tidak, penyakit: Tidak pernah
d. Riwayat alergi : ya/tidak, terhadap zat/ obat/ minuman/ makanan : Tidak ada
e. Kebiasaan/ketergantungan terhadap zat:
1. Merokok (berapa batang sehari) : iya 10 batang/ hari
2. Minum alkohol :tidak ada Lamanya:tidak ada
 3. Minum kopi :tidak ada Lamanya: tidak ada

4. Minum obat-obatan :tidak ada Lamanya:tidak ada

a. Riwayat Keluarga/ Genogram (diagram 3 generasi)

KET: : Laki-laki

: Perempuan

: pasien

: Meninggal

: tinggal serumah

a. Riwayat kesehatan anggota keluarga

1.Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa: Tidak ada
2. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun : Tidak ada
IV. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
1. Tekanan darah : …150/110….mmHg
2. Pernapasan :32 kali / menit, Irama :……………
3. Nadi : 100 kali / menit, regular/ireguler : ………
4. Suhu badan : 36,6 0C
2. Berat badan dan tinggi badan
1. Berat badan :85.Kg
2. Tinggi badan : 170 Cm
3. IMT :
3. Kepala :
1. Bentuk kepala : normal
2. Keadaan kulit kepala: nampak kotor
3. Nyeri kepala / pusing: tidak
4. Distribusi rambut: baik
5. Rambut mudah tercabut : tidak
6. Alopesia : …tidak ada……………………………….
7. Lain-lain : ……………………………………
4. Mata
1. Kesimetrisan : ………Simetris……………………….
2. Edema kelopak mata : ………sedikit edema palpepra
superior…………………….
3. Ptosis : ………tdk…………………..
4. Sklera : …nampak ikterik…………… Konjungtiva
: ……nampak anemis……………………….
5. Ukuran pupil : ……2mm……………………….
6. Ketajaman penglihatan : ……baik………………………….
7. Pergerakan bola mata : ……baik…………………………..
8. Lapang pandang : ……baik………………………….
9. Diplopia : ……baik………………………….
 10. Photohobia : ……baik…………………………
11. Nistagmus : ……baik…………………………..
12. Reflex kornea : …………baik…………………….
13. Nyeri : ………tidak ada……………………….
14. Lain – lain : ……………………………….
5. Telinga
1. Kesimetrisan : ……simetris………………………….
2. Sekret : ……ada pada liang telinga
kiri…………………….
3. Serumen : …ada kiri,kanan……………………….
4. Ketajaman pendengaran : ……baik………………………….
5. Tinnitus : ……kadang-kadang……………………….
6. Nyeri : ……tidak ada………………………….
7. Lain – lain : ……………………………….
6. Hidung
1. Kesimetrisan : ……Simetris………………………….
2. Perdarahan : ……tidak ada………………………….
3. Sekresi : ……tidak ada………………………….
4. Fungsi penciuman : ……baik………………………….
5. Nyeri : ……tidak ada………………………….
6. Lain – lain : ……………………………….
7. Mulut
1. Fungsi berbicara : ……baik………………………….
2. Kelembaban bibir : ……lembab………………………….
3. Posisi uvula : ……baik…………………………
4. Mukosa : ……agak kering…………………………
5. Keadaan tonsil :……baik………………………….
6. Stomatitis : ……kadang-kadang………………….
7. Warna lidah : ……merah………………………….
8. Tremor pada lidah : ……tidak ada………………………….
9. Kebersihan lidah : ……kurang bersih………………………….
 10. Bau mulut : ……berbau………………………….
11. Kelengkapan gigi : ……lengkap………………………….
12. Kebersihan gigi : …… kurang bersih………………………….
13. Karies : ………ada……………………….
14. Suara parau : ………tdk…………………….
15. Kesulitan menelan : ………kadang-kadang …………………….
16. Kemampuan mengunyah : ……baik………………………
17. Fungsi mengecap : ……kurang…baik………………………..
18. Lain – lain : ……………………………….

8. Leher
1. Mobilitas leher :……baik…………………………….
2. Pembesaran kel. Tiroid : ……tidak ada …………………………….
3. Pembesaran kel. limfe : ……tidak ada…………………………….
4. Pelebaran vena jugularis : ……tidak ada…………………………….
5. Trakhaea : ……baik…………………………….
6. Lain-lain : ………………………………….
9. Thoraks
Paru – paru
1. Bentuk dada : ……barel ces………………………….
2. Pengembangan dada : ……simetris………………………….
3. Retraksi dinding dada : ……costa 4-5 dextra……………………….
4. Tanda jejas : …tidak ada……………………………..
5. Taktil fremitus : menurun pada parukanan……………………………..
6. Massa : …tidak ada…………………………….
7. Dispnea : ……ada……………………………….
8. Ortopnea : ……ada………………………………………
9. Perkusi thoraks :sonor dari clavikula(batas atas)-ics 5(batas bawa)
……………………………….
10. Suara nafas : …………………………….
11. Bunyi nafas tambahan : …ada( ronchi)…………………………….
 12. Nyeri dada : …tdk………………………….
13. Lain-lain : ……………………………….
Jantung
1. Iktus kordis : ……ics v sinistra………………………….
2. Ukuran jantung : …normal…………………………….
3. Nyeri dada : ……iya ………………………….
4. Palpitasi : ……iya………………………….
5. Bunyi jantung : ……suara 1-2 reguler,lemah………………………….
6. Lain-lain : ……………………………….

10. Abdomen
1. Warna kulit : ………sawo matang……………………………..
2. Distensi abdomen : …………tidak ada…………………………..
3. Ostomy : …………tidak ada…………………………..
4. Tanda jejas : …………tidak ada………………………….
5. Peristaltik : usus 12x/ menit…………………………..
6. Perkusi abdomen : ……timpani pada area
gaster………………………………..
7. Massa : ……tdk……Lokasi :…………………
8. Nyeri tekan : …tidak ada……….Lokasi : ……………….
9. Lain - lain : ……………………………………..

11. Payudara
a. Kesimetrisan : ………………………………
b. Keadaan puting susu ……………………………
c. Pengeluaran dari putting susu : ………………………………
d. Massa : ………………………………
e. Kulit paeu d’orange : ………………………………
f. Nyeri : ……………………………
g. Lesi : ……………………………
h. Lain – lain : ………………………………
12. Genitalia
Pria
1. Keadaan meatus uretra eksterna : baik
2. Lesi pada genital : …… tdk ada……………………
3. Scrotum : …… baik……………………
4. Pembesaran prostat : tidak
5. Pendarahan : tidak
6. Lain – lain : ………………………………
Wanita
1. Keadaan meatus uretra eksterna
2. Leukorrhea : ……………..
3. Perdarahan : ……………………..
4. Lesi pada genital : ……………………………..
5. Lain - lain :

13. Pengkajian sistem saraf

1. Tingkat kesadaran : kompos mentis
2. Koordinasi : baik
3. Memori : baik
4. Orientasi : baik
5. Konfusi : ………tdkk ada…………………………….
6. Keseimbangan : ………normal……………………………
7. Kelumpuhan : tidak ada
8. Gangguan sensasi : tidak ada
9. Kejang-kejang : tidak ada
10. Lain – lain : …………………………………….
11. Refleks :
a. Refleks tendon
1. Biseps : ……positif…………………………
2. Trisep : ……positif………………………
 3. Lutut : ……positif…………………
4. Achiles : ……positif………………………
b. Refleks patologis
Babinski : ……normal…………………………
Lain - lain :
c. Tanda meningeal :
1. Kaku kuduk/kernig sign: ………nrgatif……………………
2. Brudzinski I : ………negatif……………………
3. Brubzinski II : ………negatif………………………
4. Lain - lain :

14. Anus dan perianal

1. Hemorrhoid : ………tdk………………………
2. Lesi perianal : …………………………
3. Nyeri : ………………………………
4. Lain – lain : ………………………………

15. Ekstremitas
1. Warna kulit : ……pucat……………………….
2. Purpura / ekimosi : …tidak ada………….. Lokasi ……………………
3. Atropi : ……tidak ada…………………………..
4. Hipertropi : ………tidak ada………………………..
5. Lesi : ……tidak ada…………………………..
6. Pigmentasi : ……tidak ada…………………………..
7. Luka : tidak ada Lokasi……..………..Ukuran : …………
8. Deformitas sendi : positif articulation cubiti
sinista………………………………..
9. Deformitas tulang : …tidak ada……………………………
10. Tremor : ……tidak ada…………………………..
11. Varises : ……ada…………………………..
12. Edema : …… ada…………………………..
 13. Turgor kulit
14. Kelembaban kulit
15. Capillary Tefilling Time (CRT) : 1,8 detik………………………..
16. Pergerakan
17. Kekakuan sendi
kekakuan…………………………..
18. Kekuatan otot
19. Tonus otot
20. Kekuatan sendi
21. Nyeri
22. Diaphoresis
23. Lain – lain
: ……baik …………………………..
: ……jelek…………………………..
: …sedikit ada hambatan…………………………..
: ……sedikit mengalami
:…4…………………………..
: ………baik………………………..
: ………baik………………………..
: …skala 5……………………..
: ………tidak ada………………………..
: ………………………………..

IV. Pengkajian Kebutuhan Dasar

a. Kebutuhan oksigenasi
a.Batuk : Ya produktif/tidak
b. Kemampuan mengeluarkan sputum :tidak ada
c.Karakteristik sputum : jumlah :tidak ada
d. Dispnea : Ya
e.Ortopnea : Ya
f. Alat bantu pernafasan : Terpasang O2 3 liter / menit

b. Kebutuhan Aktivitas
Keterangan Sebelum sakit Setelah sakit
Kegiatan rutin Berea-beres rumah Hanya tidur
Waktu senggang nonton tidur
Kemampuan berjalan baik Kurang baik
Kemampuan merubah baik Baik
posisi saat berbaring
Kemampuan berubah Baik baik
posisi : berbaring ke duduk
Kemampuan baik baik
mempertahankan posisi
duduk
Kemampuan berubah Baik baik
 posisi : duduk ke berdiri
Kemampuan baik Kurang baik
mempertahankan posisi
berdiri
Kemampuan berjalan baik Kurang baik
Penggunaaan alat bantu Tidak tidak
dalam pergerakan
Dispnea setelah Kadang-kadang Ya
beraktivitas
Ketidaknyamanan setelah tidak Ya
beraktivitas
Pergerakan lambat tidak Ya
Lain-lain

c. Kebutuhan Kenyamanan :
a.Keluhan nyeri : Skala 5 lokasi tenggorokan
b. Pencetus nyeri : Jika beraktifitas
c.Upaya yang meringankan nyeri : Istirahat
d. Karakteristik nyeri : Menetap
e.Intensitas nyeri : …………………………….
f. Durasi nyeri : Selama beraktifitas
g. Dampak nyeri terhadap aktivitas : Terganggu
h. Lain – lain : ……………………………..

d. Kebutuhan Spiritual :
1. Kemampuanmenjalankanibadah :Sewaktu -waktu
2. Hambatan mengikuti ritual keagamaan : Tidak dipersoalkan
3. Perasaan yang dialami terkait aktivitas keagamaan : Biasa
4. Lain – lain : ……………………………….
VII Pemeriksaan penunjang
A. Laboratorium :
Studi diagnostic
 KLAFIKASI DATA

A.Data subjektif
1. Klien mengatakan sesak nafas
2. Klien mengatakan dada terasa tertekan
3. Klien mengatakan bernafas terasa berat
4. Klien mengatakan sesak napas sejak 7 hari yang lalu
5. Klien mengatakan nyeri di bagian dadanya
6. Klien mengatakan sulit untuk tidur
7. Klien mengatakan skala nyerinya 8 (berat)
8. Klien mengatakan lemas
9. Klien mengatakan tidak bias beraktifitas karna nyeri yang di rasa
10. Klien mengatakan tidak bisa beraktifitas seperti sebelumnya

B.Data objektif
1. Klien Nampak sesak nafas
2. Klien Nampak gelisah
3. Klien Nampak terpasang 02 3 liter/menit
4. Klien Nampak warna kulit puca
5. Klien Nampak meringis
6. Klien Nampak bersikap protektif (mis,waspada posisi menghindari nyeri)
7. Klien Nampak gelisa
8. Klien Nampak frekuensi nadai meningkat
9. Klien Nampak sulit tidur
10. Klien Nampak lemah
11. Klien Nampak meringis
12. Klien Nampak detak jantung tidak teratur

13. TTV: - TD: 150/110 mmhg

- P: 32 X/menit/irama tdk teratur
- N: 100 X/menit
- S: 36,60C
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS: Atelektasi paru Gangguan pertukaran
1. Klien mengatakan sesak nafas gas b.d perubahan
2. Klien mengatakan dada terasa tertekan membrane alveolus-
3. Klien mengatakan bernafas terasa berat Pertukaran O2 dan CO2 kapiler
4. Klien mengatakan sesak napas sejak 7 hari terganggu
yang lalu

DO: Hasil AGD

- Nampak klien sesak nafas abnormal,heperkapnia
- Nampak klien gelisah
- Nampak terpasang 02 3 liter/menit
- Nampak warna kulit pucat Gangguan pertukaran Gas
- TTV:
TD: 150 / 110 mmHg
P: 32 Kali / menit, Irama : Tidak teratu
N: 100 kali / menit, ireguler
S : 36,60C Iskemi jaringan akibat Nyeri akut b.d agen
penyumbatan arteri pencendera
2.
koroner fisiologis(mis,inflama
DS: Si,iskemik,neopiasma)
1. Klien mengatakan nyeri di bagian dadanya
2. Klien mengatakan sulit untuk tidur
3. Klien mengatakan skala nyerinya 8 (berat)
DO:
1 .Klien Nampak meringis
2.Klien Nampak bersikap protektif
(mis,waspada posisi menghindari nyeri)
3.Klien Nampak gelisa
4. Klien Nampak frekuensi nadai meningkat
5. Klien Nampak sulit tidur
6. TTV: - TD: 150/110 mmhg
- P: 32 X/menit/irama tdk teratur
- N: 100 X/menit
- S: 36,60C
3 DS: Aliran O2 arteri Penurunan curah
- Klien mengatakan lemas jantung b.d frekuensi
- Klien mengatakan tidak bias beraktifitas jantung
karna nyeri yang di rasa
- Klien mengatakan tidak bisa beraktifitas
seperti sebelumnya Koronaria menurun
DO:
1. Klien Nampak lemah
2. Klien Nampak meringis
3. Klien Nampak detak jantung tidak teratur
Jantung kekurangan O2

TTV: - TD: 150/110 mmhg

- P: 32 X/menit/irama tdk teratur
- N: 100 X/menit
- S: 36,60C Iskimia otot jantung

Iskimia otot jantung

Korelasi jantung
menurun

Curah jantung menurun

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolus- kapiler.

DS:
 - Klien mengatakan sesak nafas
- Klien mengatakan dada terasa tertekan
- Klien mengatakan bernafas terasa berat
- Klien mengatakan sesak napas sejak 7 hari yang lalu

DO:
- Nampak klien sesak nafas
- Nampak klien gelisah
- Nampak terpasang 02 3 liter/menit
- Nampak warna kulit pucat
- TTV: - TD: 150/110 mmhg
- P: 32 X/menit/irama tdk teratur
- N: 100 X/menit
- S: 36,6 0C

2. Nyeri akut b.d agen pencendera fisiologis(mis,inflamasi,iskemik,neopiasma)

DS:
1. Klien mengatakan nyeri di bagian dadanya
2. Klien mengatakan sulit untuk tidur
3. Klien mengatakan skala nyerinya 8 (berat)
DO:
1 .Klien Nampak meringis
2.Klien Nampak bersikap protektif (mis,waspada posisi menghindari nyeri)
3.Klien Nampak gelisa
4. Klien Nampak frekuensi nadai meningkat
5. Klien Nampak sulit tidur
6. TTV: - TD: 150/110 mmhg
- P: 32 X/menit/irama tdk teratur
- N: 100 X/menit
- S: 36,6 0C

3. Penurunan curah jantung b.d frekuensi jantung

DS:
1.Klien mengatakan lemas
2.Klien mengatakan tidak bias beraktifitas karna nyeri yang di rasa
3.Klien mengatakan tidak bisa beraktifitas seperti sebelumnya
 DO:
1.Klien Nampak lemah
2.Klien Nampak meringis
3.Klien Nampak detak jantung tidak teratur
TTV: - TD: 150/110 mmhg
- P: 32 X/menit/irama tdk teratur
- N: 100 X/menit
- S: 36,60C

INTERERVENSI KEPERAWATAN

N DATA TUJUAN Intervensi

O
1. Gangguan pertukaran gas b.d
perubahan membran
alveolus-kapiler
DS:
- Klien mengatakan sesak
nafas
- Klien mengatakan dada
terasa tertekan
- Klien mengatakan
bernafas terasa berat
- Klien mengatakan sesak
napas sejak 7 hari yang lalu
DO:
- Nampak klien sesak nafas
- Nampak klien gelisah
- Nampak terpasang 02 3
liter/menit
- Nampak warna kulit pucat
- TTV: - TD: 150/110
mmhg
- P: 32
X/menit/irama tdk
teratur
- N: 100 X/menit
- S: 36,60C
2. Nyeri akut b.d agen
pencendera
fisiologis(mis,inflama
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24 jam
maka, Pertukaran gas meningkat
dengan kriteria hasil:
1. Dispnea dari meningkat
menjadi menurun
2. Gelisah dari meningkat
menjadi menurun
3. PCO2 dari memburuk
menjadi membaik
4. PO2 dari memburuk
menjadi membaik
5. Takikardia dari memburuk
menjadi membaik
6. Warna kulit dari
memburuk menjadi
membaik
Setelah di lakukan intervensi
keperawatan selama 4 x24 jama
maka tingkat nyeri menurun
Dukungan ventilasi
1. Observasi
- Identifikasi adanya
kelelahan otot bantu napas
- Identifikasi efek
perubahan posisi terhadap
status pernapasan
- Monitor status respirasi
dan oksigenasi (mis.
Frekuensi dan kedalaman
napas, penggunaan otot
bantu napas,bunyi napas
tambahn,saturasi oksigen)
2. Terapeutik
- Pertahankan kepatenan
jalan napas
- Berikan posisi semi fowler
atau fowler
- Berikan oksigenasi sesuai
kebutuhan (mis.nasal
kanul,masker
wajah,masker rebreathing
atau non rebreating)
3. Edukasi
- Ajarkan melakukan teknik
relaksasi napas dalam
- Ajarkan mengubah posisi
secara mandiri
4. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator,jika perlu
Menejemen nyeri
Observasi:
 Si,iskemik,neopiasma)
dengan criteria hasil: - identifikasi
DS: lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas
1. Klien mengatakan - keluhan nyeri meningkat
nyeri di bagian menjadi menurun Intesitas nyeri
dadanya - meringis meningkat menjadi - identifikasi skala nyeri
2. Klien mengatakan menurun
- identifikasi respons nyeri non verbal
sulit untuk tidur - sikap protektif meningkat
3. Klien mengatakan - identifikasi faktor yang memperberat dan
menjadi menurun
skala nyerinya 8 Memperingan nyeri
- gelisa meningkat menjadi
(berat) menurun Terapeutik:
DO:
1 .Klien Nampak - kesulitan tidurn meningkat - berikan teknik nonfarmakologis untuk
menjadi menurun mengurangi rasa nyeri
meringis
2.Klien Nampak -frekuensi nadi memburuk -fasilitasi istrahat dan tidur
bersikap protektif menjadi membaik
Edukasi:
(mis,waspada posisi - pola tidur memburuk menjadi
menghindari nyeri) membaik - jelaskan penyebab,periode dan pemicu
nyeri
3.Klien Nampak gelisa
4. Klien Nampak -jelaskan strategi meredahkan nyeri
frekuensi nadai - ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
meningkat mengurangi rasa nyeri
5. Klien Nampak sulit
Kolaborasi:
tidur
6. TTV: - TD: 150/110 - pemberian analgetikk,jika perlu
mmhg
- P: 32
X/menit/irama
tdk teratur
- N: 100
X/menit
- S: 36,6 0C

3 Penurunan curah jantung b.d Setelah di lakukan intervensi Perawatan jantung

frekuensi jantung keperawatan 3x24 maka curah
Observasi:
DS: jantung meningkat dengan
- Klien mengatakan kreteria hasil: - identifikasi tanda/gejala primer
lemas penurunan curah jantung (meliputi
- kekuatan nadi perifer menurun
- Klien mengatakan dispnea,kelelahan,edema,ortopnea,paroxys
menjadi meningkat
 tidak bias beraktifitas
-lelah meningkat menjadi Mal nocturnal dyspne,peningkatan cvp)
karna nyeri yang di menurun
rasa - monitor tekanan darah (termaksud
- Klien mengatakan -edema meningkat menjadi tekanan darahortoststik,jika perlu)
menurun
tidak bisa beraktifitas - monitor saturasi oksigen
seperti sebelumnya -distensi jugularis meningkat
- monitor keluhan nyeri dada
- Klien mengatakan menjadi menurun
(mis,intensitas,lokasi,radiasi,durasi,presivi
lelah
Tasi yang mengurangi nyeri
DO:
- Klien Nampak lemah -monitor aritmia (kelainan irama dan
- Klien Nampak frekuensi)
meringis - periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
- Klien Nampak Sebelum dan sesudah aktivitas
kekuatan nadi perifer
- Klien Nampak edema Terapeutik:
- Klien Nampak - posisikan pasien semi-fowler atau fowler
disvensa jugularis dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
- berikan diet jantung yang sesuai
(mis,batasi asupan
TTV: - TD: 150/110 kafein,natrium,kolesterol dan makanan
mmhg tinggi lemak)
- P: 32 -fasilitasi pasien dan keluarga untuk modi
X/menit/irama tdk
teratur Fikasi gaya hidup sehat
- N: 100 - berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
X/menit stress,jika perlu
- S: 36,60C Edukasi:
-anjurkan beraktivitas fisiksesuai toleransi
- anjurkan beraktivitas fisik secara
bertahap
Kolaborasi:
-kolaborasi pemberian antiaritmia,jika
perlu
 SOP (STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR)
PEMBERIAN OKSIGEN
PENGERTIAN Oksigenasi Adalah alatsederhana yang dimasukkan kedalam
lubang hidung untuk memberikan  o2 dan yang
memungkinkan klien untuk bernafas melalui mulut dan hidung.

TUJUAN 1.mengatasi hipoksemia /hipoksia

2.untuk mempertahankan metabolisme
3.sebagai tindakan pengobatan

PERSIAPAN ALAT & BAHAN 1.tabung

2.humidifier
3.nasalkanule
4.flow meter
5.handscoon
 6.plester
7.gunting
8.pinset
9.kasasteril
10.bakiatautrolly yang berisi

PROSEDUR PALAKSANAAN A.     A. Tahap PraInteraksi

1. Mengecek program terapi
2. Mencuci tangan

B.     B. Tahap Orientasi

1. Memberikan salam dan menyapa nama pasien
2. Menjelaskan tujuan  dan prosedur pelaksanaan
3. Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien

B. Tahap Kerja
1. Siapkan nasal kanul 1 set tabung oksigen ( oksigen
central )
2. Hubungkan nasal kanul dengan flowmeter pada tabung
oksigen atau oksigen dinding
3. Bila hidung pasien kotor, bersihkan lubang hidung
pasien dengan cotton budd atau tissu
4. Cek fungsi flowmeter dengan memutar pengatur
konsetrasi oksigen dan mengamati adanya gelembung
udara dalam humidifier
5. Cek aliran oksigen dengan cara mengalirkan oksigen
melalui nasal kanul kepunggung tangan perawat
6. Pasang nasal kanul kelubang hidung pasien dengan
tepat
7. Tanyakan pada pasien, apakah aliran oksigennya terasa
atau tidak
8. Atur pengikat nasal kanul dengan benar, jangan terlalu
kencang dan jangan terlalu kendor
9. Pastikkan nasal kanul terpasang dengan aman Atur
aliran oksigen sesuai dengan program
10. Alat-alat dikembalikan di tempat semula
11. Perawat mencuci tangan setelah melakukan tindakan
12. Mengakhiri tindakan dengan mengucapkan salam
13. Mengakhiri tindakan dengan mengucapkan salam
D.    D. Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
 2. Berpamitan dengan klien
3. Mencuci tangan
4. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan

Analisa Keselamatan Pasien Terhadap Tindakan

Dari tindakan Terapeutik Keperawatan yaitu pemberian oksigen dalam Kepada
pasien dengan Tujuan Untuk memenuhi kebutuhan oksigen pada pasien Maka dari itu
Timbulah Analisa Keselamatan Pasien Terhadap pemberian oksigen. Sebagai Berikut :
1. Dalam sebuah intervensi keperawatan ada namanya Tindakan Terapeutik kepada
pasien sesuai indikasi Pasien tersebut, dan intervensi dibuat berdasarkan
pengkajian pasien sehingga muncul berbagai masalah keperawatan sehingga
dibuatkanlah perencanaan serta tujuan yang ingin dicapai dalam intervensi
tersebut.
2. Dari tindakan terapeutik keperawatan (pemberian oksigen) seorang perawat harus
betul-betul memperhatikan identitas pasien serta waktu dan jenis tindakan yang
akan diberikan kepada pasien dengan tepat.
3. Tindakan pemberian oksigen ini memiliki dua Hal yaitu Indikasi dan
kontraindikasi Indikasi : pasien dengan Hipoksemia: penurunan PaO2 pada darah
di bawah nilai normal. PaO2 <60 atau SaO2 <90% pada pasien yang menghirup
udara ruangan, atau dengan PaO2 dan atau SaO2 di bawah nilai yang dinginkan
pada situasi klinis spesifik,Pasien sesak napas (laju napas di atas 20 x/menit) yang
saturasi oksigennya masih normal,Pasien dengan risiko hipoksia jaringan,
misalnya pasien asidosis metabolik atau sepsis
Kontraindikasi : pemberian oksigen tidak boleh di berikan kepada pasien Fraktur
dasar tengkorak kepala, trauma maksilofasial, dan obstruksi nasal.